临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的体会.docx

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临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的体会

临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的体会

　　[摘要]目的探讨临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的效果。

方法本院于2015年9月29日收治1例疑似颅内感染患者，经临床药师参与会诊和遴选抗菌药，入院后治疗药物由头孢哌酮舒巴坦调整为替加环素。

抗感染治疗5d后，综合评估患者状况，临床药师建议停用替加环素，继续给予头孢唑肟降阶梯治疗。

结果经有效的抗菌治疗后，患者血常规、红细胞沉降率、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）炎性指标较前好转，咳嗽、咳痰等临床症状明显减轻。

结论临床药师通过参与临床药物治疗，能够全面了解药物治疗面临的问题，提出合理的用药方案，这对提高药师专业水平、促进临床用药合理安全具有重要作用。

　　[关键词]临床药师；会诊；颅内感染；药物治疗；体会

　　[中图分类号]R978.1[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）03（c）-0103-04

　　[Abstract]ObjectiveToexploretheeffectofclinicalpharmacistparticipatingintheselectionofantimicrobialagentsforconsultationinpatientswithintracranialinfection.Methods1patientwithsuspectedintracranialinfectioninSeptember29，2015wasadmittedinourhospital.Afterconsultationwiththehelpofclinicalpharmacistandselectionofantimicrobials，thetreatmentdrugwasadjustedfromcefoperazoneandsulbactamtotigecycline.Aftertreatmentfor5days，thesituationofpatientwasevaluatedcomprehensive.Theclinicalpharmacistadvisedtostopusingtigecyclineandcefazolinoximewascontinuingusedfordownstairstreatment.ResultsAftereffectiveantimicrobialtreatment，theinflammatoryindicatorslikedhemogram，bloodsedimentation，procalcitonin（PCT）andC-reactiveproteinwerebetterthanthatbeforetreatmentandtheclinicalsymptomslikedcoughandexpectorationwereobviousalleviated.ConclusionClinicalpharmacistparticipatinginclinicaldrugtreatmentcancomprehensiveunderstandtheproblemthatdrugtreatmentisfacingandgivereasonabletreatmentproject，whichhaveimportantroleinenhancingpharmacistprofessionallevel，promotingthesafetyandreasonabledruguseinclinical.

　　[Keywords]Clinicalpharmacist；Consultation；Intracranialinfection；Drugtreatment；Experience

　　颅内感染常发生在颅脑手术或脑外伤后，是中枢神经系统感染性疾病，而中枢神经系统是人体重要的生命中枢。

正常情况下，脑组织处于头皮、颅骨和脑膜的包围保护，来源于外界感染的发生率较其他组织少。

另外，血-脑脊液屏障的存在又可使脑组织免于遭受血源播散病原体的侵袭。

当外围组织或血-脑脊液屏障遭到破坏时，脑组织对细菌入侵又较其他组织易感。

颅内感染主要由细菌、病毒、真菌和寄生虫引起[1]，病程一般较长，大多起病急，病情常危重，进展迅速，多于起病后1～2d因症状明显而就诊。

有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，故导致耐药率居高不下。

脑脊液涂片染色是诊断颅内感染病原体的有效方法[2]，而脑部磁共振成像（MRI）由于具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血-脑屏障破坏、水肿范围等优点，成为脑部感染影像检查的首选。

　　1临床资料

　　患者女性，51岁，2015年9月29日以“记忆力减退20d余”为主诉入院。

患者20d前无明显诱因记忆力减退，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，前往孟州市人民医院就诊，MRI示：

右侧蝶骨嵴脑膜瘤。

患者自发病来，神志清，精神可，无发热、抽搐，睡眠、饮食、大小便均可。

查体：

体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸19/min，血压130/80mmHg。

头颅大小正常，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻腔未见异常，双侧外耳道未查及分泌物。

颈软无抵抗，胸廓正常，呼吸规整，正常呼吸音，无?

?

音。

心脏相对浊音界正常，心率80次/min，律齐，无杂音。

腹平坦，无腹肌紧张，肝脾脏未触及。

肠鸣音正常，脊柱及四肢未见异常。

四肢肌力5级，病理反射未引出。

　　入院后查体：

9月30日白细胞计数7.57×109/L，中性粒细胞82.2%，红细胞计数3.87×1012/L，血红蛋白108g/L，血小板250×109/L，淋巴细胞比例12.6%，单核细胞比例5.1%，血细胞比容33%，余指标无异常。

两肺闻及湿?

?

