超声科医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录.docx

超声科医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录.docx

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超声科医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录

医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录

被检查科室：

超声科

检查日期：

检查内容：

医院职工对各类应急预案、工作制度职责学习、了解情况

检查方式：

1.访谈医师，对医院各类应急预案、工作制度、职责掌握、了解情况。

2.科室应急设施、设备配备情况（急救用药、停电应急准备等）

检查结果：

1、全员认识不到位。

对应急工作的重要性和必要性没有足够的认识，缺乏危机和忧患意识； 

2、预案体系还不完备，一些已制定的预案的针对性、可操作性还不强； 

3、卫生应急处置能力亟待提高，应急人员素质需要加强。

4.科室人员不能较好掌握医院各类应急预案、工作制度、职责，回答不全面。

整改意见：

1.建议科室加强医院各类应急预案、工作制度、职责的学习，医院工作人员抽出时间自学，充分认识各类应急预案的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对应急预案、工作制度、职责的知晓及掌握情况。

2.应急设施、设备尽快配置完善。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表

被检查科室：

检查时间：

检查内容：

疑难病例讨论 

检查方式:

1.访谈医师，了解疑难病例讨论的内容。

2.现场查看落实情况。

检查结果:

个别医技人员参加疑难病例分析会，不积极。

整改意见:

1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体讨论。

2、疑难病例讨论由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

3、疑难病例讨论必要时应邀请临床或其他医技放射科人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。

4、遇有紧急情况，随时组织讨论，以缩短抢救治疗时间。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

检查时间：

检查内容：

落实影像诊断随访

检查方式：

查看访视记录

检查结果：

1、影像诊断随访未设定专人负责。

2、影像诊断随访记录不详细。

整改意见：

1、凡经超声影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。

2、每月派专人到临床进行追踪随访。

3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。

4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。

5、每月定期将追踪病例集中，共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。

6、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报放射科以便整改。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

检查时间：

检查内容：

危急值报告制度执行情况

检查方式：

1.访谈医师1名，了解危急值报告制度与流程的内容。

2.查看危急值登记本。

检查结果：

1、部分患者来院仅为检查，拿到结果后自行离开，未再次去临床科室就诊，为“危急值报告制度”的处理带来困难。

2、危急值登记本字迹不清楚，记录不完善，有空项和漏项（如无处置时间、处理结果及医师确认签字等）。

3.危急值出来后，未及时与临床医生沟通和报告。

4.对超声科危急值不能完整回答。

整改意见：

1、加强“危急值”制度的学习和再领会，提高认识，强调加强工作责任心。

2、加强落实“危急值”报告制度，有效保障信息及时准确传达至转入科室，为救治患者赢得时间。

3加大检查监督及处罚力度，保证“危急值报告制度”的顺利通畅实施。

4.临床科室应加强自查，及时规范登记危急值。

5.科主任在强化科室管理确保医疗质量的同时，可以通过经济杠杆作用调控科室的主要医疗指标，增强各级医护人员的责任与压力，充分发挥他们的主观能动性，优质、高效地完成各项医疗工作。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

检查日期：

检查内容：

超声科每日朝会制度落实 

检查方式：

现场参加朝会，了解朝会内容，流程

检查结果：

每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达。

但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。

整改意见：

1、全科工作人员均按时参加科内朝会。

2、夜班值班医师于前日晚作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班情况）。

3、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交班内容。

4、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内安全以及其他有关事宜或注意情况。

6、朝会期间，科主任或其它医师均可在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

检查日期：

检查内容：

超声科业务学习考核结果检查

检查方式：

查看各种记录本

检查结果：

抽查业务学习内容，了解学习掌握情况，凸显了其对于超声科的基本知识掌握不牢固，不重视。

整改意见：

1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。

2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。

3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添臵及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务科，获准后方可进行。

