各种实验室委托单doc.docx
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各种实验室委托单doc
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：
SXYS—WT001
水泥物理力学性能检验委托单
委托日期：
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
□胶砂强度□凝结时间□安定性□细度□标准稠度用水量
□其它：
检验依据
口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》
口
水泥品种
□矿渣硅酸盐水泥（□P.S.A□P.S.B）□普通硅酸盐水泥（P.O）
□其它：
生产厂家
水泥牌号
出厂编号
强度等级
代表批量
送检数量
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：
SXYS—WT002
普通混凝土用砂、石检验委托单
委托日期：
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检测类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
口筛分析口含泥量口泥块含量口针、片状颗粒含量（石）
口其它:
检验依据
口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》
口
样品产地
样品种类
样品规格
代表批量
送检数量
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：
SXYS—WT007
砖、砌块材料检验委托单
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
□抗压强度□抗折强度□体积密度
□其它：
检验依据材料类别
口GB13544—2011口烧结多孔砖
口GB5101—2003口烧结普通砖
口GB/T11968-2006口蒸压加气混凝土砌块
口DB13（J）40-2003口建筑废渣混凝土砖
口
生产厂牌
样品规格（mm）
样品等级
代表批量
送检数量
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：
SXYS—WT003
混凝土、砂浆配合比设计检验委托单
委托日期：
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
口混凝土配合比设计口砂浆配合比设计
检验依据
口JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》
口JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》
口
设计种类
浇筑条件
稠度/塌落度
强度等级
抗渗等级
抗折强度
原材情况
产地牌号
品种类型
规格/等级
报告编号
水泥
砂
石
外加剂
Ⅰ
常用掺量%
Ⅱ
常用掺量%
掺合料
Ⅰ
常用掺量%
Ⅱ
常用掺量%
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：
SXYS—WT004
建筑用钢材检验委托单
委托日期：
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
口拉伸口冷弯
检验依据
钢材类别
口GB1499.2-2007口热扎带肋钢筋
口GB1499.1-2008口热扎光圆钢筋
口
生产厂牌
生产炉批号
规格（mm）
钢筋牌号
代表批量
送检数量
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：
SXYS—WT005
钢筋接头检验委托单
委托日期：
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
口拉伸口冷弯
检验依据
口JGJ18-2012《钢筋焊接及验收规程》
口JGJ107-2010《钢筋机械连接通用技术规程》
口
接头类别
焊接：
口电渣压力焊口闪光对焊口单（双）面搭接焊口
机械连接：
口直螺纹口锥螺纹口挤压套筒口
焊工姓名
焊工证号
生产厂牌
原材报告号
钢筋牌号
规格（mm）
代表批量
送检数量
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：
SXYS—WT006
砼、砂浆类试块检验委托单
委托日期：
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
口抗压强度口抗折强度口抗渗性能
检验依据
口GB/T50081—2002口混凝土试块
口JGJ/T70-2009口砂浆试块（口水泥砂浆口混合砂浆）
口GB/T50082-2009口抗渗试块
口
样品规格（mm）
口150×150×150口100×100×100口70.7×70.7×70.7
口φ185×φ175×150口150×150×600口
养护方式
口标准养护口同条件（600℃·d）口同条件拆模
配合比编号
强度等级
抗渗等级
制作日期
试压日期
C（M）
P
年月日
年月日
对样人
样品状态
平整、无缺棱掉角
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
河北安厦工程质量检测有限公司WJAS04-18-05
砼、砂浆类试块检验委托单
委托单位
工程名称
送样人
联系电话
施工单位
见证单位
见证人
见证编号
检验类别
□委托□复检□见证□抽检抽样人：
养护方法
□同条件□标样
检验项目
①抗压强度②抗折强度③抗渗性能
检验标准
①GB/T50081—2002混凝土试块②JGJ70-1990砂浆试块③GBJ/T82-1985抗渗试块
样品规格
①150×150×150②100×100×l00（400）③70.7×70.7×70.7④φ185×φ175×150⑤150×150×600（550）
序
号
样品
种类
配比编号
样品
规格
强度
等级
抗渗
等级
使用部位
样品状态
检验
项目
检验
依据
制作日期
试压日期
统一编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
收样人：
对样人：
收样日期：
年月日
说明：
1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后混凝土、砂浆、抗渗试块分别在3、3、5个工作日内完成检验。
5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。
6）本公司地址：
武安市北环路中段邮政编码：
056300电话：
55610095176002
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：
SXYS-----WT008
土工压实度检验委托单
委托日期：
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
口干密度口
检验依据
口GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
口JTGE40-2007《公路土工试验规程》
口
样品规格
送检数量
试验方法
环刀体积
控制干密度
g/cm3
要求压实系数
样品编号
取样步次
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告.
