神经内科常用护理诊断.docx

1、神经内科常用护理诊断 神经内科常用护理诊断脑梗塞一、躯体移动障碍 与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关 护理措施：1、床旁加床挡，防坠床2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、 洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼二、有皮肤完整性受损的危险 与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关 护理措施：1、 翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位 1 /2小时2、 严格皮肤交接班3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等4、保持床单位清洁干燥三、意识障碍 与患者脑血管病变有关 护理措施：1、

2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 2、观察病人意识恢复情况3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆4、疼痛 与患者脑血管病变引起头痛有关 护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用5、清理呼吸道无效 与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。 护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰2、根据病人情况多饮水3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管5、必要时给予雾化吸入和湿化给氧6、如果病情允许，必要时进行体位引流6、语言沟通

3、障碍 与患者脑血管病变引起患者失语有关 护理措施：1、把信号灯放于病人手边2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬4、利用读唇语了解病人所需信息5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会7、有误吸的危险 与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳8、有受伤的危险 与患者意识障碍、躁动有关1、床旁加床挡，防坠床2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打

4、饭、进食、 洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处9、有感染的危险 与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关护理措施：1、严格无菌操作、更换锁穿贴膜每周三次 2、会阴冲洗每日一次，预防尿路感染3、作好口腔护理，预防口腔感染4、增强病人抵抗力5、必要时遵医嘱应用抗生素10、完全性尿失禁 与患者神经功能紊乱使排尿无法预测有关护理措施：1、制定入厕时间表，鼓励病人定时排尿 2、考虑使用体外导尿管 3、必要时留置尿管，定时开放 4、对肛周皮肤进行预防性或治疗性护理11、便秘 与患者神经功能紊乱使骨盆基底肌肉松弛有关护理措施：1、提供便器和辅助器具，帮助病人入厕 2、建立排

5、便规律，鼓励病人同一时间排便 3、若有粪块嵌顿，给予清除 4、在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激5、若病情允许，鼓励病人进行锻炼4、必要时应用药物12、生活自理缺陷 与患者意识障碍有关护理措施：1协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、 洗碗、输液期间倒尿壶） 2、将常用物品放于病人易拿易取处3、专人陪护4、根据病情进行适当锻炼13、睡眠形态紊乱 与患者睡眠环境改变，治疗护理过多、疾病因素有关护理措施：1、提供利于患者睡眠的环境，光线柔和 2、尽量减少夜间治疗护理活动，以避免干扰病人睡眠 3、必要时遵医嘱应用药物 4、睡前避免喝引用刺激性饮料14、口腔粘膜改变 与患者留置胃管鼻饲饮食，

6、唾液分泌减少，口腔卫生不良有关。护理措施：1、观察病人口腔粘膜无溃疡 2、做好口腔护理 3、必要时应用药物15、焦虑 与患者疾病因素、环境改变、不熟悉治疗护理措施有关 护理措施：1、让病人认识到自己的焦虑，对病人表示理解2、主动介绍环境，消除病人的陌生与紧张感3、耐心解释病情、消除紧张与顾虑4、经常巡视病房，了解病人需要5、与病人建立良好的关系，指导病人放松技术。16、潜在并发症:脑疝 与患者颅内压增高有关 护理措施：1、密切观察病人病情变化，密切观察病人生命体征及瞳孔变化2、倾听病人主诉3、必要时遵医嘱应用脱水药17、潜在并发症:泌尿系感染 与患者抵抗力下降、长期留置尿管有关 护理措施：1、

7、会阴冲洗每日一次，更换尿管每月一次2、增强病人抵抗力3、必要时遵医嘱应用抗炎药19、潜在并发症:肺部感染 与患者长期卧床、机体抵抗力下降有关护理措施：1、协助定时翻身扣背，密切观察病人的生命体征及体温变化2、增强病人抵抗力3、必要时遵医嘱应抗炎药20、知识缺乏 与患者缺乏疾病及治疗护理知识有关护理措施：1、了解病人知识缺乏的程度，有针对性的进行指导 2、提供适合病人的学习材料，根据病人的身体和心理状态选择合适的护理计划3、鼓励病人提出问题，耐心给予解答4、可鼓励病人参与制定护理计划 糖尿病一、营养失调:低于机体需要量 与缺乏饮食知识有关 护理措施：1、评估病人对饮食营养知识的了解程度，确定宣教

8、内容2、根据病人病情向病人讲解每日饮食需要量及合理的膳食结构3、帮助病人选择每日的主、副食的品种和量4、每周称体重5、应用胰岛素的过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖二、个人应对能力低下 与产生糖尿病的并发症有关 护理措施：1、鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受2、鼓励病人制定更贴合实际的目标，以免产生失望或失败感，如：将自我注射胰岛素的目标分解为小目标等3、指出或赞扬病人已取得的进步，并强调成功和进步同等重要三、有感染的危险 与糖尿病易合并感染有关护理措施：1、指导病人进行皮肤保健，避免皮肤抓伤、刺伤或其他伤害，皮肤受伤后应立即治疗，如伤口不愈合或已发生感染应立即就医 2、做好足部保

