病历书写标准及注意事项.docx

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病历书写标准及注意事项

住院病历

书写规范及原则

（各科医生书写病历时参考）

北京市平谷区中医院专用

第一部分病历书写原则及要求-------------------3页

第二部分首页的填写要求------------------------4页

第三部分住院病历的书写规定--------------------7页

第四部分患者住院时病案记录顺序------------------------11页

第一部分病历书写原则及要求

一、病历与病案的定义区别：

1.病历：

指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。

包括：

门（急）诊病历和住院病历。

病历是动态的，它的形成是一个过程。

2.病案：

病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。

它是静态的，是经过整顿加工的。

二、书写病历的基本原则

1.客观和真实原则

要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。

上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。

需要注意的是：

在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。

2.准确原则

要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。

3.及时原则

要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。

例如：

应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。

同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。

4.完整原则

病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。

三、书写病历的要求

1.住院病历及急诊留观，抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。

门诊手册可以用圆珠笔记录。

2.实习生、试用期的医务人员书写病历时，只能写日常病程记录，还必须有带教老师的签字。

3.进修、借用的医务人员必须经科主任考察同意后，向医务科申请后，方可书写病历内容。

第二部分首页的填写要求

一、规定：

（1）必须填齐，填写整齐，准确，认真。

（2）西医仍使新的中医首页。

（3）必须使用新的首页。

二、填写说明：

1.凡栏目中有“□”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“□”内填写相应的数字。

栏目中没有可填写内容的，应用“—”表示。

2.医疗付款方式。

分为多种，应在“□”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。

3.基本医疗保险卡号。

填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“—”。

其他医疗保险卡号。

如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“—”。

4.第n次住院。

指患者本次住院是在该院住院第几次。

5.病案号。

患者就诊时院方给定的顺序号，即患者编号。

6.姓名。

患者姓名。

7.患者的性别。

8.出生。

按公元纪年填写患者的出生日期。

9.年龄（Y/M/D）。

Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：

出生—28天以内计为D，28天—12个月计为M，一岁以上计为Y，如；10天，表示为10D；10个月，表示为10M；10岁，表示为10Y。

10.婚姻状况。

指患者当前的婚姻状况。

11.职业。

指患者当前的具体工作类别的汉字名称。

12.出生地。

指患者出生的地点，最低填到区县一级。

13.民族。

患者所属民族名称。

14.国籍。

指患者所属国家或地区的标准汉字名称，可以使用简称。

15.身份证号。

指公安部门颁发的患者的居民身份证号。

16.单位名称。

指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。

电话。

指患者工作单位的联系电话。

邮政编码。

指患者工作单位的邮政编码。

17.户口地址。

指患者住址，以邮政通讯地址为据。

电话。

指患者家庭联系电话号码。

邮政编码。

指户口所在地的邮政编码。

18.联系人地址。

按户口地址要求填写联系人的地址。

关系。

指联系人与患者的关系。

（关系有1—配偶，2—子，3—女，4—孙，5—父母，6—祖父母，7—兄弟，8—同事同学，9—其他）。

19.入院时情况。

指患者入院时疾病情况。

20.入院途径。

指患者入院时的疾病状态。

21.入院前经外院诊治。

指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。

22.入院日期。

指患者入院的年月日及时间，以公元纪年及一天24小时制为据。

23.入院科别。

病室（区）。

指患者入住的科别.病室（区）名称，以《医疗机构管理条例实施细则》规定的诊疗科目为据。

24.出院日期。

填写原则同“入院日期”（死亡患者则为“死亡日期”）。

25.出院科别.病室（区）。

指患者出院时的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。

26.转科科别.病室（区）。

指患者转入的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。

如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

27.实际住院。

填写患者住院的实际天数，，入院日与出院日只算一天，如：

2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

28.出院方式。

指患者以何种方式出院。

29.治疗类别。

指对该患者彩何种类别医学方法治疗。

以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。

30.自制中药制剂。

指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。

31.门（急）诊诊断。

指患者在门诊或急诊确定的诊断，以住院证上的内容为依据，中医填写病.证诊断，西医填写病名诊断。

32.门诊医师。

指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以住院证上的医师签名为依据。

33.入院诊断。

指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断，填写方法同“门（急）诊诊断”。

34.入院后确诊日期。

指出院第一诊断确诊的日期，填写原则同“入院日期”。

35.出院诊断。

指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病，证诊断和西医疾病诊断。

中医诊断：

经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。

参照中

华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）.《中医临床诊疗术语》（GB/T16751.1—3-1977）填病名和证候的名称与代码。

