妇产科主要手术.docx
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妇产科主要手术
第二十四章妇产科主要手术
会阴切开缝合术
【适应证】1.初产妇臀位。
2.初产妇产钳或胎头吸引术。
3.第二产程过长者由于会阴坚
韧,继发子宫收缩乏力等。
4.根据产妇情况需要缩短第二产程者。
【注意事项】1.局部浸润及阴部神经阻滞。
2.切开会阴:
在阵缩开始时,左手中、食指伸入阴道内,撑起左(右)侧阴道壁,用会阴
切开剪,自会阴后联合中线左(右)侧45胺较蚣艨嵋酢;嵋醺叨扰蚵∈庇Σ捎_60啊_0_
角。
3.缝合:
分娩结
束,胎盘娩出后,按层次缝合。
缝合结
束必须检查有无纱布遗留阴道内,
肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。
(吴若松)
胎头吸引术
【适应证】1.缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫;
2.第二产程延长;
3.疤痕子宫。
【禁忌
证】
1.面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用;
2.宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用;
3.胎膜未破禁用。
【手术步骤】1.体位:
膀胱截石位,导尿排空膀胱;
2.作阴道检查:
再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张;胎头双顶径是否已达坐骨棘水平以下,胎膜已破否;
3.会阴切开:
会阴过紧者、应做会阴切开术;
4.放置吸引器:
将吸引器开口端外侧涂以滑润油,以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右手持吸引器开口端先经阴道后壁送入,使其后缘抵达胎儿顶骨后部,按序
放置好吸引器后,再次
检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接,有无阴道壁或宫颈夹于其中,如有则应推开;
5.抽吸负压达200毫米汞柱;
6.牵吸引器:
如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下,使胎头俯屈。
当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引,使胎头仰伸娩出;
7.胎头娩出时注意保护会阴。
【注意事项】
1.吸引器安置正确。
抽吸达所需负压后宜稍等待,以便形成产瘤后再牵引;
2.牵引时如有漏气或脱落,应查明原因,如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产术。
一般不宜超过两次;
3.牵引时间不宜过长,以免影响胎儿,一般以20分钟内结
束分娩为宜;
4.术后应检查产道,如有损伤,应立即缝合。
胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理;
5.行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行
。
(周霞平)
产钳术
【适应证】
1.宫缩乏力,第二产程延长。
2.产妇患有某些疾病,如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等,在第二产程不宜过度用力者。
3.胎儿窘迫。
【禁忌
证】
1.头位:
只用于顶先露,不适用额位、高直位等异常头位;
2.无明显头盆不称。
胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者;
3.宫口开全;
4.胎膜已破;
5.胎儿存活;【手术步骤】低位产钳手术步骤:
1.取膀胱截石位,外阴常规消毒导空膀胱。
2.作阴道检查:
了解上述具备条件是否存在,明确胎方位,查清耳廓朝向。
3.麻醉:
切开会阴后再作一次阴道检查,摸清胎儿耳廓。
4.放置左叶产钳。
5.放置右叶产钳。
6.扣锁产钳,检查钳叶位置,无误后再牵拉。
当双顶径娩出时先放右叶产钳;随后滑出左
叶。
待胎儿胎盘娩出后,仔细检查宫颈、阴道有无裂伤,然后缝合会阴。
(黄荷花)
剖宫产术
【适应证】1.骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻;
2.头盆不称或相对头盆不称试产失败;
3.宫缩乏力经积极处理无效;
4.胎盘早剥或前置胎盘出血多时;
5.胎儿宫内窘迫,短时间
内阴道不能分娩者;
6.重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时;
