大肠癌的中医诊疗现状.docx

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大肠癌的中医诊疗现状

大肠癌的中医诊疗现状

【关键词】大肠癌；中医药疗法；综述

大肠癌是临床常见的消化道肿瘤之一,其发病率与病死率呈逐年上升趋势,其中发达国家的发病率高于发展中国家。

中医古典医籍中无“大肠癌”的确切称谓,但相关论述散在于多种病证范畴内。

依据大肠癌的症状、体征等临床表现,属“肠风”、“脏毒”、“便血”、“肠澼”、“肠积”、“锁肛痔”、“积聚”、“下痢”等病证范畴[1]。

　　1病因病机

　　古代医家认为,大肠癌病因主要有饮食因素、起居不节、感受外邪、先天因素、情志因素等方面,现代医家参合前人认识和临床经验,发展了大肠癌的病因病机理论,主要包括气滞、血瘀、热毒、湿聚、正虚等5个方面。

湿热、火毒、瘀滞属病之标,脾虚、肾亏等正气不足乃病之根本,二者互为因果,由虚而致积,因积而益虚,逐渐形成恶性循环。

　　1.1病因

　　1.1.1正气虚弱

　　古代医家认为,先天不足,脏腑亏虚,是大肠癌发生的根本原因。

《灵枢·百病始生》云：

“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。

是故虚邪之中人也,留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留着于脉,稽留而不去,息而成积。

”

　　1.1.2饮食失调

　　常见于饮食不节或不洁、恣食生冷、饮食过饱、肥甘厚味等,多种原因伤及脾胃,脾胃运化失司,日久痰湿内生,毒邪蕴结,大肠络脉受阻,结而成积。

　　1.1.3感受外邪

　　外邪也是导致大肠癌的重要原因之一。

如

《素问·风论》曰：

“久风入中,则为肠风飧泄。

”认为感受风邪是肠风的主要致病原因。

　　1.1.4起居不节

　　如《灵枢·百病始生》曰：

“起居不节,用力过度,则脉络伤……阴络伤则血内溢,血内溢则后血。

肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散而积成矣。

”

　　1.1.5情志因素

　　忧思抑郁等是导致大肠癌类疾病的重要原因。

如张子和《儒门事亲》曰：

“积之始成也,或因暴怒喜悲思恐之气。

”说明七情不适,人体气血郁滞不通,可导致积聚的发生和发展。

　　1.2病机

　　1.2.1内虚学说

　　郁氏等[1-2]认为,由于素体不足或后天失养或长期患慢性肠道疾病,久治不愈,脾胃损伤,运化失司,正气虚弱,火毒、湿邪、瘀血、气滞等邪气相互交结,留而不化,日久成为肠癌。

此为大肠癌病因病机的根本。

　　1.2.2热毒学说

　　郁氏[1]认为,患者经常暴饮暴食,醇酒厚味,或误食不洁之品,损伤脾胃,运化失司,湿热内生。

热毒蕴结于脏腑,火热注于肛门,浸润流注肠道,毒结日久不化,逐渐蕴结成肿块。

　　1.2.3湿聚学说

　　孙氏[3]认为,大肠癌的发病是饮食不节,醉饮无时,恣食肥腻,或久坐湿地,或寒温失节,湿邪侵入,或情志失调,脾胃不和,湿邪留滞肠道,湿毒凝聚,反复发作,形成肿瘤。

强调本病以正虚为本,湿热蕴毒为标。

　　1.2.4气滞血瘀学说

　　气为血之帅,血随气行,气滞则血瘀。

因此,由于寒热温凉失调,情志抑郁,以及痰饮、湿浊、瘀血、宿食等,均可影响气的正常运行,引起气滞,日久不解,气滞血瘀,长期蕴结不散,蓄结日久,聚结成肿块。

　　多数医家认为,上述病因病机在临床上常是几种因素相互交叉出现,互为因果,相互联系。

刘氏[2]认为,湿邪蕴结体内,日久郁而化热,湿热下注,浸淫肠道,导致气血运行不畅,气滞、血瘀、湿热凝结而成肿瘤。

根本病机是机体阴阳失调,脾虚、肾亏、正气不足为本,湿热、火毒、瘀滞为标。

二者互为因果,由虚而致积,因积而益虚,久则积渐大而体更虚。

　　2辨证分型

现代医家根据大肠癌的病理机制和临床表现,并结合自己的临床经验,对大肠癌进行了尝试性的辨证分型。

郁氏[1]集多年临床经验将大肠癌辨证分为：

①脾虚湿热型,治宜健脾理气、清热利湿；②湿热瘀毒型,治宜清热解毒、理气化滞、祛瘀攻积；③脾肾寒湿型,治宜温肾健脾、祛寒胜湿。

孙氏[3]将大肠癌分为湿热蕴毒、脾虚湿热、脾肾双亏、肝肾阴虚、气血双亏5型,分别用白头翁汤合槐花地榆汤加减、参苓白术散加味、四君子汤合四神丸加减、知柏地黄丸加味、八珍汤或十全大补汤加减,效果明显。

