AOspine胸腰椎骨折分类系统.docx

AOspine胸腰椎骨折分类系统.docx

《AOspine胸腰椎骨折分类系统.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《AOspine胸腰椎骨折分类系统.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

AOspine胸腰椎骨折分类系统

AOspine胸腰椎损伤新分类系统

2013-12-2315:

58来源：

丁香园作者：

dy11

字体大小

-|+

脊柱骨折分类一直是脊柱外科领域的焦点，不仅便于同行间的交流，更能促进最佳治疗方案的制定。

目前，国际上已经提出了很多分类系统，但还没有一种被普遍采用。

已经提出的分类系统将不同的损伤特点作为分类的依据，比如损伤机制，骨折形态学特性，骨折稳定性的解剖学要素以及神经功能状况。

McAfee等人对脊柱骨折分型所做出的贡献，不仅增加了临床医生对骨折形态学特性与稳定性之间关系的理解，同时为后来大量骨折稳定性研究和治疗方案的分类方法提供依据。

在众多依据形态学特性进行分类的系统中，Magerl等提出的综合分类方法较为详细。

Magerl分类法包含了对骨折解剖结构的综合描述，意在使用分层等级体系中的连续分级来表示骨折严重程度的增加，不稳定性的加重以及由此导致的神经损伤风险的增加。

Magerl分类法过于复杂，并且其分类时未将神经损伤及其它有利于指导临床医生做出治疗决定的因素纳入考量而受到临床医生批评。

此外，Magerl分类法并未经过临床验证，后期也没进行修改来提高其可靠性和临床适用性。

相对于Magerl分类系统，胸腰椎损伤分类系统（TLICS）使用描述性的分类，对每一位患者的神经功能状态，后方韧带复合体（PLC）的完整性以及损伤的形态学特性按特定计分标准进行评分以指导临床治疗。

虽然TLICS包含了对神经功能状态的评估，增加了临床相关性，但还是受到了一些批评，如MRI评估PLC的完整性的可重复性及可行性，特殊文化或宗教等对评分系统的影响等均未被考虑在内。

1958年13位年轻的瑞士外科医生在MauriceEMuller等的领导下组建了一个外科协会，命名为AO（ArbeitsgemeinschaftfurOstrosynthesefragen）。

AOspine是AO组织的一个分支，最初由AO中的脊柱专家组成脊柱专门小组（SpineTaskForce）后慢慢发展，于2000年成立脊柱外科专业理事会（AOSpecialtyBoardforSpineSurgery）。

