医保惠民手册.docx
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医保惠民手册
医保惠民手册
河池市医疗保障局汇编
第一篇建档立卡贫困人口医保扶持政策
一、“198”医疗保障政策··················1
二、差异化医疗保障政策·················1
三、医疗保障报销倾斜政策···············2
四、29种门诊特殊慢性病················3
五、“一站式”结算······················3
六、县域内先诊疗后付费·················4
七、大病集中救治·······················5
八、慢性病家庭医生签约服务管理·········5
九、贫困人口门诊特殊慢性病医保报销待遇享受····································6
十、村卫生室医保报销结算···············7
十一、实施“光明扶贫工程”···············7
第二篇城乡居民基本医疗保险
一、参保缴费·························8
二、城乡居民基本医疗保险待遇···········9
三、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病
（2019版）···························12
四、城乡居民大病保险··················15
第三篇城镇职工基本医疗保险
一、参保缴费··························19
二、城镇职工基本医疗保险待遇··········21
三、城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病（2019版）····························23
四、城镇职工医疗双保险················29
第四篇异地就医
一、申请条件························31
二、办理流程························31
三、政策待遇························32
第五篇打击欺诈骗保行为
一、欺诈骗保行为的界定···············34
二、欺诈骗保行为的处罚措施··········36
第一篇建档立卡贫困人口医保扶持政策
一、“198”医疗保障政策
建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险，对未脱贫、2年继续扶持期内建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保个人缴费部分的财政补助比例提高到100%，住院医疗合规费用实际报销比例达到90%，门诊特殊慢性病符合规定的门诊医疗费用实际报销比例达到80%。
（按桂政办发〔2018〕133号文件精神，“合规”指符合兜底保障规定的医疗费用；不符合规定的内容具体包括：
不属于基本医保、医疗救助政策保障范围的医疗行为；不服从分级诊疗管理；达到出院标准不愿出院；到非基本医保定点医疗机构就诊；超出正常诊疗需求的药品和医疗项目；非贫困患者冒名就诊；法律、法规和政策规定的其他不适用于健康扶贫兜底保障的情形）。
二、差异化医疗保障政策
差异化参保补助政策：
对不在两年继续扶持期内脱贫户参加城乡居民基本医保个人缴费部分的财政补助比例为60%，2014、2015年退出户参加城乡居民基本医保个人缴费部分的财政补助比例为30%。
差异化兜底保障政策：
2014、2015年退出户和不在两年继续扶持期内脱贫户享受基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助倾斜政策，可不再享受财政补助兜底保障。
三、医疗保障报销倾斜政策
实行住院报销倾斜。
参加城乡居民基本医保的建档立卡贫困人口在统筹区域内定点医疗机构住院的，取消住院基金起付标准，报销比例提高5%；大病保险起付线降低50%，报销比例提高10%；使用原国家卫生计生委颁布的国家基本药物目录内药品，按照我区现行甲类药品报销比例给予支付。
建档立卡贫困户在统筹区域外住院治疗的，住院医疗费用报销比例较同等情况下非建档立卡贫困人口参保人员提高5%。
执行门诊特殊慢性病报销倾斜。
建档立卡贫困人口治疗全区统一确定的29种门诊特殊慢性病的，取消起付线，报销比例在现有政策规定提高报销比例的基础上再提高5%，累计提高10%。
四、29种门诊特殊慢性病
根据《广西城乡居民医疗保险暂行办法》，29种门诊特殊慢性病：
冠心病、高血压病（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗。
五、“一站式”结算
