安全事故差错标准资料.docx
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安全事故差错标准资料
海南航空股份有限公司
运行安全质量严重差错标准
1适用范围
本标准适用于公司所有运行不正常事件。
2引用文件
《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》(GB14648)
《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》(GB18432)
《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011)
《中华人民共和
国民用航空行业标准》(MH3145)
《公共航空运输服务事故等级》(MH/T1011)
《海航航空安全严重差错标准》
海南航空股份有限公司运行管理类手册
3定义
本规定使用与引用文件中相同的术语和定义,还使用以下术语和定义:
3.1安全严重差错
在运行活动中,由于人或组织原因造成严重威胁、危害运行安全,但未构成事故征候的行为
3.2质量严重差错
在运行活动中,由于人或组织原因未执行程序、标准,造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行为。
4飞行严重差错
4.1飞行安全严重差错
4.1.1飞行运行标准未满足局方或厂家要求,影响运行安全的。
样例1手册、技术文件编写出现数据、程序等(包含但不限于)重大错误,影响运行安全的。
4.1.2未执行相关工作程序和标准,影响运行安全的。
样例1未经许可将航空器推出、开车或滑行。
样例2未经管制许可驾驶航空器进入跑道。
样例3未按管制指令飞行,造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果,但未构成事故征候的。
样例4驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件,造成影响飞行安全后果的。
样例5航空器起落架安全销未取下,飞机起飞的。
样例6航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地,但未超标。
样例7由于机组原因,在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟(含)至10分钟内,进近或塔台范围内双向陆空通信联系中断1分钟(含)至3分钟内,但未构成事故征候的。
样例8航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航台(NDB)频率,仪表着陆系统(ILS)进近调错ILS频率、VOR进近调错VOR频率,调错航道,且飞机飞过起始进近点的。
样例9因机组操纵不当造成航空器机件、设备损坏,影响航空器适航性的。
样例10在飞行运行中超额搭载旅客飞行(不含经批准的占工作人员座位)。
样例11未按规定搭配机组执行航班任务。
(如:
安排不合格人员或无相应资格的人员执行航班等情况)
样例12在地面上,由于人为原因导致航空器与航空器之间或航空器与障碍物之间距离小于最小安全距离(有地面人员指挥的情况除外)。
样例13航空器未经许可飞向禁区、危险区、限制区或炮射区域,被管制及时制止的。
样例14航空器起降过程中未按规定程序进离场或进近过程中严重偏离进近轨迹,未构成事故征候的。
样例15起飞或着陆襟翼设定不正确并起飞、着陆的。
样例16未执行飞行程序,导致起飞或着陆形态警告,继续起飞或着陆。
样例17航空器的操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞或尾撑杆未取下,机务放行后机组未检查发现,但未构成事故征候的。
样例18机组原因,发生小于规定间隔事件,且危险指数介于60(含)至75之间,未构成事故征候的。
样例19机组原因,在6000米以下航空器增压舱失压,导致氧气面罩放出并紧急下降。
样例20飞机V1后中断起飞。
4.1.3机组未严格执行相关程序,触发以下警告,危及飞行安全的。
样例1地形(TERRAIN)音响警告或拉起(PULLUP)音响警告(假信号、昼间目视条件下核实无障碍物或无地形危险情况除外)。