AO脊柱知识论坛，是国际性的脊柱外科医生的学术组织，旨在制定一种分类系统，能综合骨折形态学特性与手术方案相关的临床因素。

该组织的工作目的是制定一种能被广泛采纳，系统全面且简单可靠的能用于临床和科研的分类系统。

AOspine 胸腰椎损伤分类系统

该分类方法是基于对三种基本参数的评估：

骨折的形态学分类

神经功能状态

临床修正参数

形态学分型

与Magerl分类系统相似，依次的损伤类型表示损伤严重程度的增加：

三种基本分型是基于椎体破坏模式进行区分的（图1）。

A型：

压缩骨折

B型：

前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离。

C型：

所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断。

图-1.三种基本类型：

A型-压缩骨折，压力致前方结构破坏，张力带完整；B型-后方张力带或前方张力带破坏；C型-整体结构破坏致旋转或移位。

损伤分级

A型损伤可能单独发生在一个椎体或与B型或C型合并发生。

B2,B3和C型损伤影响一个完整运动节段，而且是用运动节段进行编码（如T12-L1），而A型和B1型损伤是用单个损伤节段的椎体进行编码的（如L2）。

损伤的通俗叫法（如爆裂，压缩骨折和牵张分离损伤）会在字母数字分编好以后列出，虽然被认为有些多余，但可以更好的被那些对通俗叫法比较熟悉的医生的所接受和使用。

多节段损伤应该单独分类，并根据塌陷的严重程度予以列出。

当存在相同的损伤亚型时，应按照从头端向尾端的顺序列出。

该系统要求治疗医生仔细检查所有胸腰椎的运动节段，并准确全面地描述损伤情况。

A 型损伤：

椎体压缩性损伤

A型损伤累及到前部结构（椎体和或椎间盘），包括临床不明显的损伤，如横突或棘突骨折。

更严重的A型损伤出现椎体爆裂骨折伴椎体后部向后突入椎管，不伴有PLC的损伤及移位。

A型更进一步分为5个亚型。

∙A0亚型椎体无骨折或不明显的横突或棘突骨折，如图3所示。

∙A1亚型椎体边缘压缩或嵌入骨折伴单个终板骨折，不累及椎体后壁，如图4所示。

∙A2亚型劈裂或钳夹样骨折，骨折线累及上下终板，但无椎体后壁损伤，如图5所示。

∙A3亚型椎体骨折影响单一终板伴任何累及椎体后壁和椎管的损伤，如图6所示。

压缩暴力可能会造成椎弓根间距的增加以及椎板纵行（青枝样）骨折。

后方张力带的完整性仍维持，且无椎体移位。

合并后方张力带中的韧带损伤时应首先归为B2亚型损伤。

当A3亚型骨折合并轴平面上经后部结构的横行骨折时，破坏了脊柱的稳定性，应归为B型损伤。

∙A4亚型如图7所示，椎体骨折累及上下终板和椎体后壁。

与A3亚型类似，A4亚型也可能存在椎板纵行骨折但无后方张力带的损伤。

当合并后方张力带中的韧带结构损伤时应首先归为B2亚型损伤。

A4与A3相似，但累及上下终板。

劈裂骨折累及椎体后部时归为A4亚型。

当A4亚型骨折合并轴平面上的经后部结构的横行骨折时（与前面所描述的纵行骨折相反），破坏了脊柱的稳定性，应归为B型损伤。

图-3.A0亚型-微损伤：

如横突骨折或棘突骨折，不会影响脊柱的生物力学完整性

图-4.A1亚型-边缘压缩：

单一终板骨折未累及椎体后壁。

椎管完好无损。

图-5.A2亚型-劈裂骨折或钳夹样骨折：

上下终板骨折未累及椎体后壁。

图-6.A3亚型-不完全爆裂骨折：

任何累及椎体后壁的骨折。

单一终板骨折。

常伴椎板纵行骨折，无张力带破坏。

图-7.A4亚型-完全爆裂骨折：

骨折累及椎体后壁及上下终板。

常伴椎体纵行骨折，无张力带破坏。

B 型损伤：

张力带损伤

B型损伤累及前方或后方张力带结构。

此型损伤可在A型椎体骨折中合并存在。

B型损伤被分为3个亚型。

∙B1亚型后方张力带的单一骨性结构破坏延伸至前方椎体，也就是常说的“Chance骨折”，如图8所示。

不像B2亚型常累及一个椎间隙水平，B1亚型仅累及单一椎体。

骨折可以经椎弓根延伸，并于峡部后部至后方软组织分离或经椎弓根棘突延伸然后向后方软组织分离。

∙B2亚型后方张力带损伤伴或不伴骨性结构破坏，如图9所示。

任何相关的椎体压缩骨折都应根据相对应的A类亚型予以单独分类。

尤其是椎体爆裂骨折合并MR显示的PLC损伤的患者都应描述为B2亚型骨折伴A3（不完全爆裂）或A4（完全爆裂）骨折。

∙B3亚型损伤累及限制脊柱过伸的前纵韧带。

