边缘性人格障碍的病因机制概要.docx

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边缘性人格障碍的病因机制概要

AdvancesinPsychology心理学进展,2013,3,284-291

http:

//dx.doi.org/10.12677/ap.2013.36043PublishedOnlineNovember2013（http:

//www.hanspub.org/journal/ap.htmlPathogeneticMechanismsoftheBorderlinePersonality

Disorder

DuofangFan,ZhenhongWang*

SchoolofPsychology,ShaanxiNormalUniversity,Xi’an

Email:

**********************.cn

Received:

Sep.23rd,2013;revised:

Sep.27th,2013;accepted:

Oct.8th,2013

Copyright©2013DuofangFan,ZhenhongWang.ThisisanopenaccessarticledistributedundertheCreativeCommonsAttributionLi-cense,whichpermitsunrestricteduse,distribution,andreproductioninanymedium,providedtheoriginalworkisproperlycited.

Abstract:

Borderlinepersonalitydisorder（BPD,whichischaracterizedbypersistentandpervasivecogni-tive,emotional,andbehavioraldysregulation,isamongthemostsevereandperplexingbehavioraldisorders.

Fromthedevelopmentalpsychopathologyapproach,Borderlinepersonalitydisorderisassociatedwithpsy-chologicalandsocialriskfactorsincludingpoorfamilyenvironmentsduringchildhood,disruptedattachmentrelationshipsandfamilyhistoryfactors,anditisrelatedtodysfunctionalneurotransmittersystems,includingserotonin,dopamineandsoon.Itisalsorelatedtodysfunctionoffrontolimbiccircuitryandtheperipheralnervoussystem.Mostimportantly,theemergenceofBPDwastheresultsoftheinteractionbetweenenvi-ronmentalriskfactorsandvulnerableneurobiologicalfactorsacrossdevelopment.Futureresearchesaboutpathogeneticmechanismsoftheborderlinepersonalitydisordershouldfocusonlongitudinalordevelopmen-talstudiesandexaminetheroleoftheinteractionbetweenenvironmentalriskfactorsandneurobiologicalfactorsinBPDfromotherfieldsandmorecomprehensiveassessmentsofmoremethods.

Keywords:

BorderlinePersonalityDisorder;Pathogeny;Mechanisms;DevelopmentalPsychopathology

边缘性人格障碍的病因机制

范多芳,王振宏*

陕西师范大学心理学院,西安

Email:

**********************.cn

收稿日期:

2013年9月23日;修回日期:

2013年9月27日;录用日期:

2013年10月8日

摘要:

边缘性人格障碍是以持久而普遍的认知、情绪和行为失调为特征的一种严重而复杂的行为障碍。

从发展心理病理学的视角来看,边缘性人格障碍与童年期不良家庭环境、混乱的依恋关系、家庭史因素等心理社会风险因素有关,也与5-羟色胺、多巴胺等神经递质的功能缺损,前额边缘环路失调,自主神经功能失调有关,尤其重要的是边缘性人格障碍的形成可能是环境风险因素与脆弱的神经生物因素交互作用共同影响的结果。

对边缘性人格病因机制考察的未来研究应该更加注重追踪研究,从多层次、多领域考察心理社会因素与生物学因素的交互在BPD发病中的作用。

关键词:

边缘性人格障碍;病因;机制;发展心理病理学

1.引言

边缘性人格障碍（Borderlinepersonalitydisorder,简称BPD表现为持久而普遍的认知、情绪和行为失调,是一种严重而复杂的行为障碍。

BPD属于一种异质表现型障碍,只要符合BPD诊断标准中9条行为

*通讯作者。

特征中的5条,就可诊断为BPD。

BPD的表现型特征为情绪失调、冲动性、认同障碍、不良的人际关系以及自杀/自伤行为（AmericanPsychiatricAssociation,2000。

相比于其他心理障碍,边缘性人格障碍有着很高的发病率和死亡率。

流行病学的调查估计这种障碍影响到了16%的美国成人。

数据显示,BPD人群中有10%寻求门诊帮助、20%接受住院治疗（Grantetal.,2008,大约70%的人有自伤行为（e.g.,Grantetal.,2008;Torgersenetal.,2001,8%到10%的人最终选择了自杀,自杀率是其他人群的50倍（seeBlacketal.,2004。

