健康成年志愿者首次临床试验药物最大推荐起始剂量的估算指导原则.docx
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健康成年志愿者首次临床试验药物最大推荐起始剂量的估算指导原则
健康成年志愿者首次临床试验药物最大推荐起始剂量的
估算指导原则
一、概述首次临床试验是创新性药物研发过程中的重要里程碑之一，它是第一次在人体中探索新化合物是否可以成药,第一次验证在此之前获得的所有动物数据与人体的相关性。
在物种差异尚未完全明确的情况下,它是安全性风险最高的一个临床试验。
因而，在试验设计和具体实施上要格外慎重。
首次临床试验一般以单次、递增的方式给药,其目的是探索人体对新化合物的耐受性,以及新化合物在人体中的药代动力学特征。
有时,它也可显示新化合物在人体中的药效动力学特征。
本指导原则着重介绍了估算新化合物在健康成年志愿者中开展首次临床试验的最大推荐起始剂量（MaximumRecommendeSdtartingDose，MRSD）的思路、策略和方法，旨在确保受试志愿者的安全。
MRS的推算方法有多种。
本指导原则参考国外已发布的有关估算首次临床试验MRS的指导原则、国际上研究者常用的已趋成熟的估算方法，并结合我国新药研发的现状和特点，介绍了以动物毒理学试验的未见明显毒性反应剂量（NoObservedAdverseEffectLevel，NOAEL为基础，使用人体等效剂量（HumanEquivalentDose，HED）的推导方式。
也介绍了以生物暴露量为基础,接近药理作用机制的推导方式。
另外，针对临床前数据的可预测性把握不大的药物，还简要介绍了以最低预期生物效应剂量（Minimal
AnticipatedBiologicalEffectLevel,MABEL法的推导方式。
研究者最
终采用的最大起始剂量应该是各种推算方法中得出的较低剂量，以最大程度地保证受试者的安全。
在一个新化合物进入临床试验之前,申请人应完成一系列的临床前研究。
其中包括:
药效学研究、动物药代动力学研究（吸收、分布、代谢和排泻）、毒理学及毒代动力学研究。
在确定MRSD寸，应考虑所有的临床前研究数据，以达到既避免不良反应，又能迅速达到I期临床试验的目标。
MRS的确定应由多部门、多专业背景的资深专家共同探讨。
每一个新化合物首次临床试验的风险都会因其创新程度、化学结构、作用机制、给药途径、与生物靶点的结合强度、临床前研究所用的动物种属等因素而不同。
因此，MRS必须根据药物的特点具体情况具体分析。
申请人和研究者应综合分析所有的临床前研究数据，充分分析其临床风险，设计出科学安全的MRSD
二、适用范围
本指导原则适用于经过临床前研究后的新化合物在开始首次临床试验时确定其在成年健康志愿者中的MRSD但不涉及临床试验中剂量递增方案或最大允许剂量。
本指导原则表述的估算方法主要适用于拟全身暴露的药物，对于局部应用、鼻腔内、组织内和腔室内给药途径以及植入的储库型等剂型可能还要考虑其他一些因素，但可采用类似的原理。
新生物制品可以参照进行研究，但本指导原则不适用于在生理浓度下使用的内源性激素和蛋白（例如重组凝血因子）或预防性疫苗。
某些类别的药物（例如许多细胞毒类药物或生物制剂）的首次临床试验常常是在患者而不是在健康志愿者中开展。
特别是怀疑或已知一种药物有不可避免的毒性时，其首次临床试验通常使用患者而不是健康志愿者。
本指导原则不讨论在患者中确定MRSD勺问题，但推荐的许多原理和某些方法可能适用于这类试验的设计。
三、估算方法概述
（一）以毒理试验剂量为基础估算MRSD
本方法是从毒理试验中得到一系列NOAEL并计算出相应的HED然后选择一个HED用于推算MRSD本指导原则将详细介绍如何在受试动物中确定NOAELNOAE换算为HED最适合动物种属的选择及安全系数（SafetyFactor,SF）的应用。