7.剖宫产史,尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕;
8.高龄初产妇,估计阴道分娩困难;
9.胎儿珍贵,有难产史又无胎儿存活;
10.脐带脱垂胎心好;
11.妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达36周后可考虑剖宫产;妊娠合并心脏病有心衰史;
12.生殖道瘘管,子宫脱垂修补术后,外阴部癌肿。
【禁忌
证】
1.胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者;
2.未经处理的心力衰竭、酸中毒。
【术前准备】1.按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型;
2.向家属交待术中术后可能出现的问题并签字;
3.术前4小时禁食水、询问麻醉药过敏史;
4.助产士做好接新生儿物品准备;必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿;【手术步骤及注意事项】1.麻醉后术前听胎心,常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数;
2.麻醉后产妇右臀垫高15氨苊庋鑫晕坏脱棺酆险鳎_
3.常规切开腹壁,有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口,选择切口原则上以充分暴露
子宫下段及利娩出胎儿为准;
4.检查子宫位置,如有扭转应校正,以防损伤子宫血管;
5.推离膀胱,暴露子宫下段,于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长10~12cm,轻轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。
6.切开子宫。
子宫切口可选横或纵,特殊情况选应急切口,扩大切口可弧形撕开或以剪刀剪开、注意勿伤及子宫血管;
7.娩出胎儿,先吸羊水检查胎先露胎方位高低,决定以手还是须用产钳助娩,如为臀位可做臀牵引娩出,娩出胎儿应沉着,动作轻而稳,避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口,胎儿娩出后应用宫缩剂,缩宫素10u,麦角新碱0.4mg;
8.处理胎儿,清理呼吸道,断脐;
9.娩出胎盘清理子宫腔,必须检查,胎盘是否完整;10.缝合子宫切口,以0号或I号肠线分两层缝合,注意避开子宫内膜,缝线不宜过松、过紧、过密;
11.缝合腹壁切口,关腹前常规检查子宫及双附件有无异常,常规清点器械纱布;
12.术后留置尿管,常规补液,抗生素预防感染,鼓励早期活动,早开奶。
(赫婴)
经腹全子宫切除
【适应证】1.子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者,或虽小于3个月妊娠子宫大小,但伴有多量子宫出血,
药物治疗无效者,或肌瘤生
长迅速,怀疑恶变者。
2.子宫颈鳞状上皮非典型增生中椫囟龋_
3.严重功能失调性子宫出血,经药物治疗无效,严重影响身体健康者。
【术前准备】1.术前1日剃出阴毛,腹部汗毛;
2.术前1日下午及晚上分别予肥皂水灌肠1次;
3.术前晚予镇静剂及口服鲁米那0.09g,使病人有充足的睡眠。
于午夜起禁食禁水;
4.术前1天行
阴道冲洗,术前阴道冲洗后以1%龙胆紫涂宫颈阴道部,并保留导尿管;
5.必要时术前备血。
【麻醉】持续性硬膜外麻醉。
【手术步骤】1.取仰卧位,手术野皮肤以消毒液消毒,范围上自剑突下至阴阜及两大腿上1/3,两侧至腹侧边缘;
2.根据切口大小,铺以消毒巾,用巾钳固定,再铺中单及大单;
3.切口多采取正中或正中旁,长度视病灶大小而定,一般在脐耻之间,如病情需要可向脐上延长;
4.切开皮肤及皮下组织,直达腹直肌前鞘,皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血;
5.剪开腹直肌前鞘,分离腹直肌束;
6.先从切口上段剪开腹膜,注意避免损伤腹腔内脏器;
7.探查盆腔腹腔,了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连,分离粘连后,放置腹腔拉钩,盐水纱布垫复盖肠曲;
8.用两把长弯钳夹
于子宫角两侧,提起子宫及双附件作为牵引;
9.处理圆韧带:
用两把长弯钳夹于一侧圆韧带1/3处,以7号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝
扎,于两钳间剪断圆韧带,需用7号(4号)丝线结扎一道残端。
对侧同法处理;
10.处理附件:
用两把长弯钳靠近子宫角部平行
钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带,于两把弯