依托医疗保障信息系统，实现符合条件的建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院医疗费用和29种门诊特殊慢性病治疗费用、基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、兜底保障等“一站式”直接结算，建档立卡贫困人口出院时只需要交纳其个人自付费用（符合医疗兜底保障规定的住院医疗费用10%、符合基本医保慢病规定的门诊医疗费用20%），其他费用由各部门按规定在“一站式”信息系统内结算。
实行在参保地凭票据结算。
对符合健康扶贫兜底保障规定的贫困患者，在县域外就医发生的住院和门诊特殊慢性病门诊医疗费用，在参保地医保经办机构按照“一站式”直接结算要求办理结算。
六、县域内先诊疗后付费
建档立卡贫困人口（含2014、2015年退出户和不在2年继续扶持期内脱贫户、未脱贫户、2年继续扶持期内脱贫户）在县域内定点医疗机构住院时，持扶贫手册（或扶贫部门有关证明）、社会保障卡、有效身份证件等办理入院手续，并与医疗机构签订先诊疗后付费协议，无需缴纳住院押金，直接住院治疗，出院时只需结算自付费用。
对确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的建档立卡贫困人口可与医疗机构签订先诊疗后付费延期（分期）还款协议，办理出院手续。
对无故未按协议还款的，医疗机构向卫生健康委、医疗保障等部门报告，相关部门暂停其有关健康扶贫倾斜政策待遇，但对于还款确有困难的，可通过相关保障政策渠道申请解决。
七、大病集中救治
对患有儿童白血病、儿童先天性心脏病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、白内障、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染等25种大病病种的建档立卡贫困人口进行集中救治。
救治医院要做到台账一人一册。
八、慢性病家庭医生签约服务管理
将2014-2015年的建档立卡贫困人口退出户纳入家庭医生签约服务管理范畴，实现建档立卡贫困人口家庭医生签约服务应签尽签。
对建档立卡贫困人口中65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇，以及高血压、2型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍患者等重点人群，必须严格按照国家要求做好随访或健康管理服务；对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口，每年安排1次随访；对患有其他慢性病的贫困人口，由各地根据当地服务能力实际提供相应的随访和健康管理服务。
九、贫困人口门诊特殊慢性病医保报销待遇享受
对建档立卡贫困人员患有《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定的29种疾病，由二级（县级）及以上定点医疗机构按专科组织2名主治及以上职称的医师，按医学诊疗规范和诊断标准进行认定，并将认定的信息录入医疗保险信息系统，患者即可享受相应的医疗保障待遇。
定点医疗机构按月将认定名单报送当地医疗保险经办机构备案。
十、村卫生室医保报销结算
各县（区）要为村卫生室配备必要设备和网络等，对具备网络、计算机硬件条件的村卫生室，要及时组织安装医疗保险信息系统，实现在村卫生室医疗费用的直接结算。
对不具备网络、计算机硬件条件的村卫生室，门诊就医结算采取先记账后结算的方式进行，村医只收取个人应付部分费用，其余费用由村卫生室按规定与乡镇卫生院结算。
十一、实施“光明扶贫工程”
与中国扶贫志愿服务促进会签订协议的定点医疗机构，对核实核准的建档立卡贫困人口白内障患者进行免费救治。
经医疗保障政策报销后，按不高于1500元/眼，由定点医疗机构向中国扶贫志愿服务促进会申请补助。
第二篇城乡居民基本医疗保险
一、参保缴费
1.参保对象。
城乡居民按户籍所在统筹地区参加城乡居民基本医疗保险。
在校学生的，以学校为单位统一组织参保。
流动就业人员的城乡居民、进城落户农民，应当按照桂人社发〔2010〕116号、人社部发〔2015〕80号和人社厅发〔2016〕94号有关规定办理基本医疗保障关系转移接续，在就业地办理参加基本医疗保险登记。
城乡居民基本医疗保险以每一个自然年度参保。
2.缴费基数及比例。
城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。
建档立卡贫困人口（未脱贫贫困人口，两年继续扶持期脱贫人口）的基本医保个人缴费部分的财政补助比例从60%提高到100%；建档立卡贫困人口100%参加当年基本医疗保障（含未脱贫贫困人口，两年继续扶持期脱贫人口，2014、2015、2016年退出户）。
办理参保缴费简要流程图
参加城乡居民基本医疗保险：
参保登记表原件1份，居民户口簿复印件1份（验原件），居民身份证（或社保卡、电子社保卡），验原件；特殊参保对象另附材料。
县级医保经办机构
乡镇、村（社区）医保经办机构
二、城乡居民基本医疗保险待遇
