第二章内科疾病护理第四节肾科.docx

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第二章内科疾病护理第四节肾科

第四节肾科

一、急性肾炎患者的护理

案例一

患者，男，16岁，中学生。

因肉眼血尿1天入院。

患者1周前患急性化脓性扁桃体炎，用抗生素治疗后好转，体温恢复正常。

1天前发现小便呈鲜红色，无其他不适主诉。

未经处理急来院就诊。

急诊尿常规检查显示大量红细胞，尿红细胞位相示多形性红细胞90%。

急诊以“急性肾炎”收入院。

护理体检示T36.8℃，P90次/分，R16次/分，BP130/70mm/Hg.身高1.40m,体重44kg。

眼睑、颜面部轻度水肿。

其他未见异常。

血常规×10^9/L,肾功能检查示血清肌酐102umol/L,尿素氮L,Ccr90ml/超示双肾体积略增大。

其他检查未见异常。

对疾病无认识，恐惧。

父母担心、焦虑，家庭经济条件好。

选择题

1.那些感染患者应警惕可能会发生急性肾炎（ABD）

A化脓性扁桃体炎B丹毒C重症肺炎D皮肤化脓性感染E尿路感染

2.急性肾炎患者病情观察要点包括：

（ABCDE）

A血尿B蛋白尿C水肿消长D血压E尿量

3.急性肾炎患者用药包括：

（AB）

A利尿B降压C激素D免疫抑制剂E维生素

4.如何指导血尿患者休息与活动

答：

有肉眼血尿者绝对卧床休息。

待肉眼血尿消失，尿常规检查正常或接近正常后逐渐增加活动量。

病情平稳后从事轻体力活动，1-2年避免重体力活动和劳累。

该案例是一位中学生，嘱其1-2年内避免打篮球、踢足球、长跑等剧烈活动，可从事太极拳、慢跑、游泳等活动，以不感到疲劳为原则。

5.本案例中，患者及其父母表现为紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，该如何护理

答：

1.评估这些负性情绪产生的原因，包括突发的血尿、对预后的担心、对影响学业的顾虑、缺乏疾病的相关知识不知道该如何照顾等。

2.告知患者及父母该疾病预后良好，十自限性疾病，病程一般2-4周，镜下血尿半年到一年后也可消失。

只有极少数病情演变为慢性肾炎。

3.安排父母陪护，指导患者及父母饮食、活动、用药等知识并督促执行。

4.动态观察患者及父母的情绪变化，鼓励其说出内心想法和顾虑，有的放矢进行指导。

二、慢性肾炎患者的护理

案例二

患者，38岁，男性，工人，因“体检发现蛋白尿、血尿20天”入院。

患者20天前参加单位职工体检时被告知有蛋白尿2+，尿隐血2+。

追溯近5年来有反复发作的双下肢轻度水肿，休息后好转，未予处理。

入院体检：

血压170/95mmHg,余未见异常。

血常规检查示血红蛋白98g/L，2生化检查未见异常。

内生肌酐清除率（Ccr）min,24小时尿蛋白定量2.4g。

否认高血压史及家族性高血压病。

行肾脏穿刺活检术，结果提示系膜增生性肾炎。

给予饮食调整、降低血压、血小板解聚药等药物治疗，并甲基去氧氢化可的松（美卓乐）40mg,qd,辅以护胃、补钙等对症支持治疗。

进行疾病知识教育，注意预防各种感染、禁用肾毒性药物、监测肾功能变化及血清尿酸等，患者配合。

选择题

1.从该案例中可以看出，慢性肾炎的临床特点包括以下哪些（ABCD）

A病程长B起病初期无明显症状C缓慢持续进行性发展D最终可能发展至尿毒症E常常合并其他疾病

2.该患者min，入院时无水肿，饮食原则是：

（A）

A优质限蛋白（蛋白质摄入量每日0.8g/kg,其中50%甚至60%以上为优质蛋白）

B低磷C低脂D低盐E禁食豆类

3.医嘱给予该患者ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）治疗，其独特的不良反应是：

（B）

