农民专业合作社登记申请书.docx
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农民专业合作社登记申请书
□基本信息
名 称
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文
号/注册号/统一
社会信用代码
住 所
省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州）
县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道）
村（路/社区） 号
生产经营地
省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州）
县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道）
村（路/社区） 号
联系电话
邮政编码
□设立
法定代表人姓名
成员出资总额（
万元）
成员总数：
（名）
其中：
农民成员 （名）所占比例 %
企业、事业单位或社会团体成员：
（名）所占比例 %
业务范围
农民专业合作社登记（备案）申请书
1
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社
会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案 □章程修正案 □修改后的章程
其他
□成员名册 □ 联络员 □财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散
□因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理
注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完毕 □未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登
记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
清算组负责人签名：
2
姓 名
固定电话
移动电话
电子邮箱
身份证件类型
身份证件号码
（身份证件复印件粘贴处）
盖章
年月日
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：
“农民专业合作社的理事长、理事
、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第
三十一条规定：
“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作
社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承
诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
3
年月日
4
项目
序号
出资成员
姓名或名称
出资方式
出资额
（元）
出资成员
签名或盖章
农民专业合作社成员出资清单
法定代表人签名：
年月日
5
项目
序号
成员姓名
或名称
证件名称及号码
住所
成员类型
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
成员总数：
（名）
其中：
农民成员：
（名）所占比例：
%
企业、事业单位或社会团体成员：
（名）所占比例：
%
农民专业合作社成员名册
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规
定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年月日
6
指定代表或委托代理人联系电话
固定电话：
移动电话：
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名：
指定代表或委托代理人的权限：
同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：
自 年 月 日至 年 月 日
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章：
年 月 日
1
姓 名
固定电话
移动电话
电子邮箱
身份证件类型
身份证件号码
（身份证件复印件粘贴处）
联络员信息
注：
联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示
系统依法向社会公示本社有关信息等。
联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业
信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
2
姓 名
固定电话
移动电话
电子邮箱
身份证件类型
身份证件号码
（身份证件复印件粘贴处）
财务负责人信息
3
4
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