4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

检查日期：

检查内容：

超声科诊断报告签阅制度

检查方式：

检查诊断报告单

检查结果：

1、超声科诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。

2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。

整改意见：

1、超声科诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。

2、凡在科内的住院医师，实习医师等书写之诊断报告均经本科高年医师或／和主治医师签名后发出。

3、凡新来科的执业医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。

4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。

5、科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

检查日期：

检查内容：

超声科突发急诊病例处理

检查方式：

随机抽取所有科室的医师，检查对以上处理的知晓情况。

检查结果：

1、超声科作为辅诊遇到急诊情况处置流程不清，什么病人属于急诊情况应该抢救也不清楚。

2、超声科缺乏必要的抢救设施。

整改意见：

为保证临床超声科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例：

１、腹部及泌尿系所涉及的疾病包括：

腹腔实质脏器破裂、挫伤、消化道穿孔、出血，阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆囊结石嵌顿、肾周脓肿、泌尿系结石、外伤导致腹盆腔积液，膀胱破裂等其他急腹症。

２、胸部所涉及的疾病包括：

外伤所致胸腔积液、外伤所致心包腔积液，心包填塞。

３、阴囊超声所涉及的疾病包括：

睾丸扭转、睾丸挫裂伤。

４、妇科所涉及的疾病包括：

宫外孕，附件区肿物扭转，黄体囊肿破裂，急性盆腔炎，肌瘤变性。

５、产科所涉及的疾病包括：

胎盘早剥伴胎膜早破、见红、规律宫缩的产妇，急性流产。

6、对以上急症病人，如在超声科检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床医生联系。

7、超声科应备有氧气枕和各种急救药品器械，并由专人负责随时清理补充，以利应急。

8、本科急救药品一律不得外借。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

检查日期：

检查内容：

超声科仪器保养

检查方式：

查看仪器保养记录本

1、超声科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报告和维修尤为重要，部分人在机器故障发生时，不清楚上报流程。

2、各室大型仪器的保养记录尤其是开关机记录没有按时填写。

整改意见：

1、科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。

3、各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告设备科，由设备科与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。

4、每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。

5、检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

超声科

检查日期：

2016年11月25日

检查内容：

医院感染管理

检查方式：

现场检查

检查结果：

1.易感人群和传染病人未进行严格分诊，容易导致传染源扩大。

2.工作人员对医院感染防范意识差。

3.感染患者与非感染患者医疗废物未分类放置，按生活垃圾处理，存在交叉感染可能。

整改意见：

1、加强科室医院感染知识培训，执行标准预防，使接触隔离、空气隔离、微粒隔离知识深入人心。

2、严格执行感染患者与非感染患者分开检查制度，到不同病源微生物感染实行感染与非感染患者分开检查，特殊患者单独检查。

3、严格执行消毒隔离制度，在执行介入超声和腔内超声等各种侵入性操作时，检查前后均进行科室消毒、探头消毒，穿隔离衣，戴口罩，做好防范措施，更换床单等一次性医疗用品，医疗器械必须严格消毒和灭菌，使用一次性耦合剂，防止交叉感染。

4、加强医疗废物处理，感染患者与非感染患者医疗废物分开放置，由医院指定人员收集和运送。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

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被检查科室：

检查日期：

检查内容：

超声科工作流程

检查方式：

现场查看

检查结果：

住院患者需要家属陪同到门诊等候检查，人流量聚增，走廊及检查室门口围的水泄不通，科室环境嘈杂、秩序混乱，因此造成超声科拥堵，由于患者多，等候检查时间过长，心情烦燥，吵架、投诉接连不断；另外，医生常期超负荷工作，怨声载道，他们在做彩超检查的同时还要顾及环境秩序的维护，势必影响了其诊断质量及效率。

整改意见：

1.提供与知识库同步的标准的诊断模块，医助要熟练选择模块框，医生操作探头，边看实时图像边采集图像，录入测量数据，医助与医生紧密配合，一起编辑报告，医生检查完毕，审核文员的编辑报告单，打印并签名，省去患者等候医生编辑打印报告的时间，同时也方便了医生，提高了诊断效率。

2.定期组织分诊人员参加学习，灵活机动排队分诊，遇到急、危重年老体弱患者时，要灵活分诊，培养职业素养，在语言、行为、态度上下功夫，正确把握沟通技巧，不断提升服务质量。

