中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识完整版.docx
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中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识完整版
2020中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识（完整版）
脓毒症是目前医学界面临的重大难题与挑战，随着现代医学的快速发展，各个领域对脓毒症的硏究探索越来越深入，尽管多年来国际上对脓毒症采用积极的"拯救"措施,但是脓毒症的发病率和病死率仍然居高不下。
根据目前国际指南对于脓毒症定义的更新，脓毒症被定义为感染引起的宿主反应失调，进而导致循坏功能障碍及器官功能损害。
感染是引发脓毒症的最初源头，而从感染发展到脓毒症是一个复杂的病理生理过程，其中包括病原体的侵入、细胞因子的释放、毛细血管渗漏、微循环功能障碍等，最终导致器官代谢紊乱和功能衰竭。
在目前国际采用的脓毒症Sepsis3.0的指南推荐中，以感染+SOFA评分n2分为脓毒症诊断标准，而应对脓毒症则更多侧重在器官功能的"拯救"治疗上。
经过近20年的努力，"拯救脓毒症运动"并未得到令人满意的效果。
急诊医学作为急重症的前沿学科，能够最早收治急性感染患者。
如果能够在感染早期从人群特点、感染病原体和部位、病情严重程度等方面来预测脓毒症发生的可能性,通过细胞因子检测及时发现炎症风暴，利用有效的临床评分系统对患者进行评估，对脓毒症高危患者采取更为积极有效的治疗手段防止和阻断感染向脓毒症发展的进程，将有可能大大降低急性感染患者的脓毒症发病率和病死率。
基于此,中国急诊医学专家提出"预防与阻断"脓毒症的概念，并在全国范围内开展了"中国预防脓毒症行动（PreventingSepsisCampaigninChina,PSCC）”,提出在"脓毒症前期"以及"围脓毒症期"开展针对性的诊断、检查和处理，实现早预防、早发现、早干预,降低脓毒症的发生率和病死率的"三早两降",为急性重症感染患者的诊治提出一个新的思路。
本共识由急诊医学领域的4个学（协）会和5个相关杂志社共同倡导、探讨、撰写，由来自急诊医学、重症医学、感染病学、药学及检验医学等专业学科的40余名专家多次讨论形成。
共识内容包括急性感染患者的确定识别、抗感染治疗、脓毒症高危患者的排查筛查、炎症风暴的发现和应对、血管内皮细胞的保护和凝血功能的调控、液体支持方案及器官功能保护策略等，不仅总结归纳了临床常用的西医诊断治疗措施，也将祖国医学在脓毒症防治中的优势融入共识，期望能为临床医生提供一个全面的诊疗参考，为降低感染患者发展为脓毒症提供可靠的诊疗依据。
［关键词］脓毒症;预防;感染;细胞因子;器官功能
脓毒症（sepsis）是感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害的症候群，是一个高病死率的临床综合征。
脓毒症不仅严重威胁人类健康，也给医疗卫生带来了巨大的经济负担。
有学者对1979
-2015年间27个发达国家的成人脓毒症发生率及病死率相关研究进行了荟萃分析，结果显示脓毒症每年的发生率为288/10万，而近10年间脓毒症每年的发生率约为437/10万，病死率约为17%;严重脓毒症每年的发生率约为270/10万，病死率约为26%。
很多脓毒症相关硏究未纳入发展中国家的相关数据，有分析显示在发展中国家和欠发达国家脓毒症发病率和病死率更高。
我国脓毒症发病率硏究绝大多数也是来自ICU住院患者。
2020年的一项针对全国44所医院ICU的研究报告显示,ICU脓毒症的发病率为20.6%。
与发病情况相似，脓毒症的病死率数据也多来自ICU患者。
