老人入住综合评估表.docx
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老人入住综合评估表
老人入住综合评估表
2013年12月12日
老人入住综合评估表
第一部分：
入住前调查
一、个人基本信息
姓名
身份证号码
性别
□男□女
社保卡号
民族
□汉□回
□满□蒙
其他
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
□工人□农民□干部□科技
□教师□医务□其他
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
省市区/县街区楼门号
居住地址
省市区/县街区楼门号
邮编
住宅电话
移动电话
宗教信仰
□无□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其他收入
□伤残津贴（档案编号：
）□其他补贴
居住状况
□独居□与配偶共住□与子女共住□与其他亲属共住□与朋友共住□与其他人共住（请注明）
住房类型
□产权房□租赁房□私房□养老机构□其他住宅
日常照料
●老人需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：
□是□否
●如是，谁帮助照料：
□子女□配偶□亲友□其他
医保信息
医保定点医院
所在地
定点医院
就医方式
□家庭病房□医院（请注明名称）
医疗费支付途径
□医疗保险□公费医疗□自费□其他
监护人姓名
与老人关系
监护人地址
省市区/县街区楼门号
邮编
住宅电话
移动电话
联系人姓名
家庭主要成员（在备注栏内以★显示主要联系人）
姓名
年龄
性别
与老人关系
同住与否
联系电话
备注
二、存在现状（有：
在□内划“√”）
序号
症状
无
1—2次/周
≧3次/周
持续状态
1
□头痛
2
□头晕
3
□耳鸣
4
□耳聋
5
□心慌
6
□气短
7
□乏力
8
□胸痛
9
□食欲差
10
□胃痛
11
□腹胀
12
□失眠
13
□多梦
14
□关节痛
15
□尿失禁
16
□便失禁
17
□便秘
其他
18
19
20
21
22
三、疾病史（有：
在□内划“√”）
疾病
确诊日期
确诊医院
痊愈
病情稳定
病情不稳定
□白内障
□青光眼
□失明
□耳聋
□高血压病
□脑梗塞
□脑出血
□动脉硬化症
□中凤后遗症
□高脂血症
□冠心病
□慢性支气管炎
□哮喘
□慢性梗塞性肺病
□糖尿病
□胃溃疡
□十二指肠溃疡
□慢性胃炎
□慢性肝炎
□肾病
□痛风
□前列腺增生
□骨折
□慢性关节炎
□帕金森氏症
□老年痴呆
□精神疾病
□癌症
□压疮
□一级□二级□三级□四级
□跌倒
近1年次是否导致伤害：
□骨折□软组织
□手术史
其他
四、日常用药
药物过敏史：
□无
□有（请注明）
日常用药记录
序号
药物名称
剂量
用法
备注
给药途径
给药时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
五、特殊照护项目
□鼻饲□吸氧□腹膜透析□气管造痿□胃造痿□直肠造痿
□机械辅助呼吸□留置导尿
□其他（请注明）
六、日常生活习惯
吸烟史
□是：
支/日×年次/日支/日
□否:
□已戒年
饮酒史
□无□有戒酒:
□无□有
饮酒种类:
□葡萄酒□白酒□啤酒□黄酒
饮酒次数:
次/周饮酒量:
毫升/次
饮食
食物过敏史
□无□有（请注明:
）
日餐次数:
次/日
主食（米或面）食入量:
两/日
喜欢的食物:
不喜欢的食物:
禁忌食物
治疗饮食
□低盐□低蛋白□低脂□高热量
□糖尿病其他:
睡眠
习惯
午睡
□无□偶尔□经常午睡小时
每晚就寝时间
时分
起床时间
时分
每日实际睡眠
小时
卫生
习惯
口腔卫生
饭后漱:
□经常□不经常
刷牙:
□清晨□早上与睡前□早餐后
□午餐后□晚餐后
洗澡
春季:
次/周
夏季:
次/周
秋季:
次/周
冬季:
次/周
不洗澡原因:
□不习惯□无条件□行动不便
活动
方式
行动状态
□自由行
□借助工具：
□手杖□助行器□轮椅
□卧床：
□完全卧床□大部分实际卧床
娱乐
方式
看电视
□新闻□电视剧□体育栏目□戏曲□音乐
阅读书写
□阅览书报杂志□书法绘画
聆听
□新闻□电视剧□体育□戏曲□音乐
棋牌
□扑克□象棋□麻将
手工
□布艺□拼图
其他：
七、社会交往状态
与亲友交谈
□经常□偶尔□不交谈
与邻居谈心交往
□经常□偶尔□不交谈
参加社交活动
□经常□偶尔□不参加
八、近一年来生活事件及影响
序号
事件
无此事件
对情绪影响
无
有
严重
1
退离休