由于BPD与情绪调节困难和不适应的日常生活反应有关,使得BPD表现出各种各样的不适应结果,包括与工作相关的问题、失调的人际关系、社会不适应以及降低的学业成绩等。

由于这些问题的广泛性和严重性,使得BPD很难有效的治疗。

BPD不但严重影响了患者的生活和正常发展,而且也给个人、家庭和社会带来了巨大的情感和经济负担。

所以,为减轻BPD个体和社会的负担,BPD的有效干预和预防非常重要。

因此,考察BPD的影响因素以及探讨其病理机制对于边缘性人格障碍的预防和治疗具有重要的意义。

2.发展心理病理学与边缘性人格障碍

发展心理病理学主要研究心理障碍的起源、发展以及确定导致个体在随后生活中正常或异常适应的因果路径和机制（Rutter&Sroufe,2000。

发展心理病理学的观点试图理解个体的发展水平如何影响其可能出现的障碍,以及个体在发展过程中为什么会出现这些障碍。

另外,发展心理病理学的观点也提出运用多种因素（生理的、心理的和社会环境的因素交互作用的方式预测生命过程中正常或不正常发展的重要性（Cicchetti&Toth,2009,强调各种不同的路径对适应性或不适应发展结果的可能影响。

这样,即使同样的症状和行为可能导致不同的结果,而一种结果的产生也可能是多种不同的风险因素或者发展过程的结果。

发展心理病理学的观点强调要在基因的、神经的、行为的、家庭的和社会的水平上分析心理障碍的产生与发展。

总的来说,发展心理病理学就是考察心理障碍的状况如何发生、为什么要发生、随时间如何发展演化以及心理障碍的形成如何受到发展过程中个体与环境交互作用的影响。

当前人格障碍被定义为发生于青少年晚期或成年早期的一种普遍而持久的心理行为障碍,表现为一种稳定的、持久的和不适应的行为模式（APA,2000。

然而,尽管越来越多的证据表明可以在青少年中鉴别出人格障碍（Miller,Muehlenkamp,&Jacobson,2008,但很难明确地在青少年中做出人格障碍的诊断。

而发展心理病理学的方法考察生命全程的连续性和风险性（Rutter&Sroufe,2000,这种观点非常适合理解人格发展轨迹,因为发展过程中人格结构相对稳定。

边缘性人格障碍是青少年后期到成人期发生的一种可辨别的综合征。

对BPD病因的理解和病理学的阐述应该放在发展心理病理学的广阔视角中考虑。

BPD可以看作是多种相互影响的风险因素、因果事件以及动态过程的结果。

人格和心理病理都是通过复杂的风险和保护因素交互作用的结果。

最近的证据表明在成人期之前就可以鉴别出BPD的不适应特质和环境风险,表明一些个体发展为BPD的概率很高。

区分导致较差情绪和较差行为控制的轨迹是早期干预和预防的基础（seeareview,Hughes,Crowell,Uyeji&Coan,2012。

与发展心理病理学的观点一致,一些理论文献也提出了理论模型描述了生物脆弱性与环境风险因素如何交互作用塑造了脆弱性个体BPD的发展（Crowell&Beauchaineetal.,2009;Linehan,1993。

为了及早预防和改善干预,除了寻找影响适应不良的一般发展机制外,确定加剧BPD风险的独特因果过程也很重要。

从发展心理病理学的视角来看,就需要关注多重的、交互的因素,以及在生命全程中这些因素如何共同作用塑造与改变了人的行为模式。

3.边缘性人格障碍发展的病因机制

对病理学的理解指导着对疾病的预防和治疗上的进步。

预防性干预必须解决多种病理因素,包括有风险的生物和环境机制,因为在发展过程中生物系统对环境比较敏感。

实际上,BPD连同相近的其他心理障碍,都是早期童年发展过程中复杂的生物心理社会因素交互作用的结果（forareview,seeBeauchaineetal.,2009;Crowelletal.,2009。

3.1.BPD发展的心理社会风险因素

3.1.1.童年期不良家庭环境

不利于适应的童年环境,比如,被父母批评

（Crowell,Beauchaine,&Linehan,2009、目击家庭暴力（Zanarini,1997、情绪和身体需要受到忽视（Widom,Czaja,&Paris,2009以及有关性的、情绪的、身体方面的虐待（Ball&Links,2009;Beauchaineetal.,2009;Carlson,Egeland,&Sroufe,2009,在很长时间以来就已经被视为BPD的重要致病因素。

