米脂县校外培训机构设立申请表.docx
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米脂县校外培训机构设立申请表
米脂县校外培训机构设立申请表
拟办培训机构名称:
举办者:
办学地址:
法定代表人:
拟任校长:
联系人:
联系电话:
申请日期:
受理日期:
米脂县教育局制
_______________________________________________________
填表说明：
1.填写本表前申办者应认真学习《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和《米脂县人民政府办公室关于进一步规范校外培训机构审批管理的意见》中的各项条款。
2.填报内容必须真实有效，打印装订成册。
3.此表一式三份，送县政务服务中心三楼教育局窗口。
4.填报内容填写不下的可加附页。
表一：
设立申请表
填表日期：
年月日
培训机构名称
举办单位/个人
电话
拟任法人代表
职务
电话
办学详细地点
主管部门
电话
办学宗旨
办
学
基
本
设
想
办学类别、层次
办学形式
招生对象
办学规模
服务范围
办学理念
续表
必要性（社会需求）
可行性（办学需具备的人、财、物条件，已有办学条件）
表二：
校外培训机构法定代表人基本情况表
填表人：
年月日
姓名
性别
民族
（照片）
身份证号
年龄
党派
电话号码
籍贯
学历
毕业学校
专业
家庭住址
简
历
时间
工作单位及职务
担任何种工作
证明人
家庭成员及
主要社会关系
称谓
姓名
年龄
党派
工作单位及职务
联系电话
本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，愿意作为本单位法定代表人，依据法律和章程的规定，行使权利，承担义务。
签字（签章）：
年月日
续表
政审证明材料
兹证明同志，系人（所在单位或所在社区），该同志未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，具备完全民事行为能力。
特此证明。
盖章
年月日
身份证复印件粘贴处
身体健康体检证明粘贴处
表三：
办学基本情况表
拟办培训机构名称
拟办培训中心决策机构名称
拟任校长姓名
学历
培训中心地址
邮编
E-mail
联系电话
培训规模
培训形式
办学内容
举办者意见
（盖章）
年月日
注：
办学内容包括培训条件、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。
表四：
专职教学管理人员基本情况
（校长）基本情况表
姓名
性别
年龄
学历
原工作单位
职称
从事教育工作年限
联系电话
工
作
简
历
其他管理人员情况
姓名
年龄
政治面貌
学历
职称
分管工作
表五：
拟任财务人员（会计、出纳）登记表
姓名
性别
年龄
一寸免冠
正面照片
政治面貌
文化程度
身份证号码
原工作单位
职称
从事会计工作年限
住宅电话
工作简历
（从大学填起）
本人意见
签字：
年月日
培训机构聘任意见
负责人签字：
年月日（盖章）
注：
需附财务人员身份证、从业资格证复印件。
表六：
校舍情况
培训地址
邮编
计划招生数
校园占地面积
㎡
总建筑面积
㎡
其中：
自有（）㎡，合建（）㎡，租赁（）㎡
教室
㎡
共个
多媒体教室
㎡
共个
宿舍
㎡
共间
办公室
㎡
共个
实验室
㎡
共个
图书室
㎡
共个
餐厅
㎡
共个
运动场
㎡，其中足球场个、篮球场个，其他活动场个
注：
凡租赁办学场地者，需附有效租赁合同；自有的需附房产证明。
表七：
专职教师情况
序号
姓名
性别
出生
日期
政治
面貌
学历
专业
教师资格证书种类
所任课程
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
注:
应附教师学历、教师资格证书复印件
表八：
举办校外培训机构承诺书
承诺书
米脂县教育局：
培训学校（中心）在培训过程中坚决做到：
1.加强安全管理，确保办学场所及师生安全。
2.不开展“超纲教学”、“提前教学”、“强化应试”等学科类培训。
3.不聘用在职（校聘、公益性岗位、离岗教师和教研人员）到我机构从事培训活动。
4.不使用非营运车辆接送参训学生。
5.不乱收费、不搭车收费。
6.严格遵守相关法律法规，规范办学。
7.证照齐全开展培训活动。
8.服从相关部门管理。
承诺人：
年月日
表九：
审批机关审批意见表
机构名称
审批机关专家组审核意见
负责人（签字）：
成员（签字）：
年月日
审批机关专家组实地审查意见
负责人（签字）：
成员（签字）：
年月日
注：
审批机关专家组和实地审查组不同意设立的需在表中说明原因。
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