毒性反应的数据应进行分析后才能用于计算MRSD另外，虽然NOAEL
可直接用于MRSD勺计算，但其他数据（暴露量，毒性反应关系、药理学数据或相关药物以往的临床经验等）可能影响合适动物种属的选择、剂量换算和安全系数的选择。
通常情况下，可以根据动物NOAE计算HED如果HE是根据其他数据，
如药理学活性剂量（PharmacologicallyActiveDose,PAD计算得出的，应在估算MRS时予以说明。
（二）以生物暴露量为基础估算MRSD由于动物种属间药物吸收、分布、代谢和排泄的差异，给药剂量常常与药物产生的效应不直接相关，而与暴露量更相关。
在了解了动物暴露量/毒性反应关系、药代动力学、药理学数据以及它们与人体的相关性后，可以暴露量为基础，用PK/PD的方法推算人体起始剂量。
四、以毒理试验剂量为基础估算MRSD
（一）第1步：
未见毒性反应剂量（NOAE）L的确定
计算MRS时首先要分析和评价现有的动物研究数据，以确定每项毒理试
验中的NOAE。
文献上对NOAE有不同的定义，但计算MRSID应使用以下定义：
与对照组相比未使毒性反应显著增加的剂量。
但是，在确定NOAE时，如果
某种毒性反应具有生物学意义，则无论是否具有统计学差异，都应该予以考虑。
从合适的动物毒理试验中确定的NOAE已被广泛地接受用于确定健康志愿者的安全起始剂量。
在动物毒理试验中确定NOAE的关键是如何判断毒性反应，通常有三种情况：
（1）明显的毒性反应，如明显临床症状、肉眼和显微镜下可见的损害；
（2）毒性反应的替代指标，如血清肝酶水平升高；（3）过度放大的药效反应。
不同药物的毒性反应在性质和程度上可以有很大的差异，而对某种反应是否判定为毒性反应往往有不同意见。
但是，NOAE作为健康志愿者中
剂量设定的推算基础已被广泛接受。
原则上，I期临床试验的健康志愿者在起始剂量下不应该出现任何临床前试验中观察到的毒性反应。
NOAE不等同于未观察到反应的剂量（NoObservedEffectLevel,NOEL,后者是指任何反应，而不只是毒性反应，尽管在有些情况下两者可能相同。
与NOE不同，NOAE是指在动物中观察到的某些反应可能是可以接受的药效学作用，且不会带来安全性担忧。
NOAE亦不应与观察到毒性反应的最低剂量（LowestObservedAdverseEffectLevel,LOAEL或最大耐受剂量
（MaximumToleratedDose,MTD相混淆。
后面的两个概念都是以毒性反应的发现为基础，一般不用于成年健康志愿者起始剂量的确定。
有些情况下，与毒性反应相关的生物利用度数据、代谢特征和血浆药物
浓度等非临床数据可以影响NOAE的确定。
例如，药物吸收出现饱和现象时，仍未发现毒性反应，此时应当使用最低饱和剂量而不是最高的无毒剂量来计算HED
（二）第2步：
人体等效剂量（HED的计算
1.根据体表面积换算
通过相关动物数据确定NOAE之后，应选择最恰当方法将动物剂量外推到人体等效剂量，即将NOAE换算成HED对于动物全身性给药的毒性终点，如MTD或NOAEJL如果将剂量归一化为体表面积剂量（即mg/ml）,通常在不同种属间可呈现良好的比例关系。
有研究显示，对于抗肿瘤药物，以体表面积（mg/m）计算剂量时，导致10%啮齿类动物死亡的剂量（LDo）和非啮齿类动物的MT%与人体的MTD有很好的相关性。
体表面积归一化法是从动物剂量估算HED普遍接受的做法。
在某些情况下，使用其他的剂量归一化方法也可能是合适的，例如：
在某些情况下可以直接将mg/kg表示的NOAE剂量推算到人体等效剂量。
当不使用体表面积归一化方法进行HED的换算时，应当充分说明所用方法的合理性。
虽然体表面积归一化方法是不同动物间等效剂量换算的一种适宜方法，但将mg/kg剂量换算成mg/吊剂量时的转换系数不能一成不变，因为体表面积随体重变化而变化，因此转换系数取决于所用动物的体重。
2.使用mg/kg换算的依据