1.普通门诊待遇。
参保居民普通门诊待遇实行限额支付，每人每年200元。
在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，乡镇（社区）级单次（或每日）门诊费用不高于60元、村级单次门诊费用不高于30元的，在一级定点医疗机构、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。
2.住院医疗待遇。
在河池统筹区内定点医疗机构住院或已按规定办理异地备案异地住院的参保居民，住院医疗费用在起付标准（参保年度内，参保人员因病在三、二、一级定点医院第一次住院，起付标准分别为600元、300元、100元；第二次及以上住院的，每次起付标准分别为300元、200元、100元）以上，最高支付限额（上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍，如2019年度基金最高支付限额为18.30万元），按照以下报销比例以予报销：
人员类别
自治区三级医院
三级医院
二级医院
一级及以下医院
参保人员
55％
60％
75％
90％
建档立卡贫困人员
60％
65％
80％
95％
参保居民住院医疗费用超出最高支付限额的部分，统筹基金不予支付。
三、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病（2019版）1.城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病种类及报销限额表
序号
疾病名称
每人每年（元）
序号
疾病名称
每人每年（元）
1
冠心病
2000
16
再生障碍性贫血
12500
2
高血压病（高危组）
2000
17
肾病综合征
3500
3
糖尿病
2000
18
癫痫
3500
4
甲亢
2000
19
脑瘫
4000
5
慢性肝炎治疗巩固期
2000
20
重症肌无力
3500
6
慢性阻塞性肺疾病
2000
21
风湿性心脏病
2500
7
银屑病
2000
22
肺心病
2500
8
严重精神障碍
3500
23
强直性脊柱炎
2000
9
类风湿性关节炎
2500
24
甲状腺功能减退症
2000
10
脑血管疾病后遗症期
2500
25
慢性肾功能不全/肾透析
10000/
60000
11
系统性红斑狼疮
2500
26
重型和中间型地中海贫血
30000
12
帕金森氏综合征
2500
27
血友病
30000
13
慢性充血性心衰
2500
28
各种恶性肿瘤
30000
14
肝硬化
2500
29
器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗
60000
15
结核病活动期
2500
参保人员申请资格：
在二级及以上定点医疗机构医保办（科）填写《河池市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗申报审批表》（申报病种数量不限）并提交相关的病种鉴定材料。
2.门诊特殊慢性病待遇资格申请和报销流程图
定点医疗机构：
组织专家对申请材料进行评审，将评审通过的治疗申报审批表集中报送。
医保经办机构：
通知通过病种认定的参保人员持一张相片到社保局办理《门诊特殊慢性病专用病历》。
同时办理门诊慢性病医疗服务定点，一年一定，中途不予变更。
如因系统原因导致未能即时结算并经当地医保经办机构确认后，参保人方可自费结算后将相关材料（发票、用药清单等）拿回所属医保经办机构手工报销。
符合条件参保人员就诊费用超过起付线，申请报销（流程参见）：
门诊特殊慢性病起付标准为20元/人·月，多个病种的起付线不累加，仍为20元/人·月。
持本人社会保障卡、《门诊特殊慢性卡》，在所备案的定点医疗机构就医购药即时结算。
即时结算
不能即时结算
医院级别
自治区三级
市三级医疗机构
二级医疗机构
一级及以下医疗机构
报销比例
50%
55%
70%
85%
3.门诊特殊慢性病治疗及用药规定
门诊特殊慢性治疗及用药必须符合《广西门诊特殊慢性病用药范围》和《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》。
超出支付范围、治疗并发症和辅助检查的医疗费由个人支付。
4.门诊特殊慢性病使用乙、丙类医药项目规定
门诊特殊慢性病患者使用《广西门诊特殊慢性病用药范围》和《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按上述比例进行医保报销。
5.门诊特殊慢性病与城乡居民大病保险待遇报销
门诊特殊慢性病可以同时享受城乡居民大病保险待遇，当住院及慢性病门诊费用经过基本医疗保险报销后应由个人自付的累计超过6000元以上后，门诊特殊慢性病个人自付部分大病保险给予50-80%的二次报销。
农村贫困人口大病保险起付线为3000元、报销比例在同档次基础上提高10个百分点。
四、城乡居民大病保险
1.保障对象。