音、痰鸣音。

左侧肢体肌力3级，肌张力较高；右侧肢体肌力5级。

左侧病理反射阳性，腰大池引流200ml淡黄色脑脊液。

脑脊液常规结果示：

淡黄色，红细胞计数1340×106/L；脑脊液生化结果示：

蛋白偏高，糖较低；脑脊液细菌培养结果示：

鲍曼不动杆菌。

2015年11月10日胸部CT示：

脑膜瘤术后改变，与2015年10月22日CT片比较，右侧大脑半球极少量出血，脑积水为新发病变；双侧胸膜增厚，右肺下叶少许炎性病变。

入院诊断：

右侧蝶骨嵴脑膜瘤。

　　2临床治疗

　　2.1初始治疗

　　入院后给予抗感染、补血钾、改善胃肠功能、肠外营养对症支持治疗，完善血常规、尿常规、粪常规、肝功能、凝血功能、心电图及增强头颅MR检查，症状逐渐好转。

　　2.2调整治疗

　　入院后给予抗菌药物头孢哌酮舒巴坦针（海南灵康制药有限公司，生产批号150601）、左氧氟沙星氯化钠注射液（扬子江药业集团有限公司，生产批号15072551）控制颅内感染。

2015年11月9日患者两肺闻及湿?

?

音、痰鸣音，体温39.1℃；脑脊液培养提示阳性。

患者肺部感染，胸部CT示：

脑膜瘤术后改变，与2015年10年22日CT片比较，右侧大脑半球极少量出血，脑积水；双侧胸膜增厚，右肺下叶少许炎性病变。

继续原抗感染药物治疗方案不变。

2015年11月12日再次行脑脊液培养示：

鲍曼不动杆菌。

患者术后长时间处于昏睡状态，体温39.1℃，2015年11月13日血常规白细胞计数7.99×109/L，中性粒细胞比例82.9%，脑脊液总蛋白1.77g/L，葡萄糖1.2mmol/L，两肺听诊湿?

?

音；脑脊液培养提示：

鲍曼不动杆菌。

临床药师院内会诊后依据患者目前状况综合分析讨论，建议停用头孢哌酮舒巴坦，调整抗菌药物为替加环素（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20133044）控制感染，医师采纳。

　　替加环素为抑菌药，属甘氨酰环素，是米诺环素的衍生物。

其可与核糖体30S亚基结合，抑制氨基酰-tRNA分子结合到核糖体的A位点，从而阻止氨基酸残基的结合，抑制肽链的延伸。

本药对细菌具有抗菌活性，为广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及部分厌氧菌均有抗菌活性[3-4]，吸收后在体内主要分布于骨、结肠、胆囊、肺、滑膜液等组织或体液中，主要经胆汁和肾排泄，给药前应观察是否存在不溶性微粒和变色，如出现液体浑浊或颜色改变则应丢弃药液[5-6]。

本药具有抗合成代谢作用，可导致血尿素氮升高、氮质血症、酸中毒和低磷血症，用药后可出现天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，故应注意监护患者的肝功能[7-8]。

此外，本药还可出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道不良反应，如出现上述情况应立即告知医护人员，给与对症治疗。

长期应用替加环素易导致耐药菌大量繁殖，引起菌群失调和二重感染，因此应注意观察患者腹泻等菌群失调症状，若出现应及时停药，给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）等治疗。

　　11月15日患者消化功能差，给予复方阿嗪米特肠溶片（扬州一洋制药有限公司，国药准字D1509101）、马来酸曲美布丁片（开开援生制药股份有限公司，生产批号15072617）改善胃肠功能。

11月18日患者体温39.1℃，呈昏睡状态，观察血常规、红细胞沉降率、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等炎性指标较前有所好转，综合评估患者状况，临床药师建议可停用替加环素，给予头孢唑肟针（钟根堂制药株式会社，批号QE059A）3.0g静脉滴注，1次/8h，降阶梯抗感染治疗，医师采纳，同时密切观察患者的状况。

11月25日复查，白细胞计数、中性粒细胞比例、PCT、红细胞沉降率较前好转，体温36.5℃，咳嗽、咳痰症状好转，医嘱：

择日可出院。

　　2.3临床药师会诊治疗

　　经全院会诊并与主管医师及患者家属了解沟通后，临床药师认为患者感染主要考虑颅内感染，由于长期卧床，因此不能排除肺部感染的可能，需动态监测血常规、CRP、PCT、红细胞沉降率、尿常规、粪便常规等指标变化，抽取脑脊液细菌培养。