在某些情况下根据体重成比例换算［即设定HE（Dmg/kg）=NOA（ELmg/kg）］可能更为合适。
如考虑对某一药物按mg/kg换算，现有的数据应当显示不同动物种属间NOAE的mg/kg剂量相似。
当满足以下条件时，使用mg/kg外推至HEDt匕使用mg/n2法更为适宜：
（1）不同动物种属间NOAE的mg/kg剂量相似。
但需要注意的是有时这种相似的NOAELmg/kg剂量仅仅是由于生物利用度的差异引起的。
（2）如果不同动物的毒理研究中只有2个NOAE,则必须具备以下条件之一：
药物为口服给药并且剂量受局部毒性限制。
如：
各种属间生理学模型胃肠室重量与体重的W.94成比例。
胃肠容量决定了药物在胃肠中的浓度，则具有胃肠局部毒性的药物的毒性反应按mg/kg（W）换算是合理的。
药物在人体的毒性反应依赖于某暴露参数，而不同种属之间这一参数与mg/kg剂量密切相关。
例如，人体反义寡核苷酸全身给药后所产生的补体激活依赖于Cnaxo对于某些反义核酸类药物，各种动物种属之间Ga与mg/kg剂量相关，在这种情况下按mg/kg换算是合理的。
对某一药物来说，在不同种属之间其他药理学和毒理学终点，如MTD、最低致死剂量和药理学活性剂量具有可比性，也可按药物的mg/kg剂量换算。
血浆药物浓度（Cnax和AUC和mg/kg剂量之间有显著的相关性。
值得注意的是对于小鼠、大鼠和犬，按mg/kg换算得到的HED比默认的mg/m方法得到的值分别高12、6和2倍。
如果不能满足以上条件，仍应使用mg/m法计算HED以便得出一个较为安全的MRSD
3.种属间不按mg/m进行剂量换算的其他情况
对于以下类别的药物不建议按mg/m进行剂量换算：
（1）药物剂量受局部毒性反应限制的其他给药途径（例如局部用药、
鼻腔内、皮下、肌肉内给药），应以给药部位的浓度（例如mg/使用面积）
或使用部位的药物总量（mg来换算。
（2）某些给至解剖腔室但随后很少分布至腔室外的药物。
例如鞘内、膀胱内、眼内或胸膜内给药。
这些药物在不同种属间应当按照腔室体积和药物的浓度换算。
（3）分子量大于100000道尔顿的血管内给药的蛋白，应当按mg/kg换算。
（三）第3步：
最适合动物种属的选择
毒理研究可得到一系列NOAEL并计算出相应的HED然后选择一个HED用于推算MRSD这一HE应当从最适合的动物种属中选择。
在没有种属相关性数据的情况下，一般默认最敏感的动物种属（即HE最低的种属）是推算成年健康志愿者临床试验MRS最适合的动物。
在某些情况下，可以不将最敏感动物种属默认为最适合动物种属。
这些情况包括：
（1）动物种属间药物的吸收、分布、代谢和排泄存在差异；
（2）以往的同类药物研究经验提示特定动物模型可以更好地预测人体不良反应。
另外，对于某些生物制品（例如人体蛋白），最适合动物种属的选择需要考虑这些制品的特性，动物是否表达相关受体或表位等因素也可以影响动物的选择。
在确定某一新药人体首次给药的MRSID，并不知道该药物在人体的吸收、分布和消除参数。
当动物体内的代谢特征及计算的HE開有很大差异时，基于体外试验获得的相应的药物代谢特征显得十分有意义。
对于某类特定药物，同类药物的前期研究可能已经表明，某一特定的动物模型更加适合评价其安全性。
例如，在评价磷硫酰反义药物非临床安全性时，猴被认为是最适合的动物，因为猴出现了与人相同的剂量限制性毒性反应（例如补体激活），而啮齿类动物没有出现。
对于这类药物，MRS通常是根据猴NOAE的HE来确定，而并不考虑这一HE是否低于啮齿类动物的HED除非新反义药物在啮齿类动物中也出现了独特的剂量限制性毒性。
（四）第4步：
安全系数的使用
根据最合适动物种属的NOAE确定了HE后，可用安全系数提供一个安全阈值，以保护接受MRS的受试者的安全。
当考虑到从动物外推到人体时，需要考虑以下因素对安全系数变化的影响：
（1）人的药理学活性高于试验动物所带来的不确定性；
