农民专业合作社登记申请书.docx

1、农民专业合作社登记申请书基本信息名称备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住所省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号生产经营地省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码设立法定代表人姓名成员出资总额（万元）成员总数：（名）其中：农民成员（名）所占比例%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例%业务范围农民专业合作社登记（备案）申请书1变更变更项目原登记内容申请变更登记内容备案分支机构增设注销名称注册号/统一社会信用代

2、码登记机关登记日期章程初次备案章程修正案修改后的章程其他成员名册联络员财务负责人注销注销原因章程规定的解散事由出现成员大会决定解散因合并或分立需要解散依法被吊销营业执照或者被撤销法律、行政法规规定的其他解散情形_分支机构办理注销登记情况清算公告情况公告报纸名称公告日期清税情况已清理完毕未涉及纳税义务申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：清算组负责人签名：2姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）盖章年 月 日中华人民共和国农

3、民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：3年 月 日4项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章农民专业合作社成员出资清单法定代表人签名：年 月 日5项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型123456789101112成员总数：（名）其

4、中：农民成员：（名）所占比例：%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例：%农民专业合作社成员名册本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日6指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托代理人的权限：同意不同意修改有关表格的填写错误。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人法定代表人清算组全体成员）签名或盖章：年月日1姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）联络员信息注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。2姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）财务负责人信息34