护理工作制度.docx

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护理工作制度

目录

第一章护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度

二、护理质量管理制度

三、护理查对制度

（一）医嘱查对制度

（二）服药、注射、处置查对制度

（三）输血查对制度

（四）手术查对制度

（五）消毒供应中心查对制度

四、分级护理制度

附：

死亡病员料理事项

五、抢救工作制度

六、护理安全管理制度

七、护理值班、交接班制度

附：

排班原则及要求

八、护理文件书写与医疗文件管理制度

九、医嘱执行制度

（一）医嘱书写要求

（二）整理医嘱

（三）执行医嘱

（四）要求

十、护理查房制度

（一）查房目的

（二）查房要求

（三）查房程序

十一、护理会诊制度

十二、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围

（二）护理病例讨论方法

（三）护理病例讨论要求

（四）护理病例讨论重点

十三、消毒灭菌制度

十四、护理不良事件报告和管理制度

（一）护理不良事件管理和报告制度

（二）护理投诉管理制度

十五、护理新业务、新技术准入制度

第二章护理日常工作管理制度

一、患者入院接待制度

（一）急诊患者

（二）平诊患者

二、患者转科交接登记制度

三、患者出院制度

（一）出院

（二）转科转院

四、患者身份识别制度

（一）门诊患者辨识

（二）住院患者辨识

（三）实施各项操作时操作者应亲自与患者或家属沟通确认

（四）完善关键流程的患者识别措施

（五）将腕带使用作为识别患者身份的重要措施

五、患者隐私保护制度

六、患者饮食管理制度

七、患者健康教育制度

（一）健康教育的形式

（二）健康教育内容

（三）健康教育贯穿患者就医全过程

八、患者外出检查制度

九、危重患者抢救制度

十、护理操作前告知制度

十一、住院患者标本采集运送制度

十二、接获“危急值”报告制度

十三、约束器具使用制度

十四、皮肤压力伤登记报告制度

十五、导管滑脱登记报告制度

十六、预防病人跌倒/坠床管理制度

十七、安全用血管理制度

（一）受血者输血前检查制度

（二）配血标本采集查对送检制度

（三）取血管理制度

（四）静脉输血管理制度

（五）输血后血袋回收管理制度

十八、给药制度

十九、病房药品管理制度

二十、病房器材及其它物品管理制度

（一）一般物品管理制度

（二）器材管理制度

（三）被服管理制度

二十一病房医嘱计算机录入管理制度

（一）系统支持

（二）用户管理

（三）医嘱处理

（四）患者信息处理与查询

二十二护理文书书写基本规范与质量监管制度

附1：

体温单

附2：

医嘱单

附3：

护理记录

附4：

病室交班报告书写要求

二十三抢救室工作制度

二十四换药室工作制度

二十五治疗室工作制度

第三章护理各部门管理工作制度

第一节部门护理工作制度

一、护理部管理制度

（一）护理部工作制度

（二）护理制度、操作常规变更批准制度

（三）护士资质管理制度

（四）护理人员继续教育制度

（五）专科护士培训制度

（六）聘用合同制护士管理制度

（七）临床教学管理制度

（八）护理进修人员管理制度

（九）护士长夜班督导工作制度

二、病区管理制度

（一）病房管理制度

附1：

病房工作人员守则

附2：

病房管理要求

附3：

患者入院须知

（二）病区早会制度

附：

病房早交班时间要求

（三）陪伴探视制度

（四）病房安全管理制度

（五）病房消毒隔离制度

三、门诊护理工作制度

（一）咨询导医分诊工作制度

（二）门诊注射室工作制度

（三）门诊输液室工作制度

（四）门诊手术室护理工作制度

（五）门诊口腔护理工作制度

（六）门诊内窥镜室护理工作制度

四、感染科护理工作制度

第二节、特殊护理单元工作制度

一、急诊科护理管理制度

（一）急诊室护理制度

（二）急诊分诊护理制度

（三）急诊观察室护理制度

（四）急诊危重患者抢救制度

二血液净化室护理管理制度

（一）工作制度

（二）消毒隔离制度

三、分娩室护理管理制度

（一）工作制度

（二）消毒隔离制度

四母婴同室护理管理制度

五、手术室工作制度

附1：

手术室查对制度

附2：

手术室消毒隔离制度

六、消毒供应中心护理管理制度

（一）工作制度

（二）消毒隔离制度

第一章护理核心制度

一护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士管理条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：

