医院各项管理制度.docx

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医院各项管理制度

目录

1、首诊负责制…………………………………………………4

2、医师值班与交接班制度……………………………………5

3、处方制度……………………………………………………6

4、病历书写制度………………………………………………9

5、病例讨论制度………………………………………………11

6、急诊护士职责………………………………………………11

7、执行医嘱制度………………………………………………13

8、病房管理制度………………………………………………14

9、分娩室工作制度……………………………………………15

10、产房消毒隔离制度…………………………………………17

11、手术室工作制度…………………………………………17

12、手术室消毒隔离制度……………………………………18

13、放射科工作制度…………………………………………20

14、检验科工作制度…………………………………………21

15、检验科消毒管理制度……………………………………22

16、口腔科消毒管理制度……………………………………23

17、药房管理制度……………………………………………24

18、办公室工作制度…………………………………………25

19、财务科工作制度…………………………………………26

20、财务收入管理制度………………………………………27

21、财务支出管理制度……………………………………28

22、成本费用管理制度……………………………………29

23、因公借款及报销结算制度……………………………30

24、门诊收费处工作制度…………………………………31

25、物资管理制度…………………………………………32

26、保卫科工作制度………………………………………34

27、食堂卫生工作制度……………………………………34

28、锅炉房工作制度………………………………………35

29、医疗废物管理制度……………………………………36

30、党支部书记职责…………………………………………37

31、院长职责………………………………………………38

32、工会主席职责…………………………………………39

33、业务（医疗、护理、医技）副院长职责……………40

34、行政后勤副院长职责…………………………………41

35、办公室主任职责………………………………………41

36、公共卫生科人员职责…………………………………42

37、保卫人员职责…………………………………………43

38、临床科主任医师职责…………………………………43

39、临床住院医师职责……………………………………44

40、药剂科主任职责…………………………………………45

41、影像科医师职责………………………………………46

42、检验科检验师职责……………………………………47

43、B超室医师职责………………………………………47

44、病房护士长职责………………………………………48

45、病房护士职责护士职责………………………………49

46、门诊护士长职责………………………………………50

47、门诊护士职责…………………………………………51

48、急诊室护士职责………………………………………52

49、手术室护士职责………………………………………53

50、财务科主管会计职责……………………………………53

51、洗衣房工作人员职责…………………………………54

52、锅炉房工作人员职责…………………………………55

一首诊负责制

首诊医生应对就诊病人认真负责，自学询问病史，仔细查体，做必要的辅助检查，明确诊断，积极治疗，并以完整的病历表达

1、首诊科室如急诊科，当班护士应迅速、敏捷、认真负责地对病人进行常规项目的检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，紧急情况必须主动采取诊对性措施，如吸氧、止血、人工呼吸等，同时通知医师接诊

2、首诊医师应根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断，及时治疗，迅速处理，缩短候诊和诊疗时间

3、遇有疑难或不能处理的疾病应及时请示上级医师或邀请会诊，病情严重者，可简化诊断步骤，迅速给予抢救，需转院诊治的病例，须经会诊后转诊，如搬动后可能加重病情者，应抢救至病情允许时再行搬动以免延误诊治及抢救时间，并由医务人员护送

4、凡需使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应嘱其及时复诊

5、随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查

6、注意避免各种不良刺激，对癌症及其它预后不良的疾病，避免对患者直接说明，但应向其组织或家属详细交待病情及预后

二医师值班与交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均设医师值班。

2、值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，危重病员，应于床前交接

3、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。

交接班内容：

危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员情况的处理，对急诊入院病人，原则要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据实际情况补写病历

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇上疑难问题时应请上级医师处理

6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补修

8、值班医师若因会诊、参加抢救等有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视

9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作

10、值班医师每晚9：

30与值班护士共同查房，包括对陪侍人员、病房卫生及安全等全面检查一次

11、值班医师负责值班室的卫生清扫

三处方制度

1、医师处方权，取得执业（助理）医师资格后，由科主任提出意见，经医务科审查，院长批准，办理手续，并将字据药剂，签名式样应与留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应重新留样备案

2、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致，年龄必须写实足年龄，婴幼儿写年、月龄，必要时，婴幼儿要注明体重，除特殊情况外必须注明临床诊断

