食品经营许可申请表.docx
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食品经营许可申请表
A.1-1食品经营许可申请书
NO：
食品经营许可申请书
名称（盖章）：
申请日期：
年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人；
学校、事业单位负责人。
4.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
5．本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可申请书》；
2.营业执照副本原件及复印件（事业单位法人证书、组织机构代码证）；
3.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件；
4.食品经营场所的使用证明；
5.与食品经营相适应的经营设备或者设施、工具清单；
6.与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件；
7.保证食品安全的规章制度；
8.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印件及委托书；
9.其他资料：
食品经营许可申请表
名称
营业执照注册号
住所
省市（县/区）区乡（镇/街道）村（路）门牌号码
经营场所
省市（县/区）区乡（镇/街道）村（路）门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：
是否含网络经营：
□是，□否；
经营项目
1.□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
2.□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3.□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
4.□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
5.□特殊食品（含婴幼儿配方乳粉）销售
6.□特殊食品（其他婴幼儿配方食品）销售
7.□特殊食品（保健食品）销售
8.□酒类批发销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒）
9.□酒类批发兼零售销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒）
10.□酒类零售销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒）
11.□热食类食品制售
12.□冷食类食品制售
13.□生食类食品制售
14.□糕点类食品制售
15.□自制饮品制售
16.□半成品制售
17.□其他现制现售类食品制售
备注：
经营方式
□零售
□批发
□批发兼零售
副本数
有效期
经济性质
□企业□个体工商户
□农民专业合作社□学校
□机关、事业单位
职工人数
应体检人数
就餐座位数
邮政编码
E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
性 别
民 族
职 务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字：
年月日
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
（身份证件复印件粘贴处）
备注：
法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员
1.1.2
1.1.3
1.1.5
1.1.6
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年 月 日
从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
年龄
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
发证
单位
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号
名称
数量
位置
备注
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人或业主）（签名）：
年月日
指定（委托）书
兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意□ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：
自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：
固定电话
移动电话
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：
1、指定（委托）人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
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