在患者发热时进行脑脊液培养+血培养，尽量多留取标本，脑脊液培养建议留取5ml，血培养留取10ml。

取培养液时应从引流管直接留取，以避免污染引流液。

患者采用头孢哌酮钠舒巴坦钠针（3.0g，1次/6h，静脉滴注）和米诺环素（100mg，1次/12h，静脉滴注）进行治疗，效果欠佳。

临床药师建议采用替加环素针治疗多耐药复杂的细菌感染。

患者于2015年11月13日采用替加环素100mg静脉滴注，1次/12h。

抗感染治疗5d后，血常规、红细胞沉降率、CRP、PCT等炎性指标均较前好转，2015年11月18日停用替加环素，给予头孢唑肟（3.0g，1次/8h，静脉滴注）降阶梯治疗。

　　3讨论

　　3.1抗菌药物的选择

　　本病例根据患者的症状、体征、实验室检查以及影像学诊断综合分析判断为颅内感染，其死亡率较高，药物治疗的困难在于大多数抗菌药物不能透过血-脑脊液屏障，因而达不到有效的药物治疗浓度。

患者入院初期选用头孢哌酮舒巴坦针和米诺环素控制感染。

头孢哌酮舒巴坦为广谱β-内酰胺酶抑制剂，广泛覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及部分厌氧菌[9-10]，吸收后能广泛分布于胆汁、胆囊、皮肤、阑尾、卵巢、子宫及其他组织及体液中，但对血-脑脊液屏障的渗透性较差。

由于患者颅内感染已出现轻度水肿，血-脑脊液屏障已被破环，因而药物可透过血-脑屏障发挥作用。

米诺环素为四环素类广谱抗菌药，对葡萄球菌属、链球菌属、肠肝菌科（大肠埃希菌、克雷伯菌属）、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等具有抗菌活性[11-12]。

其在体内吸收后在中枢神经系统可达到较高的药物治疗浓度，两药联合，具有协同作用。

2015年11月8日患者仍发热，体温39.0℃，浅昏迷状态，行脑脊液培养和血培养，提示鲍曼不动杆菌感染，全院会诊后停用头孢哌酮巴坦针和米诺环素，给予替加环素抗菌治疗。

抗感染治疗5d后，患者血常规白细胞6.27×109/L，中性粒细胞82.4%，淋巴细胞14.5%，单核细胞2.90%，较前已有明显好转，停用替加环素针，给予头孢唑肟针继续抗感染治疗。

头霉素类抗菌药物在体内吸收后广泛分布于胸腔积液、腹水、胆汁、胆囊壁、脑脊液（脑膜有炎症时）、前列腺液和骨组织中，均可达到药物治疗浓度[13]。

综上所述，患者发热主要由颅内感染引起，也不排除全身其他部位脓肿或血流性感染，明确感染原因后依据药物敏感结果合理选药才能有效控制病情。

　　3.2药师建议

　　对于颅内感染的药物治疗，正确掌握用药指征是提高治疗成功率和避免滥用药的重要措施，应根据抗感染药物的抗菌谱和细菌敏感实验选用药物，同时药物能否通过血-脑脊液屏障也是影响疗效的重要环节。

　　替加环素是首个被批准应用于临床的、静脉内给药的甘氨酰环素类抗生素。

2005年6月美国FDA批准其用于成人复杂皮肤及软组织感染和成人复杂的腹腔感染[14]。

本药在使用时需注意以下两点：

①常见的不良反应包括恶心、呕吐，通常在药物治疗1～2d内发生，因此用药后应密切观察患者的变化。

②轻中度肝、肾功能损害患者或血液透析者通常不需要调整给药剂量[15]。

另外，长期应用抗菌药物易导致耐药菌大量繁殖，引起菌群失调和二重感染，因此应注意观察患者是否出现腹泻等菌群失调症状，若出现应及时停药，给予益生菌调节肠道菌群。

　　4药师体会

　　临床药师通过会诊，充分体会到只有真正参与患者的临床药物治疗，与医师、护士较好地融合在一起，相互合作，以临床合理用药为切入点，才能更好地为患者提供专业性的服务。

临床药师参与会诊加强了与医、护、患的沟通，能够全面了解临床药物治疗面临的问题，又可了解医师对药物治疗的思路和需求。

在患者的临床药物治疗过程中，临床药师应不断充实和更新自己的业务知识，了解专业的学术新动向，建立临床思维，应用所掌握的药物适应证、药理学、药代动力学、药物不良反应为药物治疗提供合理的意见或建议，保障患者用药安全、有效、经济。

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　　（收稿日期：

2015-12-09本文编辑：

祁海文）