2
本人严重病、伤
3
老伴病重
4
与老伴不和
5
老伴去世
6
子女病重
7
子女去世
8
父母去世
9
搬家及照顾者变动
10
邻居不和
11
子女生活受挫
12
与子女不和
13
好友去世
14
经济困难
15
财产重大损失
16
法律纠纷
17
其他
第二部分生存能力评估
一、日常生活能力评估（ADL）
评估
项目
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
评分
1.
进食
在合理时间内，独立使用餐具将食物送入口中。
咀嚼、吞咽
需要别人协助，如切碎、搅拌等或只能使用汤匙进食
自己取食困难，完全需要别人帮助或耗费时间过长
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖3分□
重度依赖5分□
2.
个人
卫生
能独立完成洗头、洗脸、
洗手、刷牙、
梳头、剃须等个人卫生活动
需要部分协助或只能完成部分活动
完全需要帮助
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖3分□
重度依赖7分□
3.
洗澡
能够独立完成洗澡
需要部分帮助
完全需要帮助
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖3分□
重度依赖7分□
4.
穿脱
衣裤
能独立完成穿脱衣裤鞋袜
在别人的协助下，能独立一半以上的动作
完全需要帮助
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖3分□
重度依赖5分□
5.
如厕
及大小便
能独立完成如厕，大小便能自我控制
基本上能自行如厕和使用便盆，偶尔失禁（每周不超过一次）；大小便能自我控制，需要别人协助。
经常失禁，需要别人协助才能如厕或使用便盆
完全失禁，完全需要别人帮助
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖3分□
重度依赖5分□
10分□
6.
移动
能独立完成站立、床椅转移、行走（45米以上）、上下楼梯等
需要轻扶或扣头指导等轻微协助
需要用力协助才能站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，完全需要帮助才能移动
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖5分□
重度依赖10分□
二、日常生活活动能力评估（IADL）
评估
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
评分
1.
使用
电话
独立使用电话，包括查电话簿、拨号等
仅能拨熟悉的电话号码
仅会接电话，不会拨电话
完全不会使用电话或不适用
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖2分□
重度依赖3分□
2.
外出购物
独立完成所有购物需求
独立购买日常生活用品
每次外出购物都需要有人陪
完全不会外出购物
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖2分□
重度依赖3分□
3.
烹饪
能独立计划，烹煮或摆设一顿适当的饭菜，
如果提供材料，能独立烹饪
能将已经做好的饭菜加热
完全需要别人的帮助
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖2分□
重度依赖3分□
4.
料理家务
能做较繁重的家务或偶尔需要协助，如搬动家具、擦地板、擦窗户等
只能做较简单的家务，如洗碗，铺床、叠被等
能做较简单的家务，但达不到可接受的整洁程度
完全需要别人帮助
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖2分□
重度依赖3分□
5.
洗衣服
能自己清洗所有衣物
只能自己洗小件衣物
完全不能自己清洗衣物
正常0分□
轻度依赖分□
中度依赖1分□
重度依赖2分□
6.
外出
能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出
能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出
外出需要有人陪同协助
完全不能外出
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖2分□
重度依赖3分□
7.