上文提到的ICU多中心硏究中，脓毒症患者病死率为35.5%。
严重脓毒症病死率高达50%及以上，该硏究还发现符合Sepsis3.0和Sepsis2.0诊断标准的患者之间病死率差异无统计学意义。
在澳大利亚和新西兰，严重脓毒症的住院病死率为18.4%-35.0%;而在美国，脓毒症的病死率（由ICD-9-CM定义）从1979年的27.8%降到了2000年的17.9%。
值得注意的是，我国相关硏究中脓毒症的病死率高于发达国家。
一项基于人口的脓毒症流行病学调查发现,2015年全国有1025997例死于脓毒症，占总病死率的12.6%。
另一项对2006-2016年间的759例严重脓毒症患者单中心回顾性硏究数据显示的病死率也高达36.6%。
正确合理地应用抗菌药物是救治成功的关键一环，是降低病死率的主要因素之一，其他积极性辅助治疗，如液体复苏、免疫调理、营养支持治疗等措施也在一定程度上防止了脓毒症进一步加重，发展成严重脓毒症和脓毒性休克。
鉴于脓毒症有一定的发病率和较高的病死率，有关脓毒症的诊断和治疗自2001年以来一直是急诊医学、重症医学、感染病学，甚至外科学等领域硏究的热点话题。
脓毒症专家先后提出了脓毒症诊断的1.0、2.0和3.0版本，也先后提出了诸如"拯救脓毒症行动”、"早期目标导向〉台疗（earlygoal-directedtherapy,EGDT）\"集束化治疗"等理念和"限制性通气"、"最佳PEEP”、"保护性肺通气"等方法。
然而,20年过去了，脓毒症的发生率和病死率并未明显降低。
基于急诊医学的专业特点,2018年5月，中国急诊专家提出开展"中国预防脓毒症行动（PreventingSepsisCampaigninChina,PSCC）",主张对脓毒症要做到"早预防、早发现、早干预，降低脓毒症的发生率和病死率"的"三早两降〃方针，提出了〃脓毒症前状态"和脓毒症〃未病先防，既病防传"的防治理念。
将预防脓毒症发生和阻断脓毒症进展作为行动的关键节点，把切断感染发展成为器官功能衰竭的中间环节,做好围脓毒症期的感染控制、炎症调控、内皮细胞保护剂凝血调节作为切入点。
由于严重感染患者往往首诊于急诊科，故从急诊开始采取措施预防脓毒症的发生不仅重要，而且可行,能够实现真正有效的EGDT。
在文献检索中，我们发现,2017年1月，世界卫生组织针对脓毒症也提出了"预防、诊断和临床处理一体化干预"的理念，并在2017年5月26日WHO例行会议上，与会专家达成一致意见：
改善脓毒症的预防和治疗。
急诊脓毒症预防流程见图10
图1急诊脓毒症预防流程图
1急性感染患者的识别
感染性疾病是急诊科最常见疾病，是脓毒症发生的前提。
及时确定急性感染患者，并给予合理治疗是预防脓毒症行动的第1个环节。
由于感染性疾病表现的多样性，判断患者是否存在感染也成为急诊科医生的第一难题。
急性感染是指短时间内（<72h）病原微生物导致机体组织、器官炎性改变的疾病，引起急性感染的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等。
急性感染的临床表现包括全身表现和局部表现。
1.1根据全身表现确定感染
1.1.1体温变化
诊断感染最重要的临床依据是患者的体温变化，特别是急性发热可占感染患者表现的90%以上。
部分体弱或免疫力低下的患者可能缺少发热的表现，有些严重感染的患者出现低体温，也有些患者因在来院前服用退热药物或物理降温而造成体温正常的假象。
系统炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是脓毒症发展的重要中间环节，也曾经是诊断脓毒症的指标之一。
在SIRS的诊断标准中，首位的指标就是体温变化。
因此，任何体温升高或异常降低的患者，都应当考虑有急性感染的可能性。
1.1.2白细胞变化
PCT是一种无激素活性的糖蛋白,PCT水平与细菌感染的严重程度呈正相关。