已参加河池市城乡居民医保，并缴纳了当年保费的城乡居民（含在校学生及按政策规定执行的新生儿）。
2.保障范围。
城乡居民因住院和门诊大病发生的医疗费用，经城镇居民基本医疗保险补偿后，其年内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线的部分，按《河池市城乡居民大病保险报销比例》规定计算大病保险补偿，最高补偿金额无上限。
个人负担的合规医疗费用，是指城乡居民因住院和门诊大病发生的医疗费用，扣除基本医保补偿金额和大病保险不予支付项目费用后的金额。
大病保险不予支付项目按照广西壮族自治区出台的规定执行。
3.支付标准及起付线
（1）支付标准起付线：
6000元（不纳入报销范围）。
大病保险起付线为年度免赔额，不包括基本医保起付标准以下个人自负部分。
（2）河池市城乡居民报销比例：
起付线（6000元）以上
赔付比例
0-2万元（含2万元）
55％
2-4万元（含4万元）
65％
4-6万元（含6万元）
75％
6万元以上（不含6万元）
85％
3.建档立卡贫困人员报销比例：
起付线（3000元）以上
赔付比例
0-2万元（含2万元）
65％
2-4万元（含4万元）
75％
4-6万元（含6万元）
85％
6万元以上（不含6万元）
95％
4.转外就医的报销原则
参保的城乡居民需转外治疗的，按转外就医管理办法经批准并办理转院手续后享受待遇。
其中：
转统筹区内治疗的，按上述比例执行；转统筹区外自治区内治疗的，超出大病保险起付线部分合规医疗费用报销比例在上表规定的基础上，各分段报销比例均降低5%（不含0-2万元报销段）；转自治区外治疗的，超出大病保险起付线部分合规医疗费用报销比例一律为50%。
不按规定办理转院手续但已实际发生转外治疗的，经医疗保险经办机构补办审批手续后，超出大病保险起付线部分合规医疗费用报销比例一律为40%。
参保居民办理大病保险报销流程图
参保居民
实现即时结算的定点医疗机构
符合报销条件，出院时在结算窗口直接结算
未能实现即时结算的定点医疗机构
符合报销条件，先行在医院或所在医保经办机构办理基本医保报销
符合报销条件，到人保财险公司业务受理点办理报销大病保险，需要材料：
1.参保人的参（合）保证明，参（合）保人的有效身份证原件及复印件（或户口本）；非就医患者本人办理时，需提供代理人有效身份证原件及复印件（或户口本），并提供就医患者出具的授权委托书；2.城乡居民基本医疗保险结算凭证、参保人的疾病证诊断明、出院小结（出院记录）、住院发票、住院费用清单（提供原件）；3.参保人的银行账户信息，银行卡或存折复印件；4.领款人非参保人本人的，需提供关系证明或参保人的授权书以及领款人的身份证明；5.就医患者属转外就医的，需提供转外就医审批文件。
第三篇城镇职工基本医疗保险
一、参保缴费
1.参保对象。
全市行政管辖区范围内的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、中区直单位、个体工商户以及各类企业（国有企业、股份制企业、集体企业、外资企业、私营企业）等所有用人单位（以下简称用人单位）及其各类人员都应按属地管理的原则参加城镇职工基本医疗保险。
已参加基本养老保险的无雇工个体工商户和灵活就业人员（含自谋职业者，下同）可依照参加城镇职工基本医疗保险。
2.缴费基数及比例。
一是确定基数。
以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60％至300％作为缴费基数。
灵活就业人员参保以不低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％为缴费基数。
无法确定缴费基数的参保人员，统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。
二是缴费比例。
参保单位按照本单位缴费基数的6％缴纳城镇职工基本医疗保险，在职职工按照本人缴费基数的2％缴纳城镇职工基本医疗保险费。
灵活就业人员选择参加统帐结合医疗保险的，按缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。
凡参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及职工必须同时参加大病医疗统筹。
大病医疗统筹费由用人单位和职工个人共同缴纳。
以灵活就业人员形式参保的由个人全额缴纳。
办理参保缴费简要流程图
参保人员
以单位参加职工基本医疗保险：
社会保险登记表原件2份，统一社会信用代码证复印件1份，事业单位批准文件复印件1份。
已参加基本养老保险的无雇工个体工商户和灵活就业人员参加职工基本医疗保险：
递交参保缴费申请。
医保经办机构
二、城镇职工基本医疗保险待遇
1.普通门诊待遇。
普通门诊不包括门诊特殊慢性病，参保人在定点医疗机构产生的普通门诊费用，可使用社会保障卡进行个人账户支付。
2.住院医疗待遇。