3.彩超作为一项重要的影像学检查，在临床中应用极为广泛，但其内容涉及全身各部位，概念原理多，课堂教学和书本上的知识只能对超声诊断形成一种模糊的认识。

所以必须强化专业知识的学习，掌握各部位的操作技能和影像特点，加强诊断报告质控。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表

被检查科室：

检查时间：

检查内容:

超声科医疗安全检查

检查方式：

现场查看落实情况

检查结果：

1、工作人员偶尔服务态度差，表情冷漠，不认真履行岗位职责，造成患者和家属不满。

2、操作不规范，检查不仔细，个别医生不严格遵守操作规范，检查前未进行身份查对。

3、医疗技术方面，缺乏到图像采集、识别、分析、测量的经验，单纯看图说图，就事论事，对病情评估不足，诊断思路狭窄。

4、缺乏沟通，未履行告知义务，诊断过程与患者缺乏交流，未进行必要告知，科室与科室间沟通不畅，配合不默契，导致患者不信任。

5、

整改意见：

1、改善服务态度，严格自查整改，转变服务理念，真正做到以病人为中心，真诚待人，礼貌服务，耐心做好解释工作。

2、严格执行操作规程，认真学习超声操作规程，检查过程中认真仔细。

3、提高诊断服务水平，强化三基培训，检查结果与临床相差太大时，检查后超声医生不宜发放超声报告，应请示上级医师或科内讨论后再出具报告，影像诊断与临床结合，注重随访，重视临床反馈。

4、加强沟通，重视患者知情权，加强与临床科室沟通，减少误会，注重沟通技巧，充分履行沟通义务，保护患者合法权益。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表

被检查科室：

检查时间：

检查内容:

超声科不良事件上报

检查方式：

现场查看落实情况

检查结果：

本年度未发生医疗不良事件，但质量安全工作不能松懈，应继续加强全面、全程、全员的医疗质量工作及学习。

整改意见：

1.基础质量安全：

加强三基三严学习，学习相关诊疗规范及指南，提高基本技能，避免漏诊误诊发生。

2.环节质量安全：

日常诊断工作，按照超声、心电诊疗规范，及相关指南进行操作。

严格执行工作制度及流程、查对制度、危急值报告制度等，保证医疗安全。

3.终末质量安全：

对阳性率、术后诊断符合率等进行汇总分析，提出改进措施。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表

被检查科室：

检查时间：

检查内容:

超声检查图像质量评价

检查方式：

现场查看落实情况

检查结果：

1.超声频率和超声束直径控制不够

2.聚焦的焦区范围过小

整改意见：

1.对比灵敏度：

对比灵敏度是评价超声图像质量各个参数中比较重要的一个，它的高低对图像质量影响较大。

如果成像系统具有高的对比灵敏度，就可以把目标中较低的客观对比度转换成较高的图像对比度，就可以使目标的细节有较大的可见度。

反之，即使具有较高的客观对比度，也只能被成像系统转换为模糊的，对比度不足的，分辨力低的图像，无法看清目标的细节。

对一个具有固定客观对比度的目标发射超声，如果超声频率越高，超声束直径越小，超声图像的横向分辨率越高；超声频率越高，图像的纵向分辨率越高。

因此控制就能够控制对比灵敏度。

探测能力是指电路的增益和抑制能力。

超声系统的探测能力越强，图像显示质量越高，则系统的对比灵敏度越高。

图像的显示质量取决于超声成像系统的增益和抑制能力。

显示能力越强，系统的对比灵敏度越高。

在超声诊断系统中，显示能力通过图像增强、灰阶变换或采用窗口技术来实现。

2分辨力：

通常把分辨力分为横向分辨力和纵向分辨力两种。

横向分辨力在垂直于超声束轴线的平面上，超声诊断仪使临近的两个物点形成两个回声时，两物点之间的最小距离的倒数即为横向辨力。

能形成两个回声的两个点之间的距离越小，其横向分辨力越高，反之则越低。

横向分辨力的大小主要取决于超声束直径和超声频率。

从非聚焦换能器发出的波束分成两个区域：

靠近换能器的区域叫做近场；另一个区域叫做远场。

在近场内波束有一恒定的直径，它的大小由换能器的直径和超声频率决定。

选用频率高的超声波和直径大的换能器会使波束发散减小，从而提高横向分辨力。

聚焦可以提高横向分辨力，聚焦的焦区范围同样关系到图像的质量。

如果焦区范围很小，则在近侧与远侧散焦区的图像就会模糊不清。

具有可变孔径和动态聚焦功能的仪器，既能提高分辨力又能选择最佳焦区范围，从而提高图像的横向分辨力。

纵向分辨力在超声束轴线方向上图像中能被分辨的两点（例如两个病灶）间的最小纵深距离的倒数，称为纵向分辨力。

它的大小主要取决于超声频率。

就是说，频率越高，纵向分辨力越高，图像越清晰。

超声频率与分辨力的关系如前所述，横向分辨力、纵向分辨力均与超声频率密切相关，频率越高，横向分辨力与纵向分辨力越好。

因此，对微小的结构或病变成像时，需要用较高的频率。

然而还应该看到，在较高频率下，超声在媒质中传播时衰减增大，传播性能下降，导致穿透力下降，从而影响了探测深度。

探测较深的部位如胸部和腹部时选用较低的频率，如1~5MHz左右；而探测较浅的部位如眼球时，则可选用较高的频率，如10~15MHz。

3噪声：

噪声是各种随机干扰在图像中的表现。

噪声在图像中的具体表现就是图像中的斑点、细粒、雪花和网纹等。

噪声对图像的影响就好比给图像蒙上一层纱布，从而使图像对比灵敏度下降。

噪声越大，信噪比越低，图像的质量越差。

图像噪声的主要来源于以下三个方面。

其一是电子噪声。

超声成像系统中某些电子元件可能成为电子噪声源。

噪声的产生是由于设备内的热骚动所致。

图像信号越弱，噪声就愈显著。

超声成像系统中的放大电路会使电子噪声与有用信号一起被放大，增益越大，噪声也就越大。

其二来自周围环境电磁的或机械的干扰，以及电源的波动和干扰。

这些干扰都是随机的，都会在图像中形成噪声。

其三来自人体内部。

超声在人体内部产生的除有用的反射信号外，还有散射、折射和衍射等，这些信号大部分会被体内组织衰减吸收，但有时也会随机地到达探头，形成噪声。

探测深度越深，这种机会就越多，噪声越大。

由于探测深度深，使有用信号更弱，信噪比下降。

另外，由于时控增益的补偿，也相当于增大了噪声。

噪声无法避免，只有尽量减小噪声，尽量提高有用信号强度，即提高信噪比，从而改善图像的质量。

控制对策之一是增加超声频率，聚焦改善超声束的形状，使分辨力提高。

对策之二是在超声安全剂量内适当增加超声强度，使回声信号强度增加。

对策之三是改进电子线路，降低电子噪声。

4清晰度：

清晰度在明亮反射体存在情况下，鉴别软组织类型和看清细微结构的能力即为对比清晰度。

它主要取决于像素数。

像素数越多，图像越细腻，对比清晰度越高。

对于数字图像来说，影响对比清晰度的因素是图像矩阵的大小，因为图像矩阵越大，像素数越多。

通常，图像信号在空间或幅度上数字化形成了灰阶级量化。

图像矩阵愈大，灰阶级愈多，图像的层次愈丰富，包含的信息量愈多，对比清晰度愈高，愈有助于诊断。

例如，当图像矩阵为128×128时，图像灰阶为64级；而当图像矩阵为512×512时，图像具有256级灰阶。

随着灰阶的减少，图像的对比清晰度明显变坏，图像质量迅速降低。

影响对比清晰度的另一个因素是在一帧图像内的扫描声线数。

一般地说，声线愈多，图像愈清晰，组织细节愈易被分辨。

实时成像系统中每发射一个声脉冲就形成一条声线统的声线数不可能太密。

声线数的多少还受帧频和穿透深度的制约。

在超声波检查过程中，熟悉各种变量因素对超声图像质量的影响，并合理地加以调节和控制，对于获得高质量的超声图像具有十分重要的意义。

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效：

追踪日期：

追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日