当PCT为0.10-0.25ng/mL时，提示细菌感染的可能性不尢PCT为0.25-0.50ng/mL时，可能存在需要治疗的细菌感染，而PCT>0.5ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染。
多数专家建议将PCT为0.5ng/mL作为脓毒症的诊断界值。
PCT在感染2~4h后迅速上升,12〜48h达到峰值。
PCT的特异度高，受到国内外众多指南共识推荐。
在"2020新型冠状病毒肺炎诊疗方案”中，多数患者的PCT是正常的，这说明PCT在病毒感染中一般不升高,可以作为细菌感染的特异性标志物。
1.2.3IL-6
IL-6是由IL-1与肿瘤坏死因子-WTNF-a）诱导产生的多效细胞因子，是一种多功能糖蛋白，其由212个氨基酸组成，在炎症反应过程中起着核心调节功能，是关键的炎症反应因子递质。
IL-6的检测值在细菌感染时明显升高，且与HBP、SAA等水平呈正相关，可作为感染评估和检测的常用指标，且其浓度与患者疾病的损伤程度一致。
此外」L-6对于脓毒症及病情严重程度的判定具有重要意义，有研究结果显示脓毒症患者血清IL-6水平显著高于非脓毒症患者，脓毒性休克患者血清IL-6水平显著高于非脓毒性休克患者。
1.2.4SAA
SAA是一种敏感的急性时相反应蛋白。
当机体受到细菌、病毒等
刺激后产生一系列细胞因子，从而刺激肝脏细胞合成分泌大量的SAA进入血液，在5~6h内升高幅度达正常值的10〜1000倍。
因此,SAA可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标。
SAA水平不受性别和年龄影响，一般与CRP联合鉴别细菌和病毒感染。
当SAA和CRP同时升高，提示可能存在细菌感染；当SAA升高而CRP不升高，常提示病毒感染。
SAA半衰期约50min,当机体抗原清除后,SAA则能迅速降至正常水平，因此,SAA可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标。
1.2.5HBP
HBP是机体激活中性粒细胞嗜酸颗粒释放的一种蛋白分子。
有硏究显示，脓毒症患者HBP在IL-6水平正常或轻度升高时即明显升高，且其诊断脓毒症的准确率大于其他细胞因子，特别是在严重细菌感染的早期、快速诊断方面有重要价值。
HBP作为一种急性时相蛋白，是评估脓毒症患者疾病严重程度的有效生物标志物，在脓毒性休克患者的早期诊断和疗效监测中更为重要。
1.3根据局部症状和体征确定感染
有些患者，特别是老年患者或免疫力低下的患者，可能缺乏感染的全身性反应。
对这类患者感染部位的特征性症状和体征能够帮助我们确定或怀疑感染存在的可能性，如：
明确的咳嗽、咳脓痰提示呼吸道感染，急性意识改变或头痛提示中枢神经系统感染，尿频、尿急、尿痛及腰痛提示泌尿系统感染，腹痛、腹泻伴有脓血便提示腹腔或消化道感染等。
1.4急性感染及疑似感染的确定
依据上述硏究结果和临床经验，依如下表现可以考虑急性感染的存在：
①有急性（72h之内）发热或低体温；②白细胞总数増高或降低；③CRP、IL-6升高；④PCT、SAA及HBP升高；⑤有明确或可疑的感染部位。
确定感染：
以上①〜③项中有2项加④有明确结果，可以协助确定病原体类型，或加⑤有明确表现可以帮助确定感染部位。
疑似感染：
以上①~③项中有1项加④无确定性结果，或加⑤有可疑感染部位。
2脓毒症高危人群筛选
2.1脓毒症易感人群
越来越多的研究显示，发生脓毒症与人体特定基因有关。
近年来硏究证实，急性感染、脓毒症及脓毒性休克患者脓毒症生物标志物基因的表达存在明显差异，并提出可以将其作为筛查脓毒症的有用指标。
基因检测作为脓毒症生物标志物的敏感度和特异度均高于PCT。
这说明，脓毒症的发生与人体的体质有关，也显示，可能未来我们可以开发针对感染患者脓毒症生物标志基因的快速检测手段。
