建设项目职业卫生三同时档案.docx
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建设项目职业卫生三同时档案
附件1档案编号：
建设项目职业卫生“三同时”档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
1．建设项目职业卫生“三同时”审察登记表（表1-1）
2．建设项目同意文件
3．职业病危害预评论拜托书与预评论报告
4．建设项目职业病防备设备设计专篇
5．职业病危害控制成效评论拜托书与控制成效评论报告
6．建设单位对职业病危害预评论报告、职业病防备设备设计专篇、职业病防备设备控制成效评论报告的评审建议
7．安全看管部门审察、审察、查收批文
8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9．全套完工图纸、查收报告、完工总结
10．工程改建、扩建及维修、使用中更改的图纸及相关资料
表1-1建设项目职业卫生“三同时”审察登记表
项目名称：
项目种类：
______项目投资：
建设工期：
年代日至年代日
存在的主要职业病危害要素：
审察结论：
预评论审察
设计审察
完工查收
（严重危害项目）
年代
结论
审察单位
年代
结论
审察单位
年代
结论
查收单位
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
说明：
项目种类选择：
新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附件2档案编号：
职业卫生管理档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
1．职业病防治法律、行政法例、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构建立文件
3．职业病防治年度计划及实行方案
（附：
年度职业病防治计划实行检查表，表2-1）
4．职业卫生管理制度及要点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
（附：
职业病危害要素申报基本状况表，表2-2）
6．职业病防治经费（表2-3）
7．职业病防备设备一览表（表2-4）
8．职业病防备设备保护和检修记录（表2-5）
9．个人防备用品的购置、发放使用记录（表2-6）
10．警告表记与职业病危害见告
（附：
工作场所警告表记一览表，表2-7；职业病危害见告内容包含规章制
度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及后来果、职业病防备措
施和待遇、作业场所职业病危害要素检测评论结果、职业健康检查和职业病
诊断结果等的见告凭据）
11．职业病危害事故应抢营救方案
12．用人单位职业卫生检查和办理记录（表2-8）
13．职业卫生看管建议和落真相况资料（表2-9）
（包含：
现场检查笔录、行政处分决定书、奖赏等资料）
表2-1年度职业病防治计划实行检查表
序号日期职业病防治计划内容实行状况实行负责人备注
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警告与见告制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防备设备保护检修制度；
（六）职业病防备用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评论管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故处理与报告制度；
（十一）职业病危害应抢营救与管理制度；
（十二）岗位职业卫生操作规程；
（十三）法律、法例、规章规定的其余职业病防治制度。
表2-2职业病危害项目申报基本状况表
单位名称联系电话：
单位注册地址工作场所地址
申报类型首次申报○更改申报○更改原由
行业分类
公司规模大○中○小○微○
法定代表人
职业卫生管理机构有○无○
劳动者总人数
接触职业病危害因
素种类数（个）
作业场
职业病危害要素名称
所名称
职业
病危
害因
（作业
素分场所1）
布情
况
共计
注册种类
联系电话
职业卫生管理
人员数
职业病累计人数
接触职业病危害因
素人数（人）
接触人数（可重复）
专职
兼职
接触人数
（不重复）
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
表2-3年度职业病防治经费一览表
项目
用途工作内容经费（元）备注负责人
职业卫生管理机构的
组织工作经费
生产车间改造
生产工艺改良
防备设备建设与保护
个人劳动防备用品
工作场所职业卫生
检测评论
职业病危害要素监测
设备购置
职业卫生宣传培训
员工健康监护
职业病人诊断
警告表记
其余
共计
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
表2-4职业病防备设备一览表
查收日期
防备设备名称型号使用车间和岗位防备用途生产及安装单位
（年代日）
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
表
2-5
职业病防备设备检修、保护记录表
车间名称
车间负责人
防备设备名称
检修时间
检修、保护状况（包含检修的原由、检修部门、检修花费、检修成效等）：
查收建议:
负责人（署名）：
日期：
年代日
表2-6年度个人防备用品发放使用记录
车间名称
接触职业病危
害要素
个人防备
型号
数目
领取人
领取日期
用品名称
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
附：
个人防备用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
表2-7工作场所警告表记一览表
序号作业区见告项目配置地址警告内容表记数目责任人
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
表2-8用人单位职业卫生检查和办理记录表
车间名称
车间负责人
检查地址
检查时间
年代日时分——时分
检查状况记录：
检查人员（署名）：
年代日
整顿建议
整顿落真相况
负责人（署名）：
年代日
车间负责人（署名）：
年代日
备注：
检查内容包含车间整体卫生状况、警告表记、防备设备运转状况、应抢营救设备、通信装置运转状况、个
人防备用品使用状况、操作规程履行状况等等。
表2-9职业卫生看管建议和落真相况记录表
检查日
上司检查部门
期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
要求整顿的举措及建议：
年代日
用人单位领导审批建议：
年代日
整顿落真相况：
负责人（署名）：
年代日
附件3档案编号：
职业卫生宣传培训档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
1．用人单位职业卫生培训计划
2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）
（附：
培训通知、培训教材、培训记录、考试一试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
4．年度职业卫生培训工作总结
表3-1年度职业卫生宣传培训一览表
公司名称：
培训种类：
______培训学时：
参加部门：
培训内容：
组织部门：
授课人：
实行日期：
签到表：
序号部门姓名（署名）成绩
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
说明：
1培训种类为劳动者上岗前培训、在岗时期按期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；