（2）在动物中检测某些毒性反应的难度（例如头痛、肌痛、精神障碍）；（3）受体密度或亲和力的差异；（4）无法预期的毒性反应；（5）药物ADM的种属差异。
以上这些因素的影响是需要降低根据动物NOAE的HE推算出的人体初始剂量。
在实际应用中，临床试验的MRS是用HE除以安全系数来确定。
通常使用的安全系数是10。
这个数值是根据历史经验确定的，但并不一定适用于所有情况，安全系数应该根据实际情况加以适当调整。
当安全性风险增大时，安全系数应当加大；而有数据证明安全性风险减小时，安全系数可适当减小。
安全系数就像一个浮动标尺，根据对健康志愿者安全型风险的增减而适当调整。
安全系数增减的程度要通过对现有数据的分析来确定。
安全系数的增加和减少，尤其是调整到低于10的情况，必须有充分明确的理由。
1.增大安全系数
当非临床毒理研究数据提示有安全性方面的担忧时，可能需要增大安全系数。
如果发现多个方面的担忧，则安全系数应相应地增大。
此时，MRS将
由HE除以一个大于10的安全系数进行计算得到。
需要增大安全系数的情况
包括：
剂量反应曲线斜率很陡时：
在最合适动物或多种动物中出现明显的毒性反应，并呈现出斜率陡的剂量反应曲线时，提示对人的风险较大。
严重毒性反应：
严重的毒性反应或对器官系统（如:
中枢神经系统）的损害,提示对人的风险增加。
不可监测的毒性反应：
不可监测的毒性反应主要是指动物中发现的但用临床病理标志物难以监测的组织病理学变化。
无先兆症状的毒性反应：
如果动物中出现的明显毒性反应没有明确的先兆症状，则在人体试验中可能难以知道何时达到毒性剂量。
生物利用度变异度大：
在几种动物中生物利用度差异大或生物利用度
较差，或者用于推导HE啲动物生物利用度较差，提示可能低估了人体毒性反应。
不可逆的毒性反应：
动物中不可逆的毒性反应提示对临床试验受试者有可能造成永久性损伤。
不明原因的死亡：
导致不能用其他指标来预测死亡率。
产生效应的剂量或血浆药物浓度有很大的差异：
如果在不同动物种属间或某种动物的不同个体间，产生毒性反应的剂量或暴露水平有很大的差异，那么预测人体中某个毒性剂量的能力会降低，则需要更大的安全系数。
非线性药代动力学：
当血浆药物浓度的升高与剂量不相关时，预测人
体中与剂量相关的毒性的能力会降低，可能需要更大的安全系数。
剂量－反应数据不足：
毒理试验设计欠妥（例如剂量组不够、给药间
隔宽等）或给药组内不同动物间反应有很大的差异，可能导致难以描绘剂量－反应曲线。
新的治疗靶点：
以往未在临床上评价过的治疗靶点会增加确定人体安全起始剂量的难度。
现实动物模型的限制性：
某些类别的治疗性生物制品可能有非常有限的种属间交叉反应，或有明显的免疫原性，或其作用机制在动物与人之间是不一致的，那么来自动物研究的安全性数据在应用范围和可解释性方面可能都非常有限。
2.降低安全系数
药物的毒理学实验的实施和设计均十分完善时，安全系数小于10是合适的。
这一策略仅用于受试药物各项特征研究十分透彻，且按相同的途径、方案和疗程给药，具有当有相似的代谢特征和生物利用度，在所有试验种属（包括人）中有类似的毒性反应特征的情况下。
另外，当药物引起的毒性易于监测、可逆、可以预测并显示出剂量－反应关系，且毒性反应的种类和程度在试验种属间一致时（程度上可以通过剂量和暴露量进行换算），也可以使用较小的安全系数。
（五）第5步：
药理学活性剂量（PAD的考虑因素
药理学活性剂量（PAD的选择取决于许多因素，并且因药理作用类别和临床适应症的不同而有显著的差异。
因此，PAD勺选择超出了本指导原则
的范围。
然而，一旦确定下来MRSD将MRS与从适当的药效学模型中推导的PA进行比较是有益的。
如果PA睐自体内研究，可以根据体表面积转换系数估算出药理学HED这一HE值应当与MRS进行比较。
如果药理学HE低于
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