此外，年龄、基础疾病、营养不良及免疫低下等也是脓毒症发生的重要因素。
2007年的一项多中心调查结果显示，严重脓毒症发生率、住院病死率的危险因素包括恶性肿瘤等慢性合并症、年龄等。
入院急性生理与慢性健康评分（APACHEU评分）、急性呼吸脅迫综合征（ARDS），呼吸功能障碍和心血管功能障碍评分也是评估脓毒症及其病死率的重要因素。
2014年的一项多中心前瞻性观察性队列硏究结果表明APACHE口及SOFA评分、血流感染、癌症病史与病死率显著相关。
2016年的一项对脓毒症患者一年病死率的分析显示年龄、急性肾功能衰竭、合并真菌感染、阴离子间隙和肺部感染是1年病死率的预测因素。
2.2易引起脓毒症的病原类型及感染部位
对引发脓毒症的感染病原体硏究发现，各种感染性病原体在脓毒症中所占的比例不同，占最大比例的仍然是细菌，其次是病毒。
国内的流行病学研究提示半数以上的脓毒症患者为革兰氏阴性（G-）菌感染。
在Zhou等的硏究中,G-菌的感染率可达62.5%,而革兰氏阳性（G+）菌仅占14.5%，但更多的硏究认为最常引起脓毒症的致病菌为G+菌。
真菌性脓毒症的发病率在过去10年有所增加，但仍低于细菌性脓毒症。
这种差异可能源于我们尚缺乏大规模流行病学硏究,不同地区及ICU的病原学有所不同；也可能与抗菌药物使用导致病原学的种类发生变化有关。
各种病毒感染也是引起脓毒症的重要原因。
2020年流行全球的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）通过产生细胞因子以及干扰RAS系统可导致多器官功能障碍综合征（multipleorgansdisfunctionsyndrome,MODS）。
针对引起脓毒症的感染部位的硏究也是硏究的热点之一。
2007年的一项多中心硏究显示，腹部是引起脓毒症最常见的感染部位（72.3%）,其次是肺部（52.8%）。
而2014年的多中心前瞻性硏究结果显示，肺部感染是脓毒症患者最常见的原因，占所有脓毒症的50%以上，其次是腹腔感染及泌尿道感染。
一项硏究发现感染部位不明、胃肠道或肺部感染所致的脓毒症的病死率为50%〜55%,相比之下，泌尿道感染引起的脓毒症的病死率仅为30%。
另一项纳入近8000例脓毒性休克患者的回顾性多中心队列硏究也报道了相似的结果,即肠缺血所致脓毒症患者病死率（78%）最高，尿路梗阻相关的泌尿道感染所致脓毒症患者病死率（26%）最低。
综上所述，急性感染患者发生脓毒症的高危因素包括：
①高龄、营养不良；②腹腔、肺部和泌尿道感染；③恶性肿瘤、免疫抑制、呼吸功能障碍和心血管功能障碍等基础疾病等。
在急诊临床这类高危人群需要给予高度重视，通过观察临床表现，筛查生物标志物，及早进行防范。
3脓毒症的诊断与临床疑似
3.1脓毒症的诊断与SOFA评分
Sepsis3.0提出当患者达到"感染+SOFA评分分”可以诊断脓毒症。
严格的说,Sepsis3.0涵盖了脓毒症定义、脓毒症患者的临床诊断标准。
SOFA评分是通过测定主要器官功能损害程度对患者进行预后判断的评分系统，多用于ICU病房。
通常建议在入住ICU后24h计算该评分，之后每48小时再行计算，因此被称为"序贯〃器官衰竭评估。
由于需要各种检验数据以及序贯性评价，该评分对住院患者更加合适，对于急诊科早期诊断和快速诊断有一定局限性。
SOFA评分的平均值和最高值最能预测脓毒症患者的病死率，评分增加30%,则病死率至少为50%,但对预测脓毒症的发生参考意义不大oSOFA评分计算方法见表1。
表1SOEA评分计算方法
变昴
0分
1分
2分
3分
4分
呼吸系统
Pa（）2/Fi（）：
/mmHg
勿00
<400
<300
<200
<100
『II液系统
）
^150
<150
<100
<50
<20
肝脏
胆红（mg-dL4
<1.2
1.2〜1.9
2.0〜3.4
3.5-1.!