样例2太低地形(TOOLOWTERRAIN)音响警告。
样例3太低起落架(TOOLOWGEAR)音响警告。
样例4太低襟翼(TOOLOWFLAPS)音响警告。
样例5不要下降(DON’TSINK)音响警告。
样例6客舱高度警告。
样例7TCAS产生RA音响警告;或非机组原因,TCAS出现RA警告后,机组未按RA指令操纵航空器。
样例8抖杆(故障引起的除外)。
样例9超过最大限制速度、超过最大限制马赫数或小于最小限制速度(自动飞行外界气流影响、5秒内机组采取正确处置除外)。
样例10N1或N2或EGT或滑油温度超过最大限制值。
样例11超过最大允许起飞或着陆重量起飞或落地(紧急情况除外)。
4.2飞行质量严重差错
4.2.1飞行运行标准未满足局方或厂家要求,影响公司运行的。
4.2.2手册、技术文件编写出现数据、程序等(包含但不限于)重大错误。
4.2.3机组未严格执行手册限制要求,影响航班运行的。
样例1驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件。
4.2.4机组未严格执行《飞行机组使用手册》的相关程序要求,并造成后果。
样例1未按飞机计划加注燃油,造成航空器减载飞行或航班延误。
4.2.5航班运行中触发QAR硬警告,未超过手册规定本机型各种限制,但造成一定后果,如需进行特检或影响航班后续运行等。
样例1着陆垂直载荷超过2.0G。
4.2.6机组资源管理不当,未满足局方要求且给公司造成重大影响的。
4.2.7对训练设备管理、维修不当,影响飞行训练的。
4.2.8飞行训练、技术管理方面不能满足局方规章相关要求的。
4.2.9未携带齐合格的“三证”(执照、空勤登机证、身体合格证)或飞行文件飞行,并影响航班运行的。
4.2.10不按规定使用航空器上的应急设备,影响适航。
4.2.11机组未严格执行机组操作相关程序要求进行操作,触发以下硬警告的。
样例1起飞形态警告
样例2太低地形(TOOLOWTERRAIN)音响警告,能及时采取措施,未危及飞行安全的。
样例3太低起落架(TOOLOWGEAR)音响警告,能及时采取措施,未危及飞行安全的。
样例4太低襟翼(TOOLOWFLAPS)音响警告,能及时采取措施,未危及飞行安全的。
样例5不要下降(DON’TSINK)音响警告,能及时采取措施,未危及飞行安全的。
5维修严重差错
5.1维修安全严重差错
5.1.1维修运行标准未满足局方或厂家要求,影响运行安全的。
样例1AD/CAD未在规定的时限内完成。
样例2手册、技术文件(包含但不限于MP、MEL、EO、工卡、技术通告等)管理、编写中出现重大错误,影响运行安全的。
5.1.2未执行相关工作程序和标准,影响运行安全的。
样例1加错燃油、液压油、滑油,需采取纠正措施。
样例2航空器的操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞或尾撑杆未取下,机务已放行但未起飞的。
样例3航空器发动机未加滑油开车,但未造成后果。
样例4没有整机放行权的人员签署整机放行,航空器已经起飞。
样例5因维修人为原因导致航空器中断起飞、备降或返航。
样例6未经民航局适航审定部门批准,擅自在已取得适航证的航空器上进行重大改装工作。
样例7超过局方授权进行部件修理。
样例8未经批准,航空器时控件超时使用。
样例9未经批准,偏离维修周期检修。
样例10未经批准的航材在航空器上使用
样例11航空器重要附件(发动机、APU、起落架、操纵系统)修理及装配中漏检、漏项、漏装和错装,并造成航空器停场、航班延误、返工或增加维修工作等后果。
样例12航空器地面试车时因未按规定挡轮挡或使用刹车等安全措施,导致航空器发生移动。
航空器在地面停放时因未按规定挡轮挡、使用刹车或系留等致使航空器移动1.5米(含)以上。
样例13人为原因没有及时发现发动机性能衰减,并最终导致飞机返航、备降、中断起飞等后果的。
样例14飞行过程中,由于维修责任造成航空器部件(盖板)脱落,造成飞机损伤,但可以放行的。
样例15因维修人员或维修代理人员操作不当导致航空器及部件损坏直接经济损失10万元(含)以上。
样例16因维修人员或维修代理人员操作不当导致地面设备、厂房设施损坏直接经济损失5万元(含)以上。