大肠癌科研协作会议（杭州·1992年）根据大肠癌的临床表现,综合各医家的经验,分为湿热内蕴、瘀毒结阻、脾肾阳虚、气血两虚、肝肾阴虚5种类型。

刘氏等[2]回顾分析了1994－2004年间国内医学期刊公开发表的中医药或中西医结合治疗大肠癌的临床研究文献,其中有37篇文献纳入辨证研究,根据报道的文献数量和病例数量,证型以脾虚证最多见,其余包括肾虚证、气血两虚证、湿证、瘀毒证。

由此看来,大肠癌患者与脾虚关系尤为密切,并与肾虚及湿、瘀、毒等有关。

　　虽然各医家学术观点不尽相同,但基本的治疗原则是扶正和祛邪。

临床上要明辨虚实,实者以湿以热为主,虚者要分清气血阴阳,并采取相应的原则和方药治疗。

临床用药以健脾益气、清热解毒、活血化瘀、益肾、和胃、祛湿等最常用。

　　3治疗

　　手术仍是目前治愈大肠癌的主要手段。

由于中药辨证组方、验方或中成药很少具有明确的细胞毒作用,故单纯应用中药治疗而获得肿瘤明显缩小的报道并不多见,故采用中药治疗的早期患者大多仍采用了根治性的手术治疗。

临床有应用中药治疗后患者临床症状减轻、肿瘤发展得到控制、免疫功能得到提高、生存质量得到改善的大量报道。

　　3.1单纯中药治疗

　　上海瑞金医院中医科应用康塞迪胶囊（含人参、黄芪、斑蝥等成分）治疗30例大肠癌患者1个月,可减轻患者的症状和体征,总有效率83.3%；提高患者生存质量,治疗前后比较,差异有统计学意义（P<0.01）；改善T淋巴细胞亚群,对患者肝、肾功能无明显的影响[4]。

吴氏等[5]对20例中晚期大肠癌患者进行口服肠复康胶囊治疗,经30d治疗后,完全缓解0例,部分缓解9例,无变化7例,恶化4例；中医基本症状消失2例,显效9例,有效5例,无效4例。

显示该药可以有效改善患者临床症状、提高生存质量。

　　另外,有研究人员用中药与化疗进行随机对照比较,在生活质量方面取得了较好的结果。

熊氏等[6]治疗大肠癌患者120例,其中治疗组60例以肠复康胶囊治疗,对照组60例采用5-FU/CF方案化疗,结果治疗组与对照组疗效没有显著差异,治疗组证候总积分低于对照组,生存质量评分高于对照组。

黄氏等[7]以天马注射液治疗晚期大肠癌患者37例,与FMC化疗组30例对照观察。

结果表明,天马注射液的客观疗效和FMC化疗相近,且无化疗的不良反应,并能改善患者的全身状况。

潘氏等[8]对治疗组用复方苦参注射液加黄芪注射液,对照组正规化疗2个疗程,大肠癌给予CF（5-Fu＋CF）方案,2组患者都同时配合中药的辨证施治治疗。

结果2组有效率、总好转率,经统计学处理差异无统计学意义,说明复方苦参加黄芪注射液的治疗与常规化疗疗效相近。

尤氏等[9]观察了中药扶正和胃合剂治疗晚期大肠癌的疗效,其将48例患者分为扶正和胃组、扶正和胃合剂联合化疗组、对照组（用鸦胆子乳注射液治疗）。

结果发现,扶正和胃合剂可以显著地提高患者的生活质量,延长生存时间,提高生存率。

　　就笔者目前收集到的资料分析,有关单纯中药治疗对患者远期生存的报道较少,这可能与前面提到的全程中药治疗的病例临床少见,无法做出客观评价有关。

　　3.2中西医结合治疗

　　采取辨病与辨证相结合的原则,根据不同的病理类型、不同的西医治疗背景、不同的临床表现,予以不同的治疗。

　　3.2.1手术与中药相结合

　　手术治疗或多或少会出现耗气伤血的现象。

中药可促进患者术后恢复,减少感染机会,并为手术创造更好的条件。

高氏等[10]通过对53例大肠癌术后治疗的观察总结认为,术后早期,当以理气通腑为先,旨在恢复脾胃的升降功能；术后中期,脏腑虚损,当以扶正为主；手术后期,脾胃功能逐渐恢复,当扶正攻邪兼顾,以巩固疗效。