关于儿童期创伤对于精神疾病,特别是对人格障碍的作用的研究一直都是热点。

大多数专家认为童年期创伤,特别是虐待和忽视是精神疾病的一个十分明显的病因。

童年期虐待（Childhoodabuse被定义为发生在18岁以前的身体与心理虐待,被认为是一种重要的潜在致病因素。

在有关追溯性横断研究中,BPD病人中30%到90%的人报告了童年期经历过性虐待、身体虐待或情绪虐待（Ball&Links,2009;Carlsonetal.,2009。

除了大量的追溯性研究外,Johnson于1999年进行的一项对639位年轻人以及他们父母的前瞻性研究,发现童年期创伤是导致边缘型人格障碍的重要病因（Johnson&Cohenetal.,1999。

但Bornovalova等人（2013关于双生子设计的一个纵向研究发现童年期虐待与成人期BPD特征之间并不是一种直接的因果关系,二者之间的关系受到共同基因的影响。

目前国内关于儿童期创伤和人格障碍关系的研究主要还是集中于文献综述、临床诊断及治疗的探索上（如,于宏华、傅文青等,2006。

于宏华等（2006研究显示,与正常对照组相比,BPD患者存在较多的童年期创伤经历,且情感虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视与BPD的症状呈正相关。

另外,由抚育者导致的其他创伤事件、亲子沟通不良、家庭功能不全、教养方式不当、与父母分离或父母缺失以及父母本身有人格问题等也是BPD患病的风险因素。

3.1.2.混乱的依恋关系

混乱的依恋关系在边缘性病理中已被作为一种风险因素来看待（Linehan,1993。

母亲敏感性和相关的依恋过程被认为在人类发展中起重要的作用。

依恋理论假定有效的母婴互动模式（如,童年期的亲密寻求、抚摸和安慰以及青少年期的养育安全性和自主性促使了儿童和照料者持久的情感连结的发展。

而早期的分离体验、嘈杂的家庭环境、对孩子的感受和需求不敏感、家庭中的矛盾情感以及不同程度的创伤都被认为是致病的潜在因素。

BPD也被视为一种依恋障碍,许多理论假设BPD个体普遍存在混乱的依恋关系史,并且不安全依恋对BPD病因的影响是显著的。

BPD个体的许多核心问题与不安全依恋个体的许多问题是相似的,像情感不稳定、同一性混乱和不良的人际关系等。

在诊断为BPD的个体中,越来越多的证据表明了混乱的依恋模式。

在成人依恋研究中发现了BPD与不安全型依恋之间的一致关系,尤其是与回避型依恋之间的一致关系（Agrawal,Gunderson,Holmes,&Lyons-Ruth,2004。

杨灿和施琪嘉（2006的研究也发现90%的BPD个体其依恋类型为不安全依恋,即BPD个体在亲密情感关系中的体验是不安全的。

这也印证了不良的人际关系是BPD的一个主要的特征。

在儿童的早期经历中,在与照顾者互动时,如果父母对他们的情感表达持一种拒绝的、忽视的或者是矛盾的态度,孩子在这个过程中就会体验到憎恨、厌恶、攻击等,使他们认为自己是没有价值的和不值得被爱的。

由此会产生深深的被抛弃感,在与父母或重要他人的互动中形成不安全的依恋模式。

这使得他们在以后的人际关系中缺乏安全感,对一些拒绝或抛弃的线索过度敏感,导致了对相关个体的认知和情感的不良反应（如责备自己和他人、感到受伤或生气。

一些诸如攻击或退缩等不适应的行为也随之而来,造成了不良的人际关系（Staebler,Helbing,Rosenbach,&Renneberg,2011。

3.1.3.家庭史因素

关于BPD个体的家庭成员心理病理的研究已有很长的历史。

关于BPD中发展心理病理的家族聚集性主要反映在心境障碍和冲动控制障碍中,这可能通过生理和社会机制反映了BPD的脆弱性（Crowell,Beauchaine,&Linehan,2009。

Torgerson发现BPD患者的亲属中患边缘性人格障碍或具有边缘性人格特征的比率明显高于对照组,提出BPD有家族聚集现象（Torgersenetal.,2000。

针对家族史的研究也发现冲动行为,例如反社会性人格和药物滥用,在BPD的第一级亲属中尤其常见（White,Gunderson,Zanarini,&Hudson,2003。