样例17由于维修操作不当,释放滑梯包或救生船。
样例18维修操作不当,导致滑梯包错装且不能满足应急设备的安全撤离要求的。
样例19由于维修原因,导致在6000米以下航空器增压舱失压,氧气面罩放出并紧急下降。
样例20飞机发动机、起落架、操纵系统带外来物飞行。
样例21滑油箱加油口盖未盖好,飞机起飞。
5.2维修质量严重差错
5.2.1维修运行标准未满足局方或厂家要求的,影响公司运行的。
样例1因维修管理或人为原因造成适航资料接收不及时,或收到后未及时处理,影响正常运行的。
样例2手册、技术文件(包含但不限于MP、MEL、EO、工卡、技术通告等)编写出现数据、程序等重大错误,影响正常运行的。
5.2.2未严格执行相关程序要求。
样例1完成飞机维修工作,但未在FLB完成签字放行手续,飞机投入运行的。
样例2保留单错办、漏办、误办影响飞机适航性的。
样例3由于航材检验原因造成不合格航材入库的。
样例4SB/SL未及时评估处理,或者评估处理方案错误,对飞机运行造成重大影响的。
样例5维修计划制定原因导致飞机临时停场或延误的。
如:
维修工作安排、时寿件控制等导致飞机临时停场或延误的。
样例6因维修实施责任造成航班延误超过4小时以上。
样例7重要修理/改装的报批不及时,影响飞机正常投入运行的。
样例8未按程序办理飞机三证或监控不到位,造成飞机不能正常投入运行的。
6运行控制安全严重差错
6.1运行控制类标准未满足局方或厂家要求,影响飞行安全的。
样例1航行资料接收后未及时处理,并被航班使用,导致航班发生延误、备降、返航。
如:
航行情报、气象信息、导航数据库等。
样例2手册、技术文件(包含但不限于机场分析、性能数据、配载平衡等)编写出现数据、程序等重大错误,并被航班使用,导致航班发生延误、备降、返航或影响飞行员操纵。
6.2未执行相关工作程序和标准,影响运行安全的。
样例1不按公司相关运行规定签派放行航空器。
⑴航班起飞前,低于公司运行最低标准放行航空器。
⑵航班起飞前,放行航空器的放行油量或备份油量少于公司燃油政策规定的油量。
⑶航班起飞前,将航空器放行到不可用的机场。
⑷签派员计算错误,导致航空器超过以下重量限制被放行,起飞前被发现并纠正的:
A该次飞行允许的最大起飞重量;
B该机型的最大无燃油重量;
C该次飞行允许的最大着陆重量。
样例2配载计算错误造成舱单与实际不符,且在起飞前未被识别并阻止,导致以下任一后果但不影响飞行正常操纵:
飞机重心超出飞机飞行手册限制包线;
飞机实际重量超出飞机飞行手册限制;
飞机重心、配平角度偏差超过厂家限制;
备注:
1、重心限制包线参见各机型《飞机飞行手册》
2、实际重量限制参见各机型《飞机飞行手册》
3、重心、配平角度偏差限制
⑴波音飞机:
航空器重心位置与实际不相符,且导致配平角度偏差超过机型裕度。
波音737飞机:
0.75个配平单位。
波音767飞机:
0.9个配平单位。
⑵空客飞机:
航空器重心位置与实际不相符,实际重心与计算重心偏差超过2%MAC。
样例3未向机组提供航行资料,或是提供了错误或缺漏的航行资料,并且此资料在航班运行过程中被使用,导致机组做出错误决策的。
样例4提供错误的飞机重量、性能分析并被用于签派放行,并被机组使用的。
样例5XX即行使某一机型签派放行权。
6.3未执行相关工作程序
样例1因运力调整不当造成航班在原基础上额外延误超过4小时(含)以上。
样例2因放行资料、舱单等文件因签派或配载原因造成航班在原基础上额外延误1小时(含)以上的。
样例3因运行组织原因,导致飞机引进、新开航线等公司重大运行工作未能按计划完成。
样例4机上与飞行运行直接相关的文件配发换页错误或换页缺漏,并被使用的。
7航材严重差错
7.1航材安全严重差错
7.1.1违反公司航材验收政策和相关制度,导致不合格航材装上飞机使用;
样例1航材未经有效验收,发料并装上飞机;
样例2购买不合格航材,发料并装上飞机。
7.1.2严重违反危险品运输管理规定,直接影响运行安全的。
样例1违反规定将危险品和普货混装,并按普货运输;
样例2擅自将禁止航空运输的危险品按照航空运输方式由公司承运的。
样例3混淆危险品等级,人为降低危险品等级,并选用不适当包装标准进行包装运输的。
7.1.3时寿件、库寿件超时限被领用并装机使用,直接影响运行安全的。