A高钾血症B刺激性咳嗽C胃肠道反应D骨髓抑制E皮疹

4.该患者行肾脏穿刺活检术后当天血压180/105mmHg,医嘱使用硝酸甘油降压，应逐渐将血压降至什么水平（A）

A125/75mmHg以下B103/80mmHg以下C150/100mmHg以下D140/90mmHg以下

E160/90mmHg以下

简述题

5。

如何对慢性肾炎患者进行健康指导

答：

1.休息与饮食：

嘱患者加强休息根据肾功能状况调整饮食，当Ccr降至60ml/min以下后进食优质低蛋白、低磷、低盐、充足热量饮食。

该患者Ccr为ml/min可正常饮食，但避免高蛋白、高盐、高脂、高磷饮食。

2.避免加重肾损害的因素：

如感染、劳累、预防接种、妊娠和应用肾毒性药物等。

3.用药指导：

包括药物名称、疗效、不良反应及用药时的注意事项。

4.自我病情监测与随访的指导

6.哪些因素可导致慢性肾炎患者肾功能急剧恶化

答：

一般来说，慢性肾炎是一个缓慢进展的疾病，但在病程中某些因素可加快其进展速度，需要注意避免。

这些因素包括：

感染、劳累、高蛋白及高脂、高磷饮食、应用肾毒性药物等。

7.慢性肾炎患者的综合治疗方案包括哪些

答：

慢性肾炎十慢性疾病,其临床特点是起病隐匿，病程长，持续缓慢进展，最终发展为尿毒症。

对此类疾病的管理，需要综合治疗方案，包括：

1.饮食调整：

饮食调整对于肾炎患者是十分重要的，自内生肌酐清楚率低于60ml/min起便开始严格的饮食控制，给予充足热量，优质低蛋白，低盐，低磷饮食，并注意补充维生素C能增加铁的吸收，可食用西红柿、绿叶蔬菜、新鲜大枣、西瓜、心里美萝卜、黄瓜、西瓜、柑橘、猕猴桃和天然果汁等食品。

2.药物治疗：

使用肾素-血管紧张素-醛固酮，如ACEI和ARB,可有效降低肾小球灌注压，减轻肾小球的高压、高灌注和高滤过状态，延缓肾小球发生硬化的进程。

3.健康教育：

教育患者注意休息，适当活动，避免劳累。

注意自我保护，预防各种感染。

按时、按量服药，监测药物治疗效果及不良反应。

4.自我管理与随访：

在长期的治疗过程中，患者正确的自我管理非常重要，如自我血压监测、症状和体征的观察、按时留取血标本送检、避免妊娠、避免预防接种，以及不使用肾毒性药物，不使用土方、偏方，并且定期进行复诊等。

需要很好的依从性，才能使各种治疗发挥好的效果，延缓疾病进展。

三、肾病综合征患者的护理

案例三

患者，女性，50岁，农民，因“全身水肿十余天”入院，患者10余天前无明显诱因下出现全身水肿，伴有泡沫尿，同时感恶心、腹胀，进食后腹胀加重，偶感胸闷。

曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予“利尿、降脂”等处理后症状稍改善。

现为进一步治疗来我科。

入院查体：

T36℃，P72分，R16次/分，BP11/70mm/Hg,发育正常，营养中等，自主体位，双下肢中度水肿。

腹膨隆，移动性浊音阳性。

血生化总胆固醇L，白蛋白16.3g/L，24小时尿蛋白定量5.4g。

B超检查未见肾脏缩小。

入院后予完善相关检查，行肾脏检术，明确病理类型后定制抗免疫、抗炎症治疗方案。

同时给予补充白蛋白、利尿、降血脂等处理及抗凝治疗。

患者自发病以来卧床休息为主，精神萎靡，饮食睡眠欠佳，大便正常。

否认“糖尿病、高血压病”病史。

配偶及子女体健，家庭和睦，经济条件好，有农民医保。

此次住院由丈夫陪同。

1.对该患者制定护理计划，除上述资料外，还需要补充的资料包括：

（ABCDE）

A尿量B饮食计划C心理反应D心、肝功能E沟通能力

2.该患者有哪些症状、体征或实验室检查结果符合肾病综合征（ABCD）

A全身水肿B大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量5.4g）C低蛋白血症（血清白蛋白16.3g/L）