3.2脆弱的神经生物学机制

BPD神经生理失调的研究主要集中在神经化学递质、基因脆弱性和神经系统结构上。

一些神经递质

系统,包括5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱等都受到实证文献的关注。

研究也探索了边缘性病理与中枢神经系统和周围神经系统失调之间的关系。

3.2.1.行为遗传学研究

BPD的生物学因素包括遗传特征,遗传因素能够说明已研究特征中大约一半的变异性（Livesley,Jang,Vernon,&Vernon,1998,尤其是情感不稳定性和冲动行为等具有遗传性。

关于BPD遗传性的行为遗传学研究使用最多的研究方法是双生子研究。

双生子研究表明BPD显示了相似的遗传影响,其中一个（92对同卵双生子和129对异卵双生子研究提出了一个很好的拟合模型,即69%的症状变异受到基因因素的影响,31%的变异受到非共享环境的影响,共享环境没有影响（Torgersenetal.,2000。

在这个研究中,同卵双生子中同患BPD的概率是35%,异卵双生子中同患BPD的概率是7%,这表明了BPD有很强的基因成分和遗传基础（Torgersen,Lygrenetal.,2000。

3.2.2.神经递质的因素

在BPD特征相关基因的研究方面,由于单胺类神经递质系统与冲动控制、情绪加工有着密不可分的联系,因而得到了研究者的关注。

其中,文献中最多见的包括5-羟色胺（5-HT基因、多巴胺受体基因和单胺氧化酶（MAO基因。

5-羟色胺基因、多巴胺受体基因和单胺氧化酶基因的功能缺失可能与BPD的冲动性、攻击性和自伤特征相关。

而乙酰胆碱和下丘脑–垂体–肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis,HPA轴反应失调可能解释BPD的情绪不稳定性。

5-羟色胺（5-HT证据表明冲动性攻击和情感不稳定性与中枢5-羟色胺系统的特殊基因多态性和功能损伤有关。

越来越多的研究也表明5-羟色胺功能的缺乏与BPD相关的状况和行为是有关联的,像心境障碍、自杀或非自杀的自伤行为和攻击等（e.g.,Kamali,Oquendo,&Mann,2002。

有研究对人类5-HT载体基因启动子多态性进行了研究,结果发现短等位基因形式与人类的暴力行为相关（Retzetal.,2004。

一些BPD个体5-HT功能的直接测验也支持了这种障碍与5-HT系统功能缺乏之间的关系。

多巴胺（dopamine,DA多巴胺被认为在情感信息的处理和冲动行为中起着重要作用,尽管没有研究直接考察已诊断为BPD个体的多巴胺功能,但研究一致认为多巴胺功能失调会影响一些有心理障碍个体的认知、情感和行为特征。

然而,多巴胺功能失调是由于功能不足还是因为功能亢进,具体机制仍不清楚,但BPD的冲动性和消极情感特征更可能与多巴胺功能不足有关（Crowell,Beauchaine,&Linehan,2009;Gatzke-Kopp&Beauchaine,2007。

单胺氧化酶（monoamineoxidase,MAOMAO是单胺类神经递质的一种重要代谢酶,能降解5-羟色胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等单胺类神经递质（李梦娇、陈杰、李新影,2012。

单胺氧化酶基因可能也参与BPD的发病。

单胺氧化酶有两种形式:

MAOA和MAOB。

Brunner、Nelen和Breakefield等人（1993关于MAOA的研究表明基因的一点儿突变与暴力行为和可能的自杀风险有关。

MAOA基因的多态性可能与风险养育环境的交互作用增强了冲动性和攻击行为。

Caspi等人（2002的研究显示MAOA的高风险等位基因与早期的童年虐待结合时会导致高水平的攻击,由于遗传多态性,同样有着童年期虐待经历,相比于MAOA酶水平正常或升高的人们,MAOA酶缺乏的人们更显著地表现出犯罪行为。

MAOB的血小板研究也发现,外周的MAOB与冲动控制障碍——包括注意缺陷多动症、反社会性障碍、犯罪、边缘性人格障碍、病理性赌博和酒精/药物滥用等——之间存在负相关关系（Zuckerman&Kuhlman,2000。

这些发现对理解BPD的发生有着重要意义。

乙酰胆碱（Acetylcholin胆碱类神经元支配大脑中涉及情绪调节的一些结构,包括杏仁核、海马、背侧被盖区（dorsaltegmentalcomplex以及部分纹状体和扣带皮层。