）
^5.0
屮枢神经系统
Glasgow评分
13
13〜14
10-12
6〜9
<6
肌tff（mg•dL:
1
<1.2
1.2〜1.9
2.0-3.4
3.5-4.9
>5.0
尿»il/（inL•d）
>500
<500
<201）
平均动脉丿「mmHg
>70
<70
—
—
—
多巴腋•kg•min
—
—
>5
>15
多巴
任何剂虽
W朋索'［烬•kg•minJ
—
—
—
CO.1
>0.1
liE肾上腺索/Lfig•kg•min一
—
—
—
>0.1
3.2急诊疑似脓毒症
依据脓毒症3.0诊断标准，器官功能损伤成为必然指标。
但在急诊科就诊的感染患者出现器官功能损害之前，可能表现为有效循环血容量不足、严重炎症反应等，专家组认为可以定义为"脓毒症前期”或"疑似脓毒症"。
确定这个时期对PSCC更为重要。
急诊科医生通常依据临床资料做出经验性诊断，并依据病情评分将可能发展为脓毒症的患者进行排查。
3.2.1快速序贯器官衰竭评分
快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）是脓毒症3.0推荐的用于可疑脓毒症筛查的工具（表2）。
分析显示,qSOFA评分越高，死亡风险越高,但预测效度在各队列之间差异有统计学意义。
在一个入选879例疑似感染患者的硏究中,qSOFA对院内病死率的预测效度与完整SOFA
评分相似：
在评分＜2分，病死率为3%;评分＞2分，病死率分别为
24%和18%。
表2快速序贯器官衰竭评分
表现
评分
1
0
意识形态改变
是
否
收缩压C100mmHg
是
否
呼吸频率孑22次/min
是
否
但也有硏究对qSOFA的敏感度与特异度存在质疑。
2018年一篇纳入38项硏究的meta分析显示，与SIRS标准相比,qSOFA预测脓毒症病率敏感度更低（88%vs.61%）,但特异度更高26%vs.72%）。
与非ICU患者相比,qSOFA对ICU患者的敏感度更高（51%vs.87%）,特异度更低（80%vs.33%）o但相比之下，关于急诊科患者的其他回顾性硏究指出qSOFA评分的价值有限；其中一项硏究报道称,qSOFA识别脓毒症的能力不如SIRS,并且另一项报告称qSOFA预测28d死亡的诊断价值低。
3.2.2NEWS评分
有研究报道，改良早期预警评分（modifiedearlywarningscore,MEWS）、国家早期预警评分（nationalearlywarningscorezNEWS）和SIRS评分等早期识别评分系统在预测非ICU患者的死亡和ICU转入方面优于qSOFA。
在急诊临床工作中，反映病情变化最敏感的指标不是呼吸、意识改变及血压变化，而是心率（脉搏）的变化。
由英国专家提出的EWS、MEWS和英国NEWS（表3）,是急诊医学领域公认的且更为实用的快速评价和病情严重程度分级的工具。
其评价指标在医院急诊科都可以得到，而且加入了吸氧措施的修正，对病情的判断将更加准确，特别是心功改变的患者。
因此，NEWS比qSOFA更能全面地评估患者的危重情况。
在梁镰静等的硏究中，明确了MEWS在急诊患者病情判断中的优势。
表3英国、EWS
评分
3
2
1
0
1
2
3
呼吸频率/（次•□!