样例1已到期须翻修的库存灭火瓶被领用并装机使用,影响运行安全的。
样例2超库寿封圈被领用并装机使用,影响运行安全的。
7.2航材质量严重差错
7.2.1由于运输、管理等责任原因,导致航材实际损失超过10万元人民币。
样例1由于航材包装不合格,导致器材非正常损坏,需要修理,修理费用超过人民币10万元整;
样例2由于库房管理原因,导致器材丢失,造成直接损失超过人民币10万元整。
样例3非采购部责任原因导致器材丢失,实际损失超过10万元整,而采购部相关人员未按程序规定进行跟踪,导致错失最佳查找时机的。
7.2.2违反危险品运输管理相关规定,但未影响运行安全的。
样例1危险品申报单非主体部分填写差错,如发货人、收货人、目的地、货物类型信息填写错误的。
7.2.3时寿件、库寿件超过寿命规定,存放在可用架位上未作处理但未装机使用的。
样例1库存灭火瓶超过时寿规定,存放在可用架位上未作处理的。
样例2具有库寿要求的橡胶材质封圈,超过寿命未根据相关程序进行报废处理,依旧存放在可用架位上的。
8客舱严重差错
8.1客舱安全严重差错
8.1.1客舱安全类运行标准未满足局方或厂家要求的,影响运行安全的。
8.1.2未执行相关工作程序的,影响运行安全的。
样例1乘务员未进行客舱应急设备检查,或发现客舱应急设备不全未报告。
样例2乘务员未在航班起飞前按规定向乘客介绍飞机应急出口、安全带使用、氧气面罩使用或救生衣(设备)使用等应急设施的使用方法。
(同机且不增加或改变乘客的情况除外)
样例3乘务员在非紧急撤离中因操作不当导致滑梯包脱落或释放。
样例4飞行关键阶段,应急通道被堵塞。
9地面严重差错
9.1地面安全严重差错
9.1.1行李原因造成舱单与实际不符,导致以下任一后果但不影响飞行正常操纵:
(1)飞机重心超出飞机飞行手册限制包线;
(2)飞机实际重量超出飞机飞行手册限制;
(3)飞机重心、配平角度偏差超过厂家限制;
9.1.2航空器与航空器、车辆、设备、设施刮碰造成航空器损伤,影响航班运行,但未构成航空器地面事故征候的。
9.1.3未按规定装载、运输危险品或锂电池,但未构成事故征候的。
10货运严重差错
10.1货运安全严重差错
10.1.1货运类运行标准未满足局方或厂家要求的,影响公司运行安全的。
10.1.2货运原因造成舱单与实际不符,导致以下任一后果但不影响飞行正常操纵:
(1)飞机重心超出飞机飞行手册限制包线;
(2)飞机实际重量超出飞机飞行手册限制;
(3)飞机重心、配平角度偏差超过厂家限制;
10.1.3未执行相关工作程序,影响运行安全的。
样例1违规收运禁止运输的货物。
样例2在客运航班中未按规定装载活体动物,引发火警等警告。
样例3未按公司标准进行货物包装,造成活体动物逃逸到航空器货舱内的,损伤飞机或导致飞机停场维修的。
样例4在货舱内未按规程固定装载货物、集装设备,导致货物、集装设备移动出本来的装载位置并影响飞行操作的。
样例5未按公司标准进行货物包装,造成货物污染货舱,飞机需临时停场维修检查。
10.2货运质量严重差错
10.2.1货运人员未执行货物运输相关程序、标准,造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的。
10.2.2货运或货运代理人员未执行相关工作程序或标准的.
样例1未按规定装载货物,造成航班延误60分钟(含)以上的。
样例2未按规定包装造成活体动物逃逸,导致航班延误60分钟(含)以上的。
样例3特种货物运输未按公司标准操作,导致航班延误60分钟(含)以上的。
11其他严重差错
11.1其它安全严重差错
11.1.1安全敏感岗位工作人员在上岗工作前24小时内饮酒。
11.1.2公司人员无机场内机动车辆驾驶资格在机场控制区内驾驶机动车。
11.1.3人员、车辆与航空器误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区,但未构成事故征候的。
11.2其他质量严重差错
11.2.1未按安全信息程序通报安全非正常事件。
12附则
12.1上述条款未列全,但符合安全或质量严重差错定义的其它事件,经公司安全管理委员会定性及负责解释,并据此修改安全质量严重差错标准和样例。
12.2本标准由公司安全管理委员会批准后执行。
12.3本规定的修订、解释及最终裁定权归公司安全管理委员会。