心境障碍中乙酰胆碱功能失调的主要理论表明乙酰胆碱和肾上腺系统复杂的交互作用导致了一些抑郁特征（Shytleetal.,2002。

长时间暴露于压力情境中,会进一步加剧乙酰胆碱和肾上腺系统活动的不平衡。

所以,作为压力反应的结果,中枢乙酰胆碱增加,这导致了心率、血压的升高,以及烦躁、抑郁、焦虑、易激惹、攻击和敌对情绪的增加。

而这些特征都和BPD有关。

HPA轴下丘脑–垂体–肾上腺系统是涉及压力反应、焦虑和情绪反应性的系统,BPD可能与下丘脑–垂体–肾上腺系统的过度激活有关。

有研究表明长期的压力会导致HPA轴反应增强。

Pardon等人（2003有关动物模型的研究发现HPA轴和中枢去甲肾上腺

系统的交互作用导致了失调的压力反应。

尤其是,对严重的、长期的或重复压力的暴露将导致脆弱性个体的情绪失调（Pardon,Ma,&Morilak,2003。

也有越来来越多的证据表明HPA轴反应涉及到自杀行为。

这些证据来自于使用了地塞米松抑制试验（dexamethasonesuppressiontest,DST的研究,它是一种以HPA轴反应性为指标的皮质醇试验。

对DST的皮质醇脱抑制标志着HPA轴的活动过度,这将会预测较高的自杀风险（Lester,1992。

比如,Coryell和Schlesser（2001对一组抑郁病人追踪了15年,发现那些对DST的皮质醇脱抑制的个体比对DST的皮质醇抑制的个体有高于14倍的自杀风险性。

Rinne等（2002对39例有儿童期虐待史、伴创伤后应激障碍的BPD患者进行了地塞米松抑制试验,并对下丘脑–垂体–肾上腺轴的功能进行了分析,发现有25%~60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现脱抑制,存在HPA轴反应过度,尤其在伴有儿童期虐待的患者中格外明显。

3.2.3.BPD的中枢神经系统结构相关的风险因素

一些研究表明BPD与前额边缘环路失调有关,包括眶额叶皮层、前额叶腹外侧皮层、杏仁核、海马、梭状回、前扣带皮层、基底节和丘脑。

功能性核磁共振的数据表明在指导调节情绪反应的个体中可观察到杏仁核和前额叶的激活（e.g.,Schaeferetal.,2002。

研究也发现相比于典型控制组,BPD的个体在应对害怕、情绪图片、恐惧面孔和抛弃脚本时杏仁核活动增加,扣带皮层（anteriorcingulatecortex,ACC激活降低（Minzenbergetal.,2007。

在情感挑战任务中,相比于控制组,BPD成人表现出杏仁核、脑岛和海马旁区域的激活增加（Buchheimetal.,2008;Schnelletal.,2007。

其中,一些研究发现,相比于正常被试,BPD成人也表现出与情绪调节效果有关的皮层区的激活增加,包括扣带皮层、内侧前额皮层和额眶皮层。

在对中性刺激的反应中,BPD的个体也不同于控制组,在中性情绪刺激的反应中,激活了相似的大脑区域（Schnelletal.,2007;Wingenfeldetal.,2009。

在负载行为控制的任务中,尤其在消极情绪的背景下,BPD的成人表现出扣带的、腹正中的前额皮层、内侧额眶皮层和皮层下奖赏区的激活降低,伴随着杏仁核活动的增强（Krausetal.,2010;Völlmetal.,2007。

相比于控制组,BPD成人在记忆任务中也参与了大部分的脑区,表明那些已经诊断为BPD的个体中认知任务也有更多的负载（Mensebachetal.,2009。

所以,fMRI研究揭示了情绪、认知和行为任务期间的前边缘环路的功能失调。

另外,在一项社会协作的研究中,King-Casas等人（2008发现BPD的个体在信任游戏中双侧前脑岛活动有所降低。

这些研究都揭示出情绪失调、人际冲突和冲动性是相互关联的,而且基因、环境和神经解剖风险的相互作用可能影响BPD的发展。

3.2.

4.BPD的自主神经系统有关的风险因素

同样,有丰富的理论文献把不同心理状况与自主神经系统功能的测量联系起来（Beauchaineetal.,