钳间切断,用7号丝线双重贯穿缝扎残端,保留附件,若需要切除附件,则自圆韧带切断处剪开部份阔韧带后叶,提起附件后,用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹
骨盆漏斗韧带,在第二、
三把钳间切断,用7号丝线双重贯穿缝扎残端。
对侧同法处理;
11.剪开膀胱子宫反折腹膜,自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧;
12.推移膀胱:
用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜,锐性及钝性分离膀胱筋
膜与子宫筋
膜
间的疏松组织,下推膀胱至宫颈外口水平,侧面达宫颈旁2cm处;
13.处理子宫动静脉:
剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近,分离阔韧带间的疏松组织。
将子宫拉向一侧,在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹
住子宫动静脉(钳夹
达子宫峡部
侧壁),在第二、三把钳间切断,用7号丝线双重贯穿缝扎残端,对侧同法处理;
14.处理子宫骶骨韧带及主韧带:
用一把有齿直血管钳紧贴宫颈,根据颈管的长短,分2~3次钳夹
主韧带(包括子宫动脉下行支)及宫骶韧带,必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。
沿
钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带,以7号丝线贯穿缝扎,同法处理对侧;
15.切除子宫:
用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。
子宫颈外口水平处
阴道前壁作一横切口,鼠齿钳夹持切口边缘,并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁,取下子宫(阴道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔,术后经阴道取出),阴道切缘用数把鼠齿钳
夹持牵拉,用75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次;
16.缝合阴道顶端:
阴道顶如有活动性出血,应先予缝扎止血,阴道顶两侧端分别用I号肠
线行荷包缝合(将主韧带残端一并穿过)或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结;中间行
连续扣锁缝合或间断缝合;17.检查各残端无出血后,用4号丝线连续缝合盆腔腹膜,将各韧带残端包埋在腹膜外;
18.取出盐水纱布垫及腹腔拉钩,清点纱布及器械,无误后关闭腹壁各层;
19.标本处理及填写记录:
标本送病理检查,详细填写手术中所见、切除范围、手术过程等;
20.术后保留导尿管48小时,腹部伤口术后7天拆线。
(王忠)
经阴道全子宫切除术
【适应证】
1.子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ盎颊撸_
2.功能性子宫出血,药物治疗无效,兼有阴道前后壁膨出者;
3.较小的子宫肌瘤,但需要切除子宫者。
【术前准备】1.有阴道或子宫溃疡者,先用氯霉素雌激素鱼肝油外涂,(氯霉素250~500mg苯甲酸雌二醇1~2mg、鱼肝油50ml),待溃疡愈合或缩小后手术;
2.手术前3天,1:
5000高锰酸钾
溶液坐浴,每日1~2次;
3.术前一日剃出阴毛,并行
阴道冲洗;
4.手术前晚及晨清洁灌肠;
5.其它术前准备同经腹子宫切除术;【麻醉】持续硬膜外麻醉。
【手术步骤】1.患者取膀胱截石位,常规消毒液消毒外阴及阴道,铺盖消毒手术巾;
2.用4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤;
3.以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引;
4.阴道再次消毒1次,并导尿;
5.宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液(60ml注射
用水+1/3支新福林
注射液),高血压患者可改用催产素稀释液(60ml注射
用水+催产素10u)。
以阴道粘膜隆起苍白
色为宜。
如同时行
阴道前壁膨出修补,则于阴道前壁同时注入上述液体;
6.切开阴道粘膜:
于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点,在其下0.3cm之前阴道壁上作一横切口,长达宫颈两侧方,深达宫颈筋
膜,切开阴道粘膜全层;(如伴有阴道前壁膨出者,则可在
