特种设备安装改造维修许可申请书.docx
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特种设备安装改造维修许可申请书
TSZS004－2003
特种设备安装改造维修
许可申请书
编号：
SY
申请单位：
延安顺亿电梯设备工程有限公司
设备种类：
电梯
施工类别：
安装、维修
申请日期：
2009年9月
申请类别：
初审
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
延安顺亿电梯设备工程有限公司
所在国
中国
所在省（市、区）
陕西省
所在市（地）
延安市
所在区（县）
区
单位地址
陕西省延安市东关正街轻化市场院内
组织机构代码
79793316
法定代表人
张海云
邮政编码
电话
传真
电子邮箱
互联网网址
经济类型
有限责任
所属行业
批准成立机关
营业执照登记机构
延安市工商行政管理局
营业执照注册号
612600100009175
成立日期
2007.3.12
开始工作日期
固定资产（万元）
注册资金（万元）
1500
管理者代表
管理者代表职位
质量保证负责人
总人数
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
电话
电子邮箱
传真
TSZS004-2003
申请许可类别
类别
（类型）
级别
品种
（型式）
参数
（型号）
代表设备
（限制范围、典型设备）
原有
许可
新申请
许可
备注
乘客电梯
B
乘客电梯
B
自动扶梯
B
自动扶梯
B
自动人行道
B
自动人行道
B
载货电梯
B
载货电梯
B
B
立体停车场
B
杂物电梯
B
杂物电梯
申请人声明与签署
TSZS004－2003
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。
在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人：
职务：
日期：
单位主管部门意见
无主管部门
主管部门负责人：
单位（公章）日期：
受理机关意见
负责人：
日期：
（专用章）
受理编号：
近几年施工数量
年份
设备类别（类型）
级别
数量合计（台、公里）
产值（万元）
数量（合计）
TSZS004-2003
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程
项目
竣工
日期
级别
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量
（台）
使用单位
监检单位
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程
项目
竣工
日期
级别
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量
（台）
使用单位
监检单位
近几年施工典型压力管道情况
工程
项目
竣工日期
类别
级别
参数
直径
（mm）
主要
材质
数量
（公里）
使用单位
监检单位
压力
温度
介质
TSZS004-2003
TSZS004-2003
申请单位资源
占地面积（m2）
160m2
厂房面积（m2）
曝光室面积（m2）
设计人员数
4
安装改造维修作业人员数
30
检查人员数
3
无损检测人员数
焊接人员数
2
电气工程师人员数
2
机械工程师人员数
2
其他专业人员数量
年产值（万元）
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
营业部
8
工程部
25
维保部
9
办公室
4
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
总经理
副总经理
工程部经理
改造项目经理
维保部经理
办公室主任
专业技术人员
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修、机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
项目经理、电梯安装维修安全管理
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
TSZS004-2003
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
TSZS004-2003
电气维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气安装
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气安装
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气维修、机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
机械安装维修
电梯安装、维修
电梯作业人员
电气安装
电梯安装、维修
电梯作业人员
电梯安装、维修
电梯作业人员
电梯安装、维修
电梯作业人员
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
电梯安装、维修
电梯作业人员
电梯安装、维修
电梯作业人员
电梯安装、维修
电梯作业人员
TSZS004-2003
主要生产设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
电焊机
16KW
1台
2
电焊机
13KW
1台
3
电焊机
12KW
1台
4
电焊机
8KW
1台
5
切割机
Φ300
3台
6
手拉葫芦
10T
2台
7
手拉葫芦
8T
2台
8
手拉葫芦
5T
1台
9
手拉葫芦
2T
1台
10
冲击钻
Z38E
4台
11
冲击钻
1KW,0.8KW
8台
12
电钻
Z10,Φ6,Φ8
3把
13
磨光机
1台
14
角磨机
0.35KW
2台
15
砂轮机
2把
16
氧气焊机
1套
17
液压车
2T
1辆
18
配电箱
100A,5HZ
5个
19
千斤顶
5T
1个
20
千斤顶
3T
1个
21
电缆
12米
22
创刀
1把
23
钢锯弓
4把
24
手榔头
10把
25
活扳手
10把
26
钢锯
8把
27
锉刀
15把
28
套桶扳手
5套
29
呆扳手
5套
TSZS004-2003
主要检验与试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备能力
仪器设备数
1
万用表
UT50
6块
2
电流表
500兆安
3块
3
钳型电流表
UT-201
3块
4
刀口尺
500m/m
2把
5
钢卷尺
5m,3m
（5m）14把（3m）2把
6
刀口尺
300m/m
1把
7
钢板尺
300m/m
8把
8
水平尺
2把
9
水平尺
1000m/m
2把
10
直尺
150m/m
10把
11
直尺
300m/m
6把
12
塞尺
0.02-1m/m
2把
13
线坠
5m
4个
14
游标卡尺
1500 mm
4把
15
游标卡尺
300mm
2把
16
深度游标卡尺
200mm
2把
17
百分表及表座
0-10mm
2块
18
千分尺
175-200mm
2把
19
管型测力计
LTI-20
5只
20
温度计
TM-P02C
1只
21
声级计
CENTER32P
1只
22
接地测试仪
2C2PB-2
1台
23
光电转速表
DT-223413
2块
24
塞尺
0.02-1.00mm
3把
25
手提行灯
5把
26
电烙铁
5把
TSZS004-2003
TSZS004-2003
主要检验与试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备能力
仪器设备数
1
兆欧表
2C25-3
2块
2
水平尺
300mm
2把
3
水平尺
500mm
2把
4
电梯校道尺
2把
5
编程器
4把
6
安全带
6把
7
对讲机
3把
TSZS004-2003
自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
分支施工单位情况
单位名称
负责人
单位地址
法人性质
分包、外协情况
类型
分包、外协项目
分包、外协单位名称
组织机构代码
申请单位质量保证负责人：
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
企业简介
6页
2
企业法人营业执照
1页
3
组织机构代码
1页
4
税务登记证
2页
5
法人身份证
1页
6
主要技术人员、学历证及职称证
页
7
主要作业人员身份证及操作证
页
8
9
备注
升级会员 