PDCA之麻醉单书写合格.docx
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PDCA之麻醉单书写合格
吉安市第一人民医院
麻醉记录单书写合格率PDCA记录表
2017年度科室：
麻醉科
参与者
科室质量与安全管理小组
方法
运用PDCA质量管理工具展开调查与改进
整改项目名称
提高择麻醉记录单书写合格率
个案整改分析
√多案例系统分析
问题描述：
麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年3月份麻醉科手术室共117例，而麻醉单书写合格105份，合格率为率为90%，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率100%的要求差距较大。
“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
原因分析：
1.麻醉记录单少数存在缺项；
2.少数麻醉记录单字迹不够工整；
3.用药、输液使用名称不规范；
4.监测数值、时间数值不够精确；
5.科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；
计划（Plan）
一、目标：
麻醉记录单书写合格率100%。
二、计划内容：
1.加强麻醉医师对麻醉记录单书写的规范的学习，强化其责任心；
2.规范麻醉记录单书写格式；
3.统一麻醉记录单书写相关内容；
4.制定合理章程。
三、计划实施时间：
2017-4-1至2016-10-31
实施（Do）
1.科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施；
2.科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；
3.科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。
4.在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；
5.明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间；
6.明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）；
7.科室坚持在交接班时，反应本班麻醉记录单书写合格情况，严格签名，科领导定期检查。
检查（Check）
1.通过对麻醉记录单书写相关制度学习加强麻醉医师的责任心。
2.科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。
3.随即抽麻醉记录单查看内容及效果。
处理（Act）
一、标准化：
统一学习麻醉记录单书写规范（有附件）。
二、持续监控：
再持续进行数据收集，提高效率，减少“书写不规范麻醉记录单”的发生。
三、持续改进建议：
进一步细化麻醉记录单书写内容，完善麻醉记录单书写。
整改后持续追踪监控数据
月份
3
4
5
6
7
8
9
10
麻醉记录单书写合格率%
90
92
95
96
98
99
100
100
一、“麻醉记录单书写合格率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图
图1：
根本原因分析
二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。
表1：
计划表
“提高麻醉科麻醉记录单书写率”的任务执行甘特图
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
开会探讨
自查
实施执行
督促检查
分析
三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析。
2017年3-10月份术前麻醉访视率比较分析
2017年3月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管（职能）部门检查、反馈及持续改进
（2017年4月）
检查日期
2017年4月3日
主要检查内容
麻醉相关医疗文件书写
医疗质量存在问题
（1）麻醉记录单少数存在缺项；
（2）用药、输液使用名称不规范；
（3）监测数值、时间数值不够精确；
改进措施
（1）科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施。
（2）科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；
（3）科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。
成效评价分析
经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量一定的提高
主管（职能）部门
医务科
年月日
2017年4月份麻醉记录单书写合格率比较分析
2017年5月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管（职能）部门检查、反馈及持续改进
（2017年6月）
检查日期
2017年6月1日
主要检查内容
麻醉相关医疗文件书写
医疗质量存在问题
（1）少数麻醉记录单字迹不够工整；
（2）输液类别与具体时间标识不清；
（3）麻醉结束时间需要规范。
改进措施
（1）在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；
（2）明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间；
（3）明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）.
成效评价分析
（1）科室病历质量提高，不规范方面得到改善；
（2）科室已明确麻醉相关文书书写规范，明确主麻醉医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。
医疗文书质量明显提高。
主管（职能）部门
医务科
年月日
2017年6月份麻醉记录单书写合格率比较分析
2017年7月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管（职能）部门检查、反馈及持续改进
（2017年8月）
检查日期
2017年8月1日
主要检查内容
麻醉相关医疗文件书写
医疗质量存在问题
科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；
改进措施
（1）在全科宣讲病程记录应该全面、细致填写，麻醉前小结详细书写，麻醉后记录应详细记录对患者的醉处理过程，对输血、术后镇痛等内容均应有详细记录；
（2）科室交接班时，汇报昨日麻醉单书写情况.科领导定期检查。
成效评价分析
（1）各医师能够认真填写记录单，病历质量得到新的提高；
（2）记录单上的输液名称填写规范，能以箭头方式标明输液起始时间；
（3）麻醉结束时间的记录真实合理。
（4）麻醉单及相关记录真实、真确、完整、符合规范、合格率100%。
主管（职能）部门
医务科
年月日
2017年8月份麻醉记录单书写合格率比较分析
2017年9月份麻醉记录单书写合格率比较分析
2017年10月份麻醉记录单书写合格率比较分析
总结
经过整改，麻醉记录单的书写越来越规范，合格率也不断提高，基本符合二甲医院对此的要求，当然科室仍然需要把整改措施细化，落实到位，力争保持麻醉记录单合格率100%，达到A级标准。
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