膨出之阴道壁于尿道口下方作“∧”形切口,阴道壁整块与膀胱剥离);
7.分离膀胱:
于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离,直至膀胱反折腹膜处;
8.剪开膀胱:
子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志;如有困难亦可于打开子宫直肠窝后,以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导,再剪开子宫、膀胱反折腹膜;
9.剪开宫颈后壁粘膜:
沿前切口向两侧及后延长,整个宫颈粘膜环形剪开;10.切开子宫直肠窝腹膜:
可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜,并剪开之,于后腹膜切缘中点缝一针丝线牵引作标志;
11.切断缝扎子宫骶骨韧带及主韧带:
根据宫颈长短可分数次进行
。
残端用7号线贯穿缝扎
两道;
12.处理子宫动脉静脉:
沿子宫峡部用两把血管钳钳夹之,切断后用7号丝线贯穿缝扎两道;
13.切除子宫:
将宫体部由前穹窿或后穹窿切口处牵出,在子宫角部用两把长弯钳夹
住输卵
管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带及部份阔韧带,沿钳子内侧切断,7号丝线贯穿缝扎两次,第二道缝线勿剪断留作标志,同法处理对侧。
取下全子宫,保留附件。
如需切除附件者,则可将附件
牵出,沿骨盆漏斗韧带切断结扎;
14.缝合腹膜:
检查各残端无出血后,以4号丝线自前腹膜缘中点开始,径侧缘腹膜由后腹膜缘中点穿出,对侧缝合相同,两侧荷包缝合线拉紧后分别打结并相互打结
,关闭腹腔。
于腹膜
外,将各保留线分别一一打结
以加强盆底托力;
15.缝合阴道:
如需修补阴道壁者则先行修补。
阴道顶以I号肠线间断缝合之。
如有少量渗血,术毕阴道内可填塞纱条压迫止血;
16.手术标本全部送病理检查;
17.阴道纱布24小时后取出,术后保留导尿管3~5天,注意外阴清洁。
每次排便后需要清洁会阴;
18.术后5天拆除外阴皮肤缝线。
(王忠)
广泛性子宫全切术
【适应证】
1.Ⅰb~Ⅱb期宫颈癌;
2.65岁以上、体弱或伴心、肝、肾等器官疾病或过度肥胖者不宜。
【手术注意事项】
1.切除范围:
全子宫、附件(年轻患者可保留卵巢)、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结
(包
括髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深
淋巴结
)。
2.避免输尿管损伤:
(1)高位处理骨盆漏斗韧带及打隧道时易损伤输尿管,术者对其走行
、周围解剖关系应熟
悉;
(2)术中不要钳夹或过度牵拉输尿管,牵拉时不可用力,时间不要过久;
(3)游离输尿管时,应保护其上血管供应,不要剥离其鞘膜;
(4)输尿管周围如有出血,避免用粗线结扎或线结
过多。
3.清扫淋巴结
的注意点:
(1)找出组织与组织的分界线,从上至下,由外及内顺序清扫;
(2)既要将淋巴结及其周围的脂肪组织剔净,又要注意勿损伤其伴行
的血管;
(3)淋巴管及其伴行
的小血管剥离切除后,应予结扎,尤其髂外、闭孔、腹股沟深部淋巴
结
,防止术后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊肿。
4.术后酌情48~72小时拔除阴道引流,术后第二天改半坐位或抬高床头以利引流;
5.术后保留尿管长期开放5~7天,拔除后需测残余尿。
6.术后应用广谱抗生素预防感染。
(杨珍)
输卵管通液检查术
【适应证】
患不孕症的妇女需要了解输卵管通畅情况者。
【禁忌
证】
1.全身健康情况良好,无禁忌
妊娠疾病者。
2.生殖器官有肿瘤存在。
3.急性或亚急性盆腔阴道炎。
4.滴虫性或霉菌性阴道炎。
5.3天内有性交史者。
【手术时间
】
施术时间应在月经干净后3~7日内进行
。
【操作方法】
1.受检者取膀胱截石位,作妇科检查,查清子宫大小、位置及附件情况。
2.消毒外阴及阴道铺手术巾。
3.带无菌手套,检查子宫导管及它器械是否齐备。
4.准备注射液:
用20ml无菌注射
器抽吸生理盐水20ml及地塞米松5ml,抽好后将注射
器
接在子宫管末端待用。
5.放置阴道窥器,再次消毒阴道及宫颈,用探针探测子宫方向。
颈管狭窄不能使导管头与宫颈口紧密套合,可稍加扩张。
6.将子宫管插入子宫颈管,微量外牵拉子宫颈并向内推紧子宫导管头,使二者紧密套合。
缓慢向宫腔内注入已准备好的液体,观察结果。
【检查结果】
1.输卵管不通:
子宫腔的容积约4~6ml,输卵管闭塞时注射超过此量,患者感到下腹痛,液体外溢入阴道。
2.输卵管通畅:
如顺利注入20ml液体无阻力,无液体外溢入阴道,表示输卵管通畅。
(袁桂莲)