3、一张处方只限于一个患者的用药

4、处方一般用蓝、黑色钢笔、圆珠笔书写，字迹应当清楚，不得涂改。

如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期

5、处方一律用规范的中文或英文名称书写。

药品应以中国药费及卫生部颁发的药品标准为准

6、西药、中成药处方，每一种药品需另行一行，每张处方不得超过五种药品

7、中药处方的书写，可按使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后，并加括号；对药品的产地，炝制有特殊要求，应在药名之前写出

8、一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应说明原因并再次签名

9、书写药名、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句

10、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用公制单位

11、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由

12、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家的有关规定。

开具麻醉药品处方时，应有病历记录

13、开具处方后的空白处划一斜线，以示处方完毕

14、处方为开具当日有效特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师说明有效期限，但有效期最长不得超过3天

15、医师不得为自己的直系亲属开具处方；医技科室人不得开具专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后方可开具

16、医师处方要自己签名，不准代签，不准在空白处预先签名交给无处方权者使用，一旦发现严肃处理

17、要学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”，发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，不得擅自更改或者调配及代用药品。

对于严重药品滥用和用药失误的处方，要学专业技术人员应对按有关规定报告

18、普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及有毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年，保存期满后由院长或主管院长批准，登记后销毁

四病历书写制度

1、病历书写应当客观、准确、及时、完整

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊手册和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔

3、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的处方缩写和无正式中文名症状、体征、疾病名称也可以使用外文

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用红笔在错字上划双斜线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

6、上级医务有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

7、因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应按有关规定签署知情同意书

门（急）诊手册书写要求及内容

1、门（急）诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目

2、初诊患者记录书写内容应当包括就诊时间、科别、现病史，必要的和辅助检查结果，诊断及治疗处理意见和医师签名等

3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等

4、急诊手册书写就诊时间应当具体到分钟

5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录

6、门（急）诊手册应当由接诊医师在患者就诊时及时完成

住院病历书写要求及内容

1、新住院患者必须由经治医师在患者入院后24小时内书写一份完整的入院记录，内容包括患者一般情况、现病史、个人史、婚育史，女性患者的月经史、家族史、体格检查、科情况、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、医师签名

2、再次或多次入院者按要求书写再次或多次入院记录

3、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录

4、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录

五病例讨论制度

1、选择适当的住院、出院病例进行定期不定期的临床病例讨论会

2、临床病例讨论会，要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要

3、临床病例讨论会有科主任主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时主持人应做总结

4、临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历

5、凡遇疑难病例，要由科主任主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案

六急诊护士职责

1、在急诊护士长的指导下进行工作

2、负责医疗器材、敷料等所需药品的准备、消毒、保管、登记工作

3、经常检查医疗器材质量及时补充登记，并向院领导报告

4、准备各种积极药品器材定量、定点、定位放置，并经常检查、补充、消毒、更换

5、按照医院的消毒隔离标准、查对制度，严格执行无菌技术操作规程，防止差错事故

6、做好急诊病人的检诊工作，按照病情安排就诊顺序，特殊情况报告医师

7、急诊病人来诊，应立即通知医师，在急救过程中应迅速而准确地协助医师进行抢救工作

8、对于需住院病人应护送其到病房，并做好病情、治疗护理交接手续

9、服务态度做到礼貌待患，耐心解答问题，虚心接受意见

10、协同急诊工作人员保持室内清洁、整齐、安静，做好消毒隔离工作，防止交叉感染

七执行医嘱制度

1、医嘱必须有医生签字，护士方可执行。

对可疑医嘱，必须查清后方可执行

2、一般情况下不执行口头医嘱。

紧急抢救和手术中因急需而下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，查对药物无误后执行。

并保留用过的空瓶，需要丢弃时，要经过二人核对后再丢弃。

医师要及时补记医嘱

3、处理及抄写医嘱时精神要集中，做到认真、准确及时，要实行三查七对，不得涂改，必须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

医嘱要按时执行，处理医嘱必须用楷书签全名，并注明处理时间

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对医嘱一次，将查对结果登记在查对医嘱登记本上，转抄、整理医嘱后，需经另一个查对方可执行

5、主班护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交班并在交班本上注明

7、长期医嘱，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

处理长期医嘱时写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，并分别转抄至执行单上

8、长期备用医嘱写在长期医嘱栏内，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时治疗单内记录，供下班参考