（1）主病。

指住院期间确诊的主要中医病名。

（2）主证。

指主病的主要证候。

西医疾病诊断。

经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，填疾病规范汉

字名称，不得使用英文简称。

（1）主要诊断。

指住院期间确诊的主要疾病名称。

（2）其他诊断。

指除主要诊断,医院感染名称（诊断）和并发症以外的次要诊断。

36.医院感染名称。

指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染

和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。

医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。

37.并发症状名称。

指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。

38.出院情况/治愈.好转.末愈.死亡.其他。

治愈：

指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。

当疾病症状消失，但功能受到严惩损害都，只计为好转，如：

肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除。

如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：

胃（息肉）式切除病损切除术。

好转：

指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

末愈：

指疾病经治疗后末见好转（无变化）或恶化。

死亡：

包括末办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。

其他：

包括入院后末进行治疗的自动出院.转院以及因其他原因而离院的病人。

39.代码。

中医诊断，按照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）填写；西医诊断.医院感染名称.并发症，按照《国际疾病分类》第十版（1CD-10）填写。

40.病理诊断。

指各种活检.细胞学检查及尸检的诊断。

病理号。

指对患者的病理检查编号。

41.损伤和中毒的外部因素。

指损伤（死亡）或中毒的外部直接原因。

例如：

意外触电.房子着火.公路上汽车翻车.被他人用匕首刺伤.被车门夹伤.误服（或自杀）安眠药或滴滴畏等。

不能笼统填写车祸.外伤.中毒.自杀等。

42.过敏物。

指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称。

43.HbsAg。

乙型肝炎表面抗原。

44.HCV-Ab。

丙型肝炎病毒抗体。

45.HIV-Ab。

获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

46.诊断符合情况。

（1）符合：

指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。

当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

（2）不符合：

指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

（3）不肯定：

指疑诊或以症状.体征.检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

（4）临床与病理：

临床指出院诊断。

出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：

①出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良.恶性，均视为符合。

②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染还是非特异性感染，均视为符合。

③病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。

④病理报告末作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

47.抢救次数。

指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。

成功次数。

指患者经过抢救而使其病情得到缓解的次数。

（1）急.危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。

（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，刚前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

48.抢救方法。

指对患者彩何种类别医学方法进行抢救，填写原则同“治疗方法”。

49.住院期间是否邮现危重.急症.疑难情况。

指患者在住院期间病情的变化，危重：

指在住院期间曾经告病危或告病重，即已有危及生命的体征出现，如不级时抢救将会危及患者生命；或患者有脏器衰竭表现。

急症：

指病情紧急，常见于一般急症和慢性病急性发作。

疑难：

指诊断.治疗难度较大的疾病。

50.签名。

（1）医师签名。

要能体现三级医师负责制，三级医师指聘任为住院医师.主治医师和副主任医师以上专业技术职务的医师。

在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由和主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

（2）编码员。

指负责病案编目的分类人员。

（3）质控医师。

指对病案终末质量进行检查的医师。

（4）质控护士。

指对病案终末质量进行检查的护士。

（5）日期。

由质控医师填写。

51.病案质量：

由医院指定负责检查病案质量的人员根据国家中医药管理局民布的《中医病案规范》中“住院病案质量说价标准“填写。

52.手术.操作编码。

按照ICD-9-CM3的编码填写。

53.手术.操作名称。

指手术及非手术操作（包括：

诊断及治疗性操作）名称。

54.手术.操作医师。

与手术.操作名称相对应，指施手术.操作的医师姓名。

55.麻醉方式。

如：

全麻.局麻.硬膜外麻等。

56.切口愈合等级。

如下：

切口分级

切口等级/愈合类别

解释

Ⅰ级切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口化脓

Ⅱ级切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口/切口愈合欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