1、护士首次注册每年一次：

参加全国护士执业考试成绩合格者。

2、护士再注册每五年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士管理条例》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理组织体系，制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。

对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。

（二）有年、季、月质量分析和信息反馈，及整改措施、效果评价和持续改进方案。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（三）建立护理质量可追溯机制，每年对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进过程中。

（四）护理质量实行护理部、病区三级质量控制和管理。

1、病区护理质量控制组：

病区护士长参加并负责。

每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制，对工作薄弱环节进行重点检查，并对检查中发现的问题及时分析讨论，制定切实可行的改进措施。

检查有记录。

2、护理部护理质量控制组：

护理部主任参加并负责。

每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价，对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析，促进护理质量持续改进。

每月在护士长例会上通报检查结果，并与科室绩效挂钩。

（五）定期检查护理质量标准落实情况并有记录

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规。

对危重、大手术和疑难患者进行重点管理，专科护理到位。

3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规，实施护理操作安全、有效、记录完整规范，危重患者护理合格率≥90%。

4、护理单元备有急救车，急救器材、药品、物品齐备完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《吉林省护理文件书写规范（试行）》，实施护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（六）完善专项护理质量管理制度，包括各类导管滑脱、患者跌倒（坠床）、压疮等。

（七）重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如重症监护病房、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元。

（八）有护理环节质量管理和护理应急预案与处理程序。

（九）完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（十）进一步完善护理不良事件管理制度，包括护理意外、差错事故管理和报告制度，以及投诉管理制度等。

（十一）严格进行护理人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训和考核，人人达标，有考核记录。

（十二）定期对全院护理人员进行护理质量和护理安全教育学习。

三护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的工作态度。

查对时必须使用二种查对方法（不能仅以房号、床号作为查对依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行，对无法有效沟通的患者（如昏迷、神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为患者的识别标志，以保证患者安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

2、办公室护士和管床护士对当日医嘱进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。

整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

3、抢救患者时下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4、护士长每周总查对医嘱一次并签名。

护士长不在时需指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度

1、执行医嘱及各项处置必须严格执行“三查、十对”。

三查：

操作前查、操作中查、操作后查。

十对：

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、摆药后必须经第二人核对方可执行。

5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史。

使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

7、观察用药后反应。

因各种原因患者未能及时用药应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

（三）输血查对制度

1、根据医嘱、输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、床号、住院号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