9、临时医嘱写在临时医嘱栏内，有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需立即执行的要及时执行，一般只执行一次，写明执行时间并签全名

10、临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效，注销时由护士用红笔写“未用”

11、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上

12、遇抢救危重病人的紧急情况看下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告

八病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助

2、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作

3、保持病员整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻，关门轻，操作轻，说话轻

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动

5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次

6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩，病区内不准吸烟

7、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要办好交接手续

9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作

10、病区内不得接待非住院病人，不会客。

医师查房不得接私人电话，病人住院期间不得离开病房

九分娩室工作制度

1、分娩室医护人员实行24小时值班制，值班人员不得擅自离开岗位

2、分娩室应设有产程中必需的用品、药物和急救设备，专人保管，定期检查补充和更换。

各种器械用后应及时洗净、擦干、擦油、消毒备用

3、工作人员进入分娩室必须穿戴专用衣、帽、口罩和鞋。

接产和手术时要严格执行无菌操作

4、接待产妇要热情，严密观察产程。

产妇在待产和分娩过程中，出现异常情况要及时报告医师，并做好紧急处理的准备工作

5、严格交接班制度。

交接人员要听胎心、测血压、查肛诊等，并做好记录

6、产妇分娩后留室观察1—2小时，无特殊情况再送回病房，并与病房护理人员严格交接班

7、接产人员要及时、准确地填写产程记录、临产和新生儿出生记录

8、分娩室必须保持清洁，禁放杂物，每日做室内消毒处理。

用具、产床、地面等用后及时清理，洗刷消毒后备用。

有传染病产妇，到隔离分娩室分娩，并严格执行消毒隔离制度

9、分娩室内不准其他无关人员入内

十产房消毒隔离制度

1、凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣、帽、裤、鞋，帽子必须盖住头发方可入内

2、除参加接产的有关人员以外，其他人员不得入内

3、产房、产室每日用84消毒液擦拭门、窗桌椅柜推车产床治疗车及器械柜室内每日用紫外线消毒一次，实践不少于30分钟（需关闭门窗进行）。

每周大搞卫生一次,污染严重时，产房用1g/m³过氧乙酸进行熏蒸消毒。

4、产包及贮槽送供应室高压灭菌，有效期为一周，过期重新消毒灭菌后再用，无菌罐、镊（或钳）消毒液的小瓶定期（2次/周）消毒并更换消毒液。

十一手术室工作制度

1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。

进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩

2、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。

各项急诊手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行，手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细检查对方可使用

3、无菌手术与有菌手术应分室进行，特殊情况如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术、应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料

4、手术室应每周彻底清洁消毒一次

5、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错

十二手术室消毒隔离制度

1、凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的专用衣、帽、口罩、鞋、裤，帽子必须盖住头发放准入内

2、严格限制手术室内人数，避免非手术人员进入。

3、无菌手术和污染手术应分室进行，每室设置一台手术床

4、手术前后以84消毒液擦拭手术间的床、桌、台、凳、用具、门、窗及拖擦地面。

室内经常保持医疗器械、物品清洁整齐。

每周大搞一次卫生。

术前手术间用紫外线灯照射不低于30分钟。

每周清洁消毒专用鞋一次，若专用鞋被分泌物、血液污染，应及时消毒处理

5、无菌罐、无菌镊（钳）无菌盒一人一用一消毒、盛消毒液的容器定期消毒灭菌（一般2次/周）。

各种治疗包、手术包、敷料包经高压灭菌后，一用一消毒，有效期为一周，超过时间应重新消毒灭菌，凡不耐高温的器材和精密仪器应用福尔马林熏蒸消毒

6、重复使用的麻醉用品、雾化器等应一人一用一消毒，氧气湿化瓶一人一换，用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30分钟，洗净干燥保存

7、感染手术用品应单独处理，用后进行双消毒如器械等物品用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后清洗再压力蒸气灭菌，敷料用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后送洗衣房处理或直接焚烧；吸引器瓶、皮管1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，一切被血液污染的用具、推车、地面用1000mg/L有效氯消毒液擦洗

8、直接接触伤口的器械、物品、敷料等用双袋法送供应室压力蒸气灭菌后，清洗擦干再压力蒸汽灭菌，接触者的一切用物包括推车、被褥放置手术间，以1g/㎝³的过氧乙酸熏蒸消毒密闭24小时，再用500mg/L的有效氯消毒液擦拭推车、物表、地面等；参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间