2签到名单可附后。
附件4档案编号：
职业病危害要素监测与检测评论档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
1．生产工艺流程
2．职业病危害要素检测点散布表示图
3．可能产生职业病危害设备、资料和化学品一览表（表4-1）
（附：
化学品安全中文说明书、标签、表记及产品查验报告等）
4．接触职业病危害要素汇总表（表4-2）
5．职业病危害要素平时监测季报汇总表（表4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害要素检测评论合同书
8．职业病危害检测与评论报告书
9．职业病危害要素检测与评论结果报告
表4-1可能产生职业病危害设备、资料（化学品）一览表
设备、资料、化学品名称
可能产生的职业
使用车间和岗位
生产、供货单位
病危害要素名称
设备
资料
化学品
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
说明：
化学品毒性资料及预防策略附后
表4-2接触职业病危害要素汇总表
职业病危
接触方式
接触职业病危害
危害
工程防
个体防
序号
岗位
害要素名
（定点/巡
总人
护设备
护用品
称
根源
女工数
检）
数
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
表4-3职业病危害要素平时监测季报汇总表
合格
职业病危害因
监测
监测结果范
率
职业接触
车间
素名称
监测周期
监测人员
点数
围
限值
（%）
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
职业病危害要素检测与评论结果报告
＿＿＿＿安全生产监察管理局：
我单位拜托＿＿＿＿机构（已获得相应资质的职业卫生技术服务机构名
称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害要素的检测与评论，现将结果上报（见检测评论报告书）。
对工作场所职业病危害要素不切合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采纳相应的治理举措（应详尽列举详细举措），治理后的成效我单位将拜托＿＿＿＿机构从头检测评论后上报。
附件：
检测评论报告书
单位（盖印）
年代日
附件5档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3.职业健康检查异样结果登记表（表5-2）
（附：
职业健康监护结果评论报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：
职业病诊断证明书、职业病诊断判定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：
在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和办理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1职业健康检查结果汇总表
体检
应检
实检
检查结果（人数）
检查日期
检查机构
人数
人数
未见异
复查
疑似
其余疾
备注
种类
常
禁忌症
患
表5-2职业健康检查异样结果登记表
车间：
体检类型：
体检日期：
年代日
-年代日
序
姓
性
年
接触职业病
可能导
体检结论与办理意
落实
岗位
危害要素
致的职
号
名
别
龄
见
状况
业病
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年月日
表5-3职业病患者一览表
出生
接
诊断
害
日期
序
性
日期
车间、岗
职业病
办理
姓名
工
诊断机构
（年
号
位
名
状况
别
（年
龄
月
月日）
日）
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年月日
表5-4疑似职业病患者一览表
接
姓名
性
年
车间、岗位
害
疑似职业病
体检
体检
办理
别
龄
工
名
机构
日期
状况
龄
编制：
审察（署名）：
编制日期：
年代日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监察管理局；_______卫生局、卫生监察所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工
人在_________进行了职业健康检查（体检机构拥有相应资质），体
检结果发现：
疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已依据办理建议妥当办理。
附件：
1.疑似职业病人名单及办理状况
2.职业病人名单及办理状况单位盖印
年月日
表5-5职业病危害事故报告与办理记录表
公司名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本状况:
1．发生时间：
年代日时
;
2．发生场所（车间名称）：
岗位及工作内容
;
3．发病状况：
接触人数发病人数
;
送医院治疗人数死亡人数
;
4．可能产生职业病的有害要素名称：
。
事故经过简述（事件因由、患者主要临床表现、营救过程和办理状况）：
对事故原由和性质的初步认定建议：
1．报告时间年代日时
事件报告
状况
2．报告单位：
负责人（署名）：
日期：
年代日
表5-6职业健康监护档案汇总表
人员调离状况
部门/
性
能否供给
档案编号
姓名
建档时间
劳动者
备注
别
车间
调离时间
档案复印
署名
件
附件6档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害要素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及办理状况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊断等资料
5．其余职业健康监护资料
表6-1劳动者个人信息卡
档案号：
姓名性别照片
籍贯婚姻
文化程度喜好
参加工作时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间工作单位工种接触职业病危害要素防备举措
年代日至
年代日
年代日至
年代日
年代日至
年代日
年代日至
年代日
既往病史
疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注
年代日
年代日
年代日
年代日
职业病诊断
职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注
年代日
年代日
年代日
表6-2工作场所职业病危害要素检测结果
劳动者姓名：
档案号：
检测时
职业病危
职业病危害
岗位
检测机构
害要素名
要素检测结
防备举措
备注
间
称
果
表6-3历次职业健康检查结果及办理状况
劳动者姓名：
档案号：
检查
检查种
检查
岗位
人员处
自己
现场办理情
日期
类
检查机构
理状况
署名
况
结
论
注：
（1）检查种类是指上岗前、在岗时期、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学察看、职业病诊断等；
（2）检查结论是指未见异样、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其余疾患、职业病等；
（3）人员办理状况是指调离、临时离开工作岗位、复查、医学察看、职业病诊断结果等办理、布置状况及检查、诊断结果；检查结论为未见异样或其余疾患的划“——”；
（4）现场办理状况是指造成职业伤害的作业岗位，现场及个体防备用品整顿达标状况，不需整顿的可划“——”
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