神经内科常用护理诊断.docx

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神经内科常用护理诊断

神经内科常用护理诊断

脑梗塞

一、躯体移动障碍与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关

护理措施：

1、床旁加床挡，防坠床

2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床

3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）

4、将常用物品放于病人易拿易取处

5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼

二、有皮肤完整性受损的危险与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关

护理措施：

1、翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位1/2小时

2、严格皮肤交接班

3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等

4、保持床单位清洁干燥

三、意识障碍与患者脑血管病变有关

护理措施：

1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床

2、观察病人意识恢复情况

3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力

4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆

4、疼痛与患者脑血管病变引起头痛有关

护理措施：

1、评估病人疼痛的部位程度

2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因

3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用

5、清理呼吸道无效与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。

护理措施：

1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰

2、根据病人情况多饮水

3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管

5、必要时给予雾化吸入和湿化给氧

6、如果病情允许，必要时进行体位引流

6、语言沟通障碍与患者脑血管病变引起患者失语有关

护理措施：

1、把信号灯放于病人手边

2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等

3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬

4、利用读唇语了解病人所需信息

5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会

7、有误吸的危险与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关

1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出

2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内

3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳

8、有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关

1、床旁加床挡，防坠床

2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床

3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）

4、将常用物品放于病人易拿易取处

9、有感染的危险与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关

护理措施：

1、严格无菌操作、更换锁穿贴膜每周三次

2、会阴冲洗每日一次，预防尿路感染

3、作好口腔护理，预防口腔感染

4、增强病人抵抗力

5、必要时遵医嘱应用抗生素

10、完全性尿失禁与患者神经功能紊乱使排尿无法预测有关

护理措施：

1、制定入厕时间表，鼓励病人定时排尿

2、考虑使用体外导尿管

3、必要时留置尿管，定时开放

4、对肛周皮肤进行预防性或治疗性护理

11、便秘与患者神经功能紊乱使骨盆基底肌肉松弛有关

护理措施：

1、提供便器和辅助器具，帮助病人入厕

2、建立排便规律，鼓励病人同一时间排便

3、若有粪块嵌顿，给予清除

4、在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激

5、若病情允许，鼓励病人进行锻炼

4、必要时应用药物

12、生活自理缺陷与患者意识障碍有关

护理措施：

1协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）

2、将常用物品放于病人易拿易取处

3、专人陪护

4、根据病情进行适当锻炼

13、睡眠形态紊乱与患者睡眠环境改变，治疗护理过多、疾病因素有关

护理措施：

1、提供利于患者睡眠的环境，光线柔和

2、尽量减少夜间治疗护理活动，以避免干扰病人睡眠

3、必要时遵医嘱应用药物

4、睡前避免喝引用刺激性饮料

14、口腔粘膜改变与患者留置胃管鼻饲饮食，唾液分泌减少，口腔卫生不良有关。

护理措施：

1、观察病人口腔粘膜无溃疡

2、做好口腔护理

3、必要时应用药物

15、焦虑与患者疾病因素、环境改变、不熟悉治疗护理措施有关

护理措施：

1、让病人认识到自己的焦虑，对病人表示理解

2、主动介绍环境，消除病人的陌生与紧张感

3、耐心解释病情、消除紧张与顾虑

4、经常巡视病房，了解病人需要

5、与病人建立良好的关系，指导病人放松技术。

16、潜在并发症:

脑疝与患者颅内压增高有关

护理措施：

1、密切观察病人病情变化，密切观察病人生命体征及瞳孔变化

2、倾听病人主诉

3、必要时遵医嘱应用脱水药

17、潜在并发症:

泌尿系感染与患者抵抗力下降、长期留置尿管有关

护理措施：

1、会阴冲洗每日一次，更换尿管每月一次

2、增强病人抵抗力

3、必要时遵医嘱应用抗炎药

19、潜在并发症:

肺部感染与患者长期卧床、机体抵抗力下降有关

护理措施：

1、协助定时翻身扣背，密切观察病人的生命体征及体温变化

2、增强病人抵抗力

3、必要时遵医嘱应抗炎药

20、知识缺乏与患者缺乏疾病及治疗护理知识有关

护理措施：

1、了解病人知识缺乏的程度，有针对性的进行指导

2、提供适合病人的学习材料，根据病人的身体和心理状态选择合适的护理计划

3、鼓励病人提出问题，耐心给予解答

4、可鼓励病人参与制定护理计划

糖尿病

一、营养失调:

低于机体需要量与缺乏饮食知识有关

护理措施：

1、评估病人对饮食营养知识的了解程度，确定宣教内容

2、根据病人病情向病人讲解每日饮食需要量及合理的膳食结构

3、帮助病人选择每日的主、副食的品种和量

4、每周称体重

5、应用胰岛素的过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖

二、个人应对能力低下与产生糖尿病的并发症有关

护理措施：

1、鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受

2、鼓励病人制定更贴合实际的目标，以免产生失望或失败感，如：

将自我注射胰岛素的目标分解为小目标等

3、指出或赞扬病人已取得的进步，并强调成功和进步同等重要

三、有感染的危险与糖尿病易合并感染有关

护理措施：

1、指导病人进行皮肤保健，避免皮肤抓伤、刺伤或其他伤害，皮肤受伤后应立即治疗，如伤口不愈合或已发生感染应立即就医

2、做好足部保健，每天检查足部，如有疼痛、颜色或温度变化疑为感染应立即就医，不可用锐器抠老茧或鸡眼，每日穿干净袜子，不宜选择过紧的袜子或长筒袜3、指导病人做好口腔牙齿保健

4、增强病人抵抗力

四、潜在并发症酮症酸中毒与胰岛素治疗中断或不当、饮食因素、应激有关

护理措施：

1、监测实验室酮症酸中毒的指标，监测并记录尿糖水平

2、评估酮症酸中毒的临床症状

3、监测并记录呼吸频率和深度厂

4、遵医嘱监测动脉血气分析值够

五、潜在并发症低血糖与患者应用胰岛素有关

护理措施：

1、严密监测病人血糖

2、根据病人血糖情况调整胰岛素用量

六、潜在并发症糖尿病足与患者糖尿兵易出现足部并发症有关

护理措施：

1、指导病人做好足部护理

2、足部出现症状及时处理

呼吸系统

一、气体交换受损与气体弥散障碍有关

护理措施:

1评估呼吸状况，注意呼吸的性质、频率、深度、呼吸是否费力等。

2密切观测动脉血气分析值及其变化

3遵医嘱给氧或应用呼吸机辅助呼吸

二、低效型呼吸形态与肺的顺应性降低有关

护理措施：

1、给与高浓度氧气吸入，密切观测动脉血气分析值及其变化

2、给病人提供有利于呼吸的体位

3、与预测病人是否需要插管及呼吸机辅助呼吸

三、清理呼吸道无效与患者呼吸道分泌物增多不能有效咳出有关

护理措施；1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰

2、根据病人情况多饮水

3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管

7、必要时给予雾化吸入和湿化给氧

8、如果病情允许，必要时进行体位引流

四、潜在并发症气压伤与患者应用呼吸机有关

护理措施；1、监测胸部x线报告，评估气压伤体征

2、预测是否需要胸部导管，必要时准备用物

循环系统

一、心输出量减少与心肌收缩力降低、心动过速或过缓有关

护理措施；1、嘱病人卧床休息、限制活动、遵医嘱限制液体入量

2、精确记录液体出入量，维持体液平衡，控制输液速度

3、遵医嘱使用利尿药物，监测水电解质平衡

4、根据病情给予适当的体位，

5、遵医嘱给病人吸氧

6、遵医嘱应用强心药、扩血管药、抗心率失常药物等

二、体液过多与病人心功能降低有关

护理措施:

1精确记录液体出入量，遵医嘱限制液体入量

2限制食物中钠盐的摄入量，给与少量多次的低盐高蛋白饮食

3协助病人每日称体重

4遵医嘱应用药物

三、潜在并发症电解质紊乱与肾灌注量减少及应用利尿药有关

护理措施:

1监测电解质变化

2必要时遵医嘱用药

四、潜在并发症心脏骤停与心肌梗塞有关

护理措施：

1、严密观察病人病情变化

2、出现心脏骤停立即给与抢救

五、潜在并发症心律失常与心肌梗塞及电解质紊乱有关

护理措施：

1、严密观察病人心电监测变化及电解质变化

2、遵医嘱应用药物

消化系统

一、体液不足与失血过多及液体入量不足有关

护理措施：

1、监测生命体征，准确记录出入量

2、遵医嘱静脉补液及补钾

二、有体液不足的危险与患者恶心呕吐有关

护理措施：

1、遵医嘱用药

2、不能经口摄食者遵医嘱静脉补液及补充电解质

3、记录出入量

三、营养失调低于机体需要量与患者腹泻恶心呕吐有关

护理措施：

1、给与高热量、高蛋白、低渣饮食，补充维生素与矿物质

2、应用药物

3、必要时给与静脉营养

其他

一、体温过高与病人感染有关

护理措施：

1、根据病人情况应用物理降温及药物降温及抗生素等

2、鼓励病人多饮水，并给与高热量高蛋白饮食

3、保持室内空气新鲜，每日通风1-2次

4、出汗后及时更换衣物，注意保暖

5、做好口腔护理

二、疼痛心前区疼痛、腹部疼痛、关节痛等与相应专科疾病有关

护理措施:

1遵医嘱应用止痛药

2、遵医嘱对症处理

三、有出血的危险与患者应用抗凝药物有关

护理措施：

1、观察病人口腔粘膜变化，有无鼻出血、黑便等

2、监测病人血凝四项变化

3、必要时应用止血药

4、监测病人生命体征变化

临床上病人往往为多系统联合疾病，临床表现多样，需根据病人实际情况制定相应护理计划。