临床路径管理工作实施方案.doc

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人民医院

临床路径管理实施方案

为进一步规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常

见病医药费用，减轻患者负担，根据卫医政发〔2009〕116号《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》国卫医发〔2017〕49号等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、指导思想

认真落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。

二、总体目标

发展一套兼具质量与成本效益的临床路径模式，确保医疗质量，减少不必要的医疗护理差异，合理使用医疗资源，严格控制医疗成本支出。

促进医疗、护理行政团队的合作，强调医疗服务的连续性，增进医患沟通，建立和谐医患关系。

三、组织机构

（一）临床路径试点工作管理委员会

主任：

副主任：

成员：

成立临床路径管理试点工作办公室，设在质控科，办公室主任李紫红。

职责：

1、制定临床路径实施方案并组织实施。

2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

3、确定实施临床路径管理病种与标准。

4、组织人员培训。

5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。

6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

（二）临床路径工作技术小组

组长：

副组长：

成员：

质控科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。

质控科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科建立临床路径的信息平台，负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。

职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（三）临床科室临床路径实施小组

1、内科一病区：

组长：

成员：

2、内科二病区：

组长：

成员：

3、骨科：

组长：

成员：

4、普通外科：

组长：

成员：

5、妇产科：

组长：

成员：

6、眼科：

组长：

成员：

7、儿科：

组长：

成员：

职责：

1、所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习。

2、科室质控员担任科室临床路径工作的联络员与监督员，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订。

3、有计划地组织科室医护培训、实施临床路径实施和管理。

四、遴选病种：

内科：

消化性溃疡（无其他并发症）

儿科：

急性支气管炎

骨科：

股骨干骨折

普外科：

小儿腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎、胆总管结石、良性前列腺增生、

妇产科：

计划性剖宫产

眼科：

白内障

五、工作要求：

1、加强培训，让参与人员了解临床路径的概念和内容，掌握实施临床路径管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求。

努力提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率。

2、定期组织各种协调会，提高临床路径操作和监控水平，保证临床实施效果。

3、加强监管，稳步推进。

4、建立临床路径管理评估制度，定期要对实施病种进行评估，对各专业病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性进行评价，结合实际及时修正、补充和完善临床路径表单。

5、科室及时上报各种统计数据。

六、临床路径医疗质量管理与控制指标。

1.效率指标:

临床路径管理病种平均住院日.

2.医疗质量与医疗安全指标。

（1）临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率。

（2）临床路径管理病种治愈及好转率。

3.预防性抗菌药物使用率

七、遴选病种临床路径应用指南：

见附件:

附件1：

临床路径管理制度

附件2：

临床路径知情同意书

附件3：

临床路径实施流程图

附件4；临床路径临床路径病种登记表

附件5：

临床路径变异登记表

附件6：

临床路径月统计表

附件1：

临床路径管理制度

一、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院工作领导小组指导下，由科室工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人。



二、临床路径管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、临床路径管理委员会定期召开会议，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

四、科室临床路径工作实施小组应会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进对疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况，严格按照卫生部临床路径管理要求，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知护理人员按路径流程实施。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化对当日的变异情况进行分析、处理并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。

对于变异病例，科内进行讨论，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录。



九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，退出原因等相关信息。

并统计上报质控科。



十一、临床路径管理病人出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

十二、奖罚。

应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评，科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容，临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。

附件2：

临床路径知情同意书

姓名：

年龄：

性别：

床号：

住院号：

临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！

医师签名：

患者签名：

被委托人签名：

与患者关系

年月日

附件3

临床路径实施流程图

变异分析与记录

临床路径准入标准

患者

进入临床路径的患者

护理计划

医疗计划

护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测

附件4人民医院年月临床路径病种登记

患者姓名

性别

年龄

住院号

诊断

入院

时间

进入路径时间

是否

变异

变异原因

是否

退出路径

退出

时间

出院

时间

附件5：

人民医院临床路径变异情况登记表

变异常见类型

患方变异：

A1病情变化；A2有其他疾病诊断；A3要求其他治疗或检查；A4依从性差（无法配合医护指导、拒绝出院、点名手术、经济问题等）；

医护变异：

B1医嘱延迟；B2医嘱执行延迟；B3会诊延迟；B4上级医师决定药物或耗材

系统变异：

C1等待检查时间延迟；C2等待检查结果/报告时间延迟；C3手术排班问题；C4周末、节假日导致延迟

进入路径病例

未进入路径病例

病历号

姓名

入院日期

出院日期

变异情况

是否退出

是否发生合并症/并发症

是否出现医院感染

是否发生手术切口感染

病历号

姓名

未入组原因

附件6：

人民医院临床路径月统计表

科室

入路径疾病专业

病种数