9、健，每天检查足部，如有疼痛、颜色或温度变化疑为感染应立即就医，不可用锐器抠老茧或鸡眼，每日穿干净袜子，不宜选择过紧的袜子或长筒袜 3、指导病人做好口腔牙齿保健4、增强病人抵抗力四、潜在并发症 酮症酸中毒 与胰岛素治疗中断或不当、饮食因素、应激有关护理措施：1、监测实验室酮症酸中毒的指标，监测并记录尿糖水平 2、评估酮症酸中毒的临床症状 3、监测并记录呼吸频率和深度厂4、遵医嘱监测动脉血气分析值够五、潜在并发症 低血糖 与患者应用胰岛素有关护理措施：1、严密监测病人血糖 2、根据病人血糖情况调整胰岛素用量六、潜在并发症 糖尿病足 与患者糖尿兵易出现足部并发症有关护理措施：1、指导病人做好足部护理

10、 2、足部出现症状及时处理呼吸系统一、气体交换受损 与气体弥散障碍有关护理措施:1 评估呼吸状况，注意呼吸的性质、频率、深度、呼吸是否费力等。 2 密切观测动脉血气分析值及其变化 3遵医嘱给氧或应用呼吸机辅助呼吸二、低效型呼吸形态 与肺的顺应性降低有关护理措施：1、给与高浓度氧气吸入，密切观测动脉血气分析值及其变化 2、给病人提供有利于呼吸的体位 3、与预测病人是否需要插管及呼吸机辅助呼吸三、清理呼吸道无效 与患者呼吸道分泌物增多不能有效咳出有关 护理措施；1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰2、根据病人情况多饮水3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管7、必要时给予

11、雾化吸入和湿化给氧8、如果病情允许，必要时进行体位引流四、潜在并发症 气压伤 与患者应用呼吸机有关 护理措施；1、监测胸部x线报告，评估气压伤体征 2、预测是否需要胸部导管，必要时准备用物循环系统一、心输出量减少 与心肌收缩力降低、心动过速或过缓有关护理措施；1、嘱病人卧床休息、限制活动、遵医嘱限制液体入量 2、精确记录液体出入量，维持体液平衡，控制输液速度 3、遵医嘱使用利尿药物，监测水电解质平衡 4、根据病情给予适当的体位， 5、遵医嘱给病人吸氧 6、遵医嘱应用强心药、扩血管药、抗心率失常药物等二、体液过多 与病人心功能降低有关护理措施:1精确记录液体出入量，遵医嘱限制液体入量 2限制食物

12、中钠盐的摄入量，给与少量多次的低盐高蛋白饮食 3协助病人每日称体重 4遵医嘱应用药物三、潜在并发症 电解质紊乱 与肾灌注量减少及应用利尿药有关护理措施:1监测电解质变化2必要时遵医嘱用药四、潜在并发症 心脏骤停 与心肌梗塞有关护理措施：1、严密观察病人病情变化 2、出现心脏骤停立即给与抢救五、潜在并发症 心律失常 与心肌梗塞及电解质紊乱有关护理措施：1、严密观察病人心电监测变化及电解质变化 2、遵医嘱应用药物消化系统一、体液不足 与失血过多及液体入量不足有关护理措施：1、监测生命体征，准确记录出入量 2、遵医嘱静脉补液及补钾二、有体液不足的危险 与患者恶心呕吐有关护理措施：1、遵医嘱用药 2、

13、不能经口摄食者遵医嘱静脉补液及补充电解质 3、记录出入量三、营养失调 低于机体需要量 与患者腹泻恶心呕吐有关护理措施：1、给与高热量、高蛋白、低渣饮食，补充维生素与矿物质 2、应用药物 3、必要时给与静脉营养其他一、体温过高 与病人感染有关护理措施：1、根据病人情况应用物理降温及药物降温及抗生素等 2、鼓励病人多饮水，并给与高热量高蛋白饮食 3、保持室内空气新鲜，每日通风1-2次 4、出汗后及时更换衣物，注意保暖 5、做好口腔护理二、疼痛 心前区疼痛、腹部疼痛、关节痛等 与相应专科疾病有关护理措施:1 遵医嘱应用止痛药 2、遵医嘱对症处理三、有出血的危险 与患者应用抗凝药物有关护理措施：1、观察病人口腔粘膜变化，有无鼻出血、黑便等 2、监测病人血凝四项变化 3、必要时应用止血药 4、监测病人生命体征变化 临床上病人往往为多系统联合疾病，临床表现多样，需根据病人实际情况制定相应护理计划。