9、高压蒸气消毒时每个手术包内放化学指示卡，以监测其灭菌效果。

十三放射科工作制度

1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检

2、重要摂片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摂片和重要摂片，待观察显片合格后方嘱病人离开

3、X线诊断要密切结合临床，进修或实习医师的诊断报告，应经上级医师签名

4、X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用，全部X线照片都应由放射科登记，归档，统一保管，借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责，院外借片，除经科主任批准外，应有一定手续，以保证归还

5、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量

6、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假

7、注意用电安全，严防差错事故，X线机应指定专人保养，定期进行检修

十四检验科工作制度

1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单上注明“急”字

2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善管理，普通检验，一般应于当天下班前发出报告，急诊检验标本随时做完，随时发出报告，住院病人要分别送往各科室

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。

检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查，发现检验目的以外的阳性结果，应主动报告，院外检验报告，应由主任审签

4、特殊标本发出报告后保留24个小时，一般标本和用具应立即消毒，被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应在指定地点焚烧，防止交叉感染

5、保证检验质量，定期检查试剂和核对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量

6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量

7、积极配合治疗、科研，开展新的检验项目和技术革新

8、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管定期检查

9、化验单报告字迹清楚无涂改（涂改后应签字）无漏项，报告及时签全名及时间

十五检验科消毒管理制度

1、工作人员上班时，穿工作服、戴帽子、口罩、必要时戴手套、穿隔离衣，每次连续佩戴口罩不得超过4小时

2、检验台、桌面、椅子及门把手等每日用0.2%过氧乙酸擦拭1—2次。

如台面、地面被传染性标本污染应立即用1000mg/L有效氯消毒液洒于污染表面，作用30分钟后清水擦洗

3、刺血针、吸管、尿杯、大便盒，做到每人一巾、一针、一管、一杯、一盒

4、工作人员给每个患者采血后，以500mg/L的有效氯消毒毛巾擦拭双手后再给第二个患者采血

5、一次性采血器，用后喷洒有效氯消毒30分钟后及时焚烧处理

6、凡肝功能检查及传染病患者检查所以的吸管，试管用0.5%过氧乙酸或1000mg/L有效氯消毒液浸泡1小时后洗净备用，尽可能用一次性的

7、工作完毕肥皂流水洗手或用0.2%过氧乙酸浸泡手1—2分钟，洗手后用消毒纸巾、纱布擦干，不宜用公用擦手巾

8、废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋存放，专人集中焚烧，每天至少处理一次

十六口腔科消毒管理制度

1、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理，即每日紫外线灯照射1—2次，每次30—40分钟

2、严格洗手制度，对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必需时佩戴防护镜

3、器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行

4、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、梃子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）一人一用一灭菌，尽量用高压灭菌法，常用口腔科检查器、充填器、托盘等一人一用一消毒

5、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24h，先用现抽，尽量使用小包装

6、用后的敷料、废弃的组织、器械等医用垃圾按“医疗废物管理实施意见”处理

十七药房管理制度

1、药房人员必须坚守岗位，坚持24小时工作制，认真办理交接班手续。

2、药品必须按国家的零售价出售，不得擅自提价或降价，药品以季度盘点

3、药品必须在定点批发企业采购，不准购买私人药品，以防假冒伪劣药品危害群众健康

4、坚持发药“三查三对”制度，严格遵守调配技术，称量准确

5、收费人员要做到日清月结，每天将各种票据及现金上缴会计

6、值班人员保持药房内外清洁卫生，工作人员要保持衣帽整洁

7、对待病人，态度和蔼，服务周到

十八办公室工作制度

1、负责起草全院性的行政工作计划、总结和报告

2、负责综合工作，经常深入各科室，了解工作情况，加以综合分析，向院领导汇报，并提供改进工作的参考意见

3、协助院长安排和组织好各种行政会议，做好会议记录，做到上情下达和下情上达，沟通行政科室之间的联系并做好协调

4、做好草拟、审核、印发医院行政性文件，各科室以医院名义草拟的行文，要经办公室审核，院长签发后才能打印发出

5、做好印签的保管、使用，签发对外联系工作的介绍信等事宜

6、处理来信来访工作，负责对外来人员的接洽，安排参观访问，接待外宾的来访

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