服用药物
能按照医嘱在正确时间正确服用药物
需要提醒或少许协助
如果别人事先准备好药物，能自行服用
不能自己服用药物
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖2分□
重度依赖3分□
8.
处理财务
能独立处理财务
只能处理日常生活用品的购买
完全不能处理财务
正常0分□
轻度依赖1分□
中度依赖分□
重度依赖2分□
根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等级：
不能自理（高等依赖），得分41分以上；半自理（中度依赖），得分11-40分；自理（轻度依赖和正常），得分1-10分。
三、认知能力（简易智能，SSME）评估
序号
内容
评分
1
请说出今天什么年份？
1
0
2
现在是什么季节？
1
0
3
现在是什么月份？
1
0
4
今天是几号？
1
0
5
今天是星期几？
1
0
6
咱们现在是在哪个城市？
1
0
7
咱们现在是在哪个城区？
1
0
8
这个住地（或单位）在哪条街道上？
1
0
9
咱们现在是在哪一层楼
1
0
10
这里是什么地方
1
0
现在我告诉您三样东西，我说完后，请您重复：
11
树
1
0
12
钟
1
0
13
汽车
1
0
现在请您从100减7，然后从所得数减下去，将答案告诉我，知道我说停为止
14
100-7=?
93
1
0
15
93-7=?
86
1
0
16
86-7=?
79
1
0
17
79-7=?
72
1
0
18
72-7=?
65
1
0
停！
现在请您重复一遍我让您说过的两样东西
19
树
树
1
0
20
钟
钟
1
0
21
汽车
汽车
1
0
22
（检查者出示自己的手表）请问这是什么？
手表
1
0
23
（检查者出示自己的笔）请问这是什么？
笔
1
0
24
请您跟我说：
“四十四只石狮子”
1
0
25
（检查者出示“请闭上您的眼睛”的卡片）
请您念一念这句话，并按上面的意思去做
1
0
26
（我给您一张纸，请您按我说的去做）
用右手拿着这张纸
1
0
27
用两只手把它对折起来
1
0
28
放在您的腿上
1
0
29
请您给我写一个完整的句子（在空白的地方）
1
0
30
请您照着这个样子（圆形或方形）把他画下来
1
0
评定痴呆的界限值
分组
得分
实际得分
评定者签字
文盲组（未受教育）
17分
小学组（教育年限≤6年）
≤20分
中学或以上组（教育年限＞6年）
≤24分
注：
正常;27-30分（最高分：
30分）异常：
13-23分
中度异常：
5-12分异常：
＜5分
第三部分医学评估
1、医学检查
1.一般项目
身高
厘米
体重
公斤
心率
次/分
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/毫米汞柱
胸围：
cm
腰围：
cm
腹围：
cm
2.内科
（1）心血管系统
心脏试诊查
心前区隆起：
□无□有
心尖搏动：
□正常□未见□增强□弥散部位：
心脏触诊
心尖搏动：
□正常□增强□抬举感□触不清
震颤：
□无□有（部分和时期）
心包摩擦感：
□无□有
心脏叩诊
心界：
□正常□异常
心脏听诊
心律：
□正常□异常
心音：
□正常□异常
病理性杂音：
□无□有（部分。
期相和级别）
心包摩擦音：
□未闻及□存在
血管
周围血管征：
□无□有（□毛细血管搏动□枪击音□水冲脉）
颈静脉怒张：
□无□有
颈部血管杂音：
□无□有部位
双下肢水肿：
□无□有
其他血管情况：
（2）呼吸系统
胸廓外形
□正常□异常
胸部视诊
呼吸运动：
□正常□异常
肋间隙：
□正常□异常
胸部触诊
语颤：
□正常□异常
胸膜摩擦感：
□无□有
胸部叩诊
□正常□异常（异常音性质和部位）
胸部听诊
□正常□异常（异常音性质和部位）
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