『）
<8
—
97
）2-20
—
2卜21
典5
SP0/%
<91
92〜93
94〜95
296
—
—
—
吸软
—
是
—
否
—
—
—
心率「（次•min"1）
£40
—
41〜50
51-90
91〜110
111〜130
上131
收缩压/mmHg
C90
91〜100
101〜110
11H219
—
—
2220
体温代
<35
—
35.1-36.0
36.1-38.0
38.1-39.0
>39.1
—
意识
—
—
—
神志清楚
V
P
U
注:
Y・对声音有反应;P・对疼痛有反应;U・无反应。
3.2.3急诊疑似脓毒症诊断标准
患者的临床表现：
①感染或疑似感染患者；②qSOFA>2;③SOFA=1;④NEWS评分4~6分。
急诊脓毒症临床疑似诊断标准：
①项加②~④项中任意一项。
4脓毒症的预防与阻断
4.1及时确定高危人群
所谓高危人群即脓毒症易感人群，包括特定基因人群，脓毒症高发生率的感染部位、病原体感染的人群。
对老年、营养不良、有基础病或免疫低下的患者，应当尽快确定其感染部位及可能病原体;对严重肺部感染、腹腔感染及泌尿系统感染的患者，应当及时进行细胞因子的筛查。
任何感染患者都应当及时进行疑似脓毒症评估，对SOFA"
分、qSOFAn2分，或NEWS评分为4~6分的患者应当进行重点
关注，采取脓毒症阻断措施，并建议每2小时进行重复评分。
4.2感染控制
4.2.1病原微生物检测
引起急性感染的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等，但导致脓毒症的病原体主要为细菌、病毒和真菌。
尽快确定病原体，并采取针对性抗微生物治疗是治疗感染性疾病的重点。
传统的微生物培养存在耗时长、覆盖面窄的缺陷，急性感染更需要病原学的快速检测体系。
针对常见的细菌、病毒等病原学，目前已有的快速检测方法包括：
肺炎链球菌尿抗原检测、军团菌尿抗原检测、GXpert艰难梭菌检测以及Filmarray/罗氏Cobas/luminex等推出的多重病原检测平台等细菌检测方法；真菌荧光染色、六胺银染色耶氏肺抱子菌检测等真菌检测方法，新型隐球菌抗原检测、G试验、GM试验、霉IgG、IgE等真菌检测方法;抗原和核酸检测，各种病毒的Realtime-PCR检测等病毒检测方法等。
目前，二代测序技术不断成熟并用于临床，可覆盖上千种病原体，最大限度地避免了漏检,已成为病原学诊断的有力手段。
4.2.2抗感染治疗
虽然病毒、细菌、真菌等都有引起脓毒症的可能性，但在临床上依然以细菌和病毒引起的脓毒症为多。
病毒感染目前尚缺乏特效治疗,通常采用免疫调节或中药制剂控制感染。
在细菌感染中，感染控制不仅仅是预防脓毒症的重要措施，也是防止感染直接造成死亡的重要措施。
抗生素的选择以覆盖可疑病原体以及在可能感染部位浓度较高的抗生素为宜。
同时，需要考虑患者的年龄、免疫状态、过敏反应等特殊情况。
在急诊科抗感染治疗中，我们既要考虑覆盖病原体，控制感染,又要考虑避免抗生素滥用造成耐药菌的增加。
快速病原体检测以及基于感染部位和高发致病菌的经验性思维将是我们选择抗生素的重要依据。
《热病-桑福德抗微生物治疗指南2018》对临床抗感染治疗给出了建议。
此外，抗感染治疗要及时，严重感染在诊断1h内开始抗感染治疗，轻症感染在诊断后4h内使用抗生素，并且建议在使用抗生素前采集病原学标本。
常用的感染及抗生素选择见表4。
未4兌见感喫的抗生索选择小
感染
拟选抗生索
注盘弔顶
社IX获得性肺炎◎
无合并症戒MRSA阳绿股单血苗越柴域险：
间莫内林戒多曲H索右合并疽4呼脱咗诺剧类（左氣氛忖杲、莫两抄熄、富来沙星）住院患咅冷内備胺类奇孫索•'克拉帶索或呼吸塔谣制类）
瑚晞狗类抗生索18岁以卜禁用
胆宾炎或染
片述方案J杲牯西林他哩巴坦或歆末西林舒巴职•如仇•悄危暇•逸抒亚胺培南戍羌刃焙南
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注射用三代头抱菌當+叩硝腔或氯曲肃+1卩硝哇
对J•严改病例.抗生索仅足IU!
管充分引淹的补充
畀肠迫感处
阿令我索10Wmgpo1射或500mgpcqt2hX3d
注您监测肝斤功能。
烈据半地流行稿学刑整抗生欢
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