河北安厦工程质量检测有限公司WJAS04-18-09
建筑用管材检验委托单
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
口拉力、延伸率口维卡软化温度口落锤冲击试验口耐液压性能
□其它:
检验依据
口GB/T5836.1-2006《建筑排水用硬聚氯乙烯（PVC-U）管材》
口
生产厂牌
规格型号
样品等级
管系列
送检数量
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明：
1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后5个工作日内完成检验。
5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。
6）本公司地址：
武安市北环路中段邮政编码：
056300电话：
55610095176002
河北安厦工程质量检测有限公司WJAS04-18-10
电线电缆检验委托单
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
口绝缘厚度口导体电阻口电压试验口绝缘电阻
口其它:
检验依据
电线类别
口GB/T5023.3-2008口（固定布线用无护套电缆）聚氯乙烯绝缘电缆
口GB/T5023.4-2008口（固定布线用有护套电缆）聚氯乙烯绝缘电缆
口
生产厂牌
样品型号
单线芯数
截面积（mm2）
送检数量
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后5个工作日内完成检验。
5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。
6）检测单位地址：
武安市北环路中段邮政编码：
056300电话：
55610095176002
河北安厦工程质量检测有限公司WJAS04-18-11
防水材料检测委托单
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
□拉力□不透水性□耐热度□低温柔性□断裂伸长率
□其它:
检验依据材料类别
□GB18242-2008□弹性体改性沥青防水卷材（SBS）
□GB18173.1-2006□高分子防水材料（片材）
□GB/T19250-2003□聚氨酯防水涂料（□单组□双组）
□
生产厂牌
型号
厚度
胎基
表面材料
配料比例
代表批量
送检数量
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明:
1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后5个工作日内完成检验。
5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。
6）本公司地址：
武安市北环路中段邮政编码：
056300电话：
55610095176002
河北安厦工程质量检测有限公司WJAS04-18-12
建筑外门窗检验委托单
统一编号：
委托单位
送样人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
使用部位
检验类别
口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目
□抗风压性能□气密性能□水密性能
检验依据
口GB/T7106-2008《建筑外门窗气密、水密、抗风压性能分级及检测方法》
口
生产单位
样品处理
口退样口不退样
样品名称
样品规格
（宽×高）mm
开启方式
口推拉口平开口
送检数量
（樘）
窗框材料
型材厚度mm
型材厂牌
玻璃颜色
种类、厚度mm
玻璃厂牌
五金
配件
材质
框扇密封材料
材质
玻璃密封材料
材质
锁点
厂牌
厂牌
对样人
样品状态
收样人
收样日期
年月日
备注
说明：
1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联
（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后5个工作日内完成检验。
5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司SXYS-J001
水泥试验记录第页共页
试验编号：
统一编号：
水泥品种
强度等级
收样时间
出厂编号
样品数量
试验日期
生产厂牌
使用部位
成型时间
月日时分
来样状态
状态调节
设备名称及编号
设备状态
环境条件
温度：
湿度：
细度
试样重（g）
筛余量（g）
筛余量/试样重
标准稠度用水量
试样重（g）
加水量（g）
标准稠度用水量（g）
凝结时间
加水时间
初凝时间
终凝时间
时分
时分
时分
初凝：
min终凝：
min
安定性
标准法
试样1：
初始间距A1=mm；煮后间距C1=mm
试样2：
初始间距A2=mm；煮后间距C2=mm
C1-A1=mmC2-A2=mm
{（C1-A1）+（C2-A2）}/2=mm结论：
□合格□不合格
（C1-A1）-（C2-A2）=mm结论：
□合格□不合格
代用法
□安定□不安定□裂纹□翘曲
破型时间
3天
月日时分
28天
月日时分
抗折强度
3天破坏强度（MPa）
28天破坏强度（MPa）
平均值（MPa）=
平均值（MPa）=
抗压强度
3天破坏荷载（kN）Fc
28天破坏荷载（kN）Fc
3天强度（MPa）=Fcx1000/A
28天强度（MPa）=Fcx1001/A
强度
平均值（MPa）=
平均值（MPa）=
受压面面积：
A=1600mm2
受压面面积：
A=1600mm2
依据标准
结论
校核：
主检：
涉县永胜建筑材料检测有限公司SXYS-_J002
砂子试验记录第页共页
统一编号：
试验编号：
砂子种类
规格
收样时间
产地
样品数量
试验日期
使用部位
来样状态
状态调节
设备名称
及编号
设备状态
环境条件
温度：
湿度：
筛
分
筛孔尺寸（㎜）
A样筛分
B样筛分
累计筛余
平均值（%）
细度
模数
平均值
级配区
分计筛余
分计筛余
累计筛余
分计筛余
分计筛余
累计筛余
重量（g）
（%）
（%）
重量（g）
（%）
（%）
10.0
5.00
2.50
1.25
0.630
0.315
0.160
底
uf1=
uf2=
细度模数uf=｛（β2+β3+β4+β5+β6）-5β1｝/（100-β1）
含
泥
量
（%）
试样原重
洗净烘干重
失重量
含泥量（%）
平均值
m0（g）
m1（g）
m0-m1（g）
ωc=（m0-m1）×100/m0
（%）
A样
B样
泥块含量（%）
A样
B样
表观
密度
A样
B样
堆积
密度
A样
B样
依据标准
结论
校核：
升级会员 