楚氏[11]报道,在大肠癌围手术期应用中药,在术前改善手术条件、术后改善腹胀、预防肺内感染方面均取得了明显的临床效果。

　　3.2.2放疗与中药相结合

　　中医认为,放疗射线灼热,易耗气伤阴,故直肠癌放疗后,患者不但出现口渴欲饮、低热盗汗、疲倦乏力等气津两伤之象,而且常出现大便次数增多,甚至便血等症状。

此时,中药的运用可有效减轻此类不良反应的发生率。

如朱氏[12]运用自拟方防治直肠癌放疗引起的放射性膀胱炎64例,放疗前服用该方,结果放射性膀胱炎发生率12.5%、2周内治愈率87.5%,而对照组发生率为28.3%、2周内治愈率33.3%,2组差异有统计学意义。

　　3.2.3化疗与中药相结合

　　全身化疗在现代医学治疗大肠癌,特别是晚期或术后复发转移的患者占有重要地位。

大多数研究表明,中药配合化疗可以起到减毒增效的作用。

大肠癌患者化疗后往往出现脾气虚弱的现象,使用以健脾为主的中药可以较好地提高患者对化疗的耐受能力、减轻化疗的不良反应、改善患者的生活质量[13-15]。

杨氏等[16]发现,中药能提高Ⅲ期大肠癌术后患者对化疗的耐受能力和化疗间歇期的生活质量。

毛氏等[17]认为,术后患者“邪去正衰”,在化疗的同时应用扶正固本、健脾益气方药能减轻肠癌术后化疗不良反应,发现治疗组生活质量明显好于对照组（P<0.01）,治疗组的骨髓抑制、肝功能损害及胃肠道反应均少于对照组。

刘氏等[18]采用随机对照研究方法,将64例患者分为治疗组（健脾活血中药加化疗43例）、对照组（单纯化疗21例）。

3个月后,治疗组和对照组的肿瘤缓解率分别为39.5%和33.3%；中医脾虚证候疗效控显率治疗组（72.1%）与对照组（19.0%）比较,差异有统计学意义（P<0.0l）；治疗组的不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。

贾氏等[19]采用前瞻、随机的研究方法,证实中西医结合方法治疗大肠癌在改善患者生活质量和减轻化疗不良反应方面明显优于单用西医治疗方法。

　　肿瘤患者,尤其是晚期肿瘤患者普遍呈现气虚血瘀证,主要表现在血液高凝状态、免疫功能低下等方面。

益气活血中药与化疗结合治疗中晚期大肠癌,能够增强化疗的近期疗效,减少部分不良反应,有效改善患者气虚血瘀的中医证候,提高生活质量,改善患者免疫状态,延长生存时间,即起到减毒增效作用[20-21]。

邹氏等[22]发现,固本抗癌汤联合化疗治疗晚期大肠癌有缓解症状、减轻不良反应、提高患者生活质量的作用。

许氏等[23]发现,肠胃清对晚期胃肠癌化疗有增效作用,其机制可能与逆转肿瘤耐药有关。

　　4存在的问题及展望

　　中药抗肿瘤是具有中医特色的肿瘤治疗方式,已引起越来越多研究者的重视,中药及中西医结合在大肠癌的治疗中已显示了独特的优势。

但就目前来看,研究领域也存在一些问题。

①目前手术切除以及术后的放化疗仍是大肠癌治疗的主要手段,故研究方向主要集中在配合西医治疗方面,以中药配合放化疗来减轻其不良反应为主,较少从抗复发转移等角度进行研究。

②单纯中医药为主治疗的研究较少,根据中医理论制成的中药复方者少,不利于体现中医的辨证施治原则。

③辨证与辨病相结合是中西医结合治疗大肠癌的主要原则,但证型研究的规范性不强,临床上缺乏统一的规范,也很少进行科学系统的多中心、大规模的回顾性研究。

④中西医结合治疗大肠癌的研究缺少前瞻性的对照设计,研究结果缺乏说服力。

⑤评价疗效的概念不明确。

现有的临床研究大多采用实体瘤的疗效标准,虽与国际接轨,但忽视了中药的疗效特色；也有部分研究选用自己拟定的疗效标准,使其可信度和可推广性又受到限制。

　　笔者认为,大规模、多中心的回顾性分析中西医结合治疗大肠癌,旨在对大肠癌病因病机、证候分型、治则治法及处方用药等进行更深层次的认识和总结,尽量形成一系列大肠癌的诊治规范。

在规范化、个体化、多学科的治疗下,相信大肠癌的治愈率以及患者的生存率将会大幅度提高。

加大研究样本,加强多学科、多中心的协作研究,对中医治癌的疗效在扩大观察病例的基础上进行验证确认；并深入探索中药抗肿瘤作用机制,寻找和筛选更为有效的中药和制剂。

通过合理的观察数据,来证明中药的优势和客观作用。