2、采集血标本时配血单应与试管粘合后再去采血，禁止同时采集两个患者血标本。

3、取血时应与发血者共同做好“三查、八对”。

三查：

查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查对采血日期及血液有无凝血块或溶血。

八对：

姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类

及剂量。

3、输血前由两人按上述项目复查一遍，确定无误后方可进行输血并双签名。

4、输血完毕后，应及时将血袋送回输血科保留24小时。

5、医护人员将交叉配血报告单贴在病历中。

（四）手术查对制度

1、根据手术通知单、病历和患者手腕带认真核对患者，做好“十对”：

科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告。

2、认真做好八项查对：

（1）接患者时与病房护士查对。

（2）入手术室后与巡回护士查对。

（3）入手术间后与麻醉医生查对。

（4）麻醉实施前，麻醉医生与手术医生及巡回护士查对。

（5）手术开始前，手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。

（6）患者离开手术室前，手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。

（7）查对无菌包外3M指示带及包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格。

（8）查对手术器械是否齐全。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

4、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

5、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

（五）消毒供应中心查对制度

1、回收器械物品时：

查对名称、数量、器械物品完好程度、清洁处理情况。

2、清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制浓度、浸泡消毒时间、器械物品清洗是否干净。

3、包装时：

查对器械的品名、数量、质量，检查器械和包布的清洁度，各类包装规格大小符合要求。

4、灭菌前：

检查灭菌设备是否符合标准要求，灭菌物品是否规范装载。

5、灭菌中：

进行工艺检测和灭菌锅次的质控记录。

6、灭菌后：

检查试验包、化学指示卡是否达标，并记录检测结果。

7、发放各类无菌物品时：

查对名称、数量、消毒日期及有效期。

四分级护理制度

（一）新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。

一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。

新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。

其他按常规和医嘱执行。

（二）医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

1、特级护理

（1）病情依据：

a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。

b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。

c.严重外伤和大面积烧伤的患者。

d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。

e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者

（2）护理要求：

a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。

e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

g.由监护护士或特护人员专人护理。

2、一级护理

（1）病情依据：

a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

（2）护理要求：

a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

f.每三十分钟巡视一次

3、二级护理

（1）病情依据：

a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；

b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

（2）护理要求：

a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；

b.协助、督促、指导患者进行生活护理。

c.按要求做好一般护理记录单的书写。

d.每一至两小时巡视一次。

4、三级护理

（1）病情依据：

生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

（2）护理要求：

a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；

b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；

c.进行健康教育及康复指导。

3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。

附：

死亡病员料理事项

（一）经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

（二）医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

（三）需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。

如家属和单位不在，应交由护士长保存。

（四）当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。

如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。

穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

（五）整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。

如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

（六）整理病案，完成护理记录。

五抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作应选派有临床工作经验、技术水平高的医师和护士承担，由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，每日检查，班班交接。

做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专人”（专人管理）。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

（四）参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度，及时准确执行医嘱，用药处置正确无误。

（五）若遇患者发生病情变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等措施。

抢救过程中严密观察病情变化，据实及时书写护理记录单，记录内容完整、真实、准确。

对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

（六）设专人昼夜守护，严格执行交接班制度和查对制度。

在抢救患者过程中，执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，药品空安瓿待抢救结束后经二人核对无误后方可丢弃。

（七）对病情变化、抢救过程、各种用药等要准确、及时、完整记录并详细交接。

因抢救患者未能及时书写记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

（九）抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作，如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。

（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

六护理安全管理制度

（一）建立健全护理安全管理制度和重点环节的应急预案及患者的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

（二）对护理人员进行安全知识和技能的培训，采用多种形式对患者和家属实施安全知识宣教。

（三）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

（四）将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。

（五）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

（六）严格执行各项规章制度及操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故发生。

（七）严格执行药品管理规定，毒、麻、剧、限药品做到安全使用，固定基数，专人专柜加锁保管。

用后督促医师及时开具处方补齐，每班交接并登记。

（八）落实“四防”（防跌倒、防坠床、防意外、防走失）措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（九）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

（十）各种抢救器材保持清洁，性能良好；急救药品准备符合规定，用后及时补充，专人管理，每班交接有记录；无菌物品标识清楚，保存符合要求，确保在有效期内。

七护理值班、交接班制度

交接班制度是保证临床医疗、护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地执行。

病房护士实行三班或小三八轮流值班，应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。

（一）值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

（二）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。

在接班者未到岗或未与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（三）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

（四）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

（五）交班内容及要求

1、交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等。

患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

2、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：

生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

3、交、接班者共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

4、接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

附：

排班原则及要求

（一）满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。

（二）保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。

（三）公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。

（四）节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。

八护理文件书写与医疗文件管理制度

（一）护理文件严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《吉林省护理文件书写规范》等规定执行。

（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。

（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。

外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。

（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。

（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

九医嘱执行制度

（一）医嘱书写要求

1、必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。

2、顺序：

（1）专科护理常规及分级护理。

（2）重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）。

（3）特别记录（如记出入量、定时测血压等）。

（4）饮食。

（5）治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）。

（6）检查、化验等。

（二）整理医嘱

长期医嘱整理应由医师及时下达“重整医嘱”，主班护士负责核对执行，并在原长期医嘱最后一条医嘱下划一红色横线。

（三）执行医嘱

1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

2、执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱单及医嘱执行单上签全名及执行时间，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。

3、处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，并手写签名确认。

4、需要时（P.R.N）医嘱按长期医嘱处理，每执行一次应在临时医嘱单上记录一次（无临时医嘱时，应在护理记录单上记录一次）。

（四）要求

1、常规医嘱一般在上午10：

00前开出，要求层次分明，内容清楚。

2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱。

医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱）。

3、开写医嘱内容明确、完整，字迹清楚、整洁，不得随意涂改。

因患者原因未执行的临时医嘱，应在护理记录单上记录未