在河池统筹区内定点医疗机构住院或已按规定办理异地备案异地住院的参保职工，住院医疗费用在起付标准（一个医疗保险年度内住院医疗费用起付标准首次住院为500元，第二次及以上的每次为250元）以上，最高支付限额（我市城镇在岗职工年平均工资6倍）以内，按照以下统筹基金支付比例标准报销：
人员类别
三级医院
二级医院
一级及以下医院
在职人员
82％
85％
87％
退休人员
86％
88％
91％
大病统筹待遇。
大病统筹年度累计最高支付限额为我市城镇在岗职工年平均工资的4倍。
在符合基本医疗保险支付范围内，大病统筹基金支付比例和个人自付比例与城镇职工基本医疗保险一致。
参保职工住院医疗费用超出最高支付限额的部分，统筹基金不予支付。
三、城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病
（2019版）
1.城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病种类及报销限额表
序号
疾病名称
报销限额（元）
序号
疾病名称
报销限额（元）
1
高血压病（高危组）
4000
15
帕金森氏综合征
5000
2
糖尿病
4000
16
银屑病
5500
3
甲亢
4000
17
严重精神障碍
5500
4
慢性阻塞性肺疾病
4000
18
系统性红斑狼疮
5500
5
慢性充血性心衰
4000
19
结核病活动期
5500
6
肾病综合征
4000
20
慢性肝炎治疗巩固期
5500
7
癫痫
4000
21
冠心病（冠心病支架植入术后）
5500（10000）
8
重症肌无力
4000
22
肝硬化
8500
9
风湿性心脏病
4000
23
再生障碍性贫血
30000
10
肺心病
4000
24
重型和中间型地中海贫血
30000
11
强直性脊柱炎
4000
25
血友病
30000
12
甲状腺功能减退症
4000
26
各种恶性肿瘤
30000
13
类风湿性关节炎
4000
27
慢性肾功能不全/肾透析
与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额
14
脑血管疾病后遗症期
5000
28
器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗
与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额
2.门诊特殊慢性病报销范围
各门诊慢性病病种均有对应的治疗目录清单，在目录清单内的项目方可纳入门诊特殊慢性病报销范围。
除肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排斥治疗及恶性肿瘤可报销部分检验、治疗项目及耗材外，其他病种均仅报销相应的药品费用，诸如诊查费、化验费、耗材费等费用均不在门诊特殊慢性病报销范围。
另外，中草药使用排除法，凡不在不予支付目录内的中草药均可纳入报销范围。
门诊特殊慢性病待遇资格申请和报销流程图
参保人员申请资格：
提供具有二级以上定点医疗机构审核意见的《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》、疾病证明书、相关检查报告单和近期个人有意义的病史资料等相关材料，报所属医保经办机构。
医保经办机构审核：
受理并认定资格，自认定符合之日起享受待遇；未认定，不能享受待遇。
符合条件参保人员就诊要求：
实行就医定点备案管理制，备案就医的定点医疗机构一年一定，合并有严重精神障碍患者需要增加专科定点医疗机构就诊的，需向所属医疗保险经办机构备案；需变更备案定点医疗机构的，需到所属医疗保险经办机构办理变更登记手续。
未备案产生费用不予报销。
符合条件参保人员就诊费用超过起付线，申请报销：
门诊特殊慢性病起付标准为100元/人·月，多个病种的起付线不累加，仍为100元/人·月。
即时结算
不能即时结算
如因系统原因导致未能即时结算的，经当地医保经办机构确认，参保人可自费结算后持相关材料（发票、用药清单等）到所属医保经办机构手工报销。
持本人社会保障卡、医保审核盖章后审批表（其中在市外定点就医的须持盖章后的《门诊特殊慢性病治疗卡》），在所备案的定点医疗机构就医购药即时结算。
报销成功：
符合门诊特殊慢性病用药范围的相关费用，基本医疗保险报销比例分别为在职人员80%、退休人员85%。
3.门诊特殊慢性病年审
门诊特殊慢性病诊治实行待遇资格年审制，原则上由参保人（或代办人）每三年提交定点医疗机构审核的《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》到所属经办机构核验，核验期限为备案到期前三个月内，逾期不核验的，取消门诊特殊慢性病待遇资格。
4.社会保障卡个人账户余额使用
个人账户内有余额的，在结算门诊慢性病时（包括即时结算和手工结算）将会先行使用个人账户余额支付。
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