损伤可经椎间盘或椎体本身，完整的后方结构铰锁限制了整体移位。

伤后影像学检查常发现过伸性的机构紊乱，如图10所示。

图-8.B1亚型-单一节段骨性后部张力带损伤：

后部张力带经骨性结构的破坏。

也就是经典的“Chance骨折”。

图-9.B2亚型-后部张力带损伤：

后部张力带骨性和或韧带结构破坏伴A型骨折。

A型骨折应单独分类。

图-10.B3亚型-过伸伤：

损伤经椎间盘或椎体致脊柱处于过伸状态，常见于强直性疾病。

C 型损伤：

移位 / 分离损伤

C型损伤的特点是脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围，如图11所示。

C型损伤也可能出现椎体前后方结构的完全分离。

合并相关的椎体骨折都应单独的分类（如A0,A1,A2,A3,A4）。

任何相关的张力带损伤都应单独分类（如B1,B2,B3）。

图-11.C型-分离/移位：

因在不同的影像上头尾两部表现出不同的分离形式而没有亚型。

神经功能障碍分级

神经功能状态分为5级：

∙N0神经功能正常

∙N1短暂的神经功能障碍

∙N2存在神经根损伤的症状或体征

∙N3不完全的脊髓或马尾神经损伤

∙N4完全性脊髓损伤（ASIA分级中的A级）

∙NX用来表示一些特殊患者，他们因为颅脑损伤，中毒，多发伤，气管插管或镇静而无法完成神经系统检查。

病例特异的修正参数

两个非常重要的附加修正参数，不是与每一个病例都相关，但是对于需要的情况可以作为指导医生治疗的参考依据。

M1表示骨折伴有影像学检查（如MRI）或临床检查发现的不确定的张力带损伤情况。

该修正指数对骨结构稳定，而软组织存在损伤患者是否需要选择手术治疗有指导意义。

 M2表示病人特异的合并症，这些合并症可能会对患者的手术决策造成影响。

M2修正参数包括但不限于强直性脊柱炎，风湿情况，弥漫特异性骨骼肥大症，骨质疏松或者手术节段皮肤损伤等。

脊柱损伤评分

脊柱损伤评分是完整TLICS系统中的一部分。

一个可行的评分系统需要很好的反映脊柱损伤的自然愈合过程，同时对使用地区或文化背景的经验技术情况比较敏感灵活，并能反映社会对功能与康复的花费与时效性的价值观。

该分类系统将配有损伤严重程度评分系统，将会接受全球脊柱领域的检验，并会因不同地区的不同社会价值取向而有所不同。

观察者间的可靠性

在脊柱外科医生对骨折形态学分类的基础上，随机系列样本的损伤类型比例是，单一椎体A型骨折54%，B型平均24%，C型平均22%。

在损伤类型上所有医生意见一致的比例是14/40（35%）；所有病例的整体κ系数是0.64。

当对比骨折类型而不考亚型的损伤分级时，观察者意见统一的比例是24/40（60%）。

这些病例里有16例A型骨折，3例B型骨折和5例C型骨折。

对骨折类型而不考虑亚型的损伤分级，全体意见统一的κ统计值是0.72。

对于A型损伤，描述观察者间意见一致性的κ值是0.72，而B型是0.58，C型是0.7。

对于特定亚型，意见一致性的最低水平是B2亚型（κ=0.34）和B3亚型（κ=0.41）（表1）。

表-1损伤分布及各型损伤可靠性κ系数

观察者内的可靠性

在胸腰椎损伤形态学分型上所有评估者都达到了高度一致甚至几乎完全一致的可再现评估的结果，其平均κ值为0.77（0.6-0.97）。

对于骨折类型而不考虑亚型的可再现性结果也是几乎完全一致的，其κ值是0.85（0.75-0.96）。

在评估者内，A亚型和B亚型骨折的可再现性的κ值分别是0.72和0.43。

附：

κ系数可分为五组来表示不同级别的一致性：

0.0~0.20极低的一致性（slight）、0.21~0.40一般的一致性（fair）、0.41~0.60中等的一致性（moderate）、0.61~0.80高度的一致性（substantial）和0.81~1几乎完全一致（almostperfect/excellent）。

[译者按]：

本文提出了一种新的胸腰椎骨折分类系统。

并且，经组间观察者和组内观察者一致性检验，其具有较高的一致性和可重复性。

该分类系统整合了Magerl分类系统和TLICS分类系统的优势，综合考虑了骨折形态，神经功能，患者既往疾病状况等对手术决策的影响可能性，为后期指导临床实践，规范临床诊疗等提供参考。

但因目前该分类系统处于刚实施阶段，对各个分类别组内的评分尚未制定统一标准，现阶段临床应用尚存在一定困难。