D高脂血症（总胆固醇L）EB超检查未见肾脏缩小

3.该患者每日进水量可以是（DE）

A按需进水B每日饮水量不超过2000mLC除了吃药不喝水D前一天尿量+500E进水量包括饮食、饮水、汤、静脉输液等各种途径进入体内的水分

4.该患者饮食注意事项包括：

（ABCDE）

A优质蛋白B低盐C低脂D充足热量E限制饮水

5.如何告知患者肾脏穿刺活检术的目的（ABC）

A明确诊断B指导治疗C判断预后D是一种治疗方案E是对传统的经验性治疗的批判

6.激素的不良反应包括：

（ACDE）

A水钠潴留B出血性膀胱炎C高血糖D骨质疏松E胃出血

简述题

7.肾源性水肿患者的护理要点

答：

1.休息与体位：

严重者卧床休息。

下肢水肿者抬高下肢。

水肿减轻后可下床活动，但避免劳累。

2.饮食：

少盐（2-3g/d）、限水（视水肿程度和尿量而定）、适量蛋白质（视肾功能情况而定）和充足热量[30-35kcal/（kg。

d）],并注意补充各种维生素。

3.病情观察：

观察24小时出入量、体重、水肿消长及有无胸腔、腹腔、心包积液；监测生命体征，尤其是血压；观察有无急性左心衰和高血压脑病的表现；监测实验室检查结果如尿常规、肾小球滤过率、血清肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等。

4.用药护理：

使用利尿剂，观察药物疗效和不良反应。

5.健康指导：

教会患者有关疾病知识及活动、饮食、用药等注意事项。

8.肾病综合征患者常见的并发症有哪几种如何预防、观察和护理

肾病综合征患者常见的并发症包括感染（呼吸道皮肤、尿路等）、血栓和栓塞（以肾静脉血栓最为常见）及急性肾衰竭等。

答：

1感染：

病房开窗通风，减少探视；指导患者进食营养,热量充足、适量蛋白质、丰富维生素的饮食；激素治疗期间避免到人群集中地地方，尤其是流感流行季节；避免皮肤抓伤、蚊虫叮咬等；病情允许时鼓励患者饮水，保证每日尿量在1500ml以上。

密切观察皮肤、呼吸道、尿路感染征象，每日测体温，必要时加测。

一旦发生感染，遵医嘱使用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗。

2.血栓及栓塞：

遵医嘱使用抗凝剂如肝素，并辅以血小板解聚药如双嘧达莫。

观察尿色，主动询问患者有无腰痛等不适主诉，测量双下肢大腿周径和小腿周径（分别为髌骨上缘上15cm、下缘下10cm）并进行双侧比较。

一旦出现血栓，嘱患者绝对卧床休息，患者制动、抬高，并避免按摩，并遵医嘱用药。

3急性肾衰竭：

患者尿量逐渐减少，甚至出现少尿或无尿，应警惕并发急性肾衰竭。

执行肾衰竭护理。

思考题、

9.该患者血清白蛋白低于正常，可否给予高蛋白饮食，以补充尿蛋白的丢失

答：

不可以。

持续、大量的蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾小球损伤，促进肾小球硬化。

针对大量蛋白尿导致的低蛋白血症，治疗原则应该是通过药物治疗降低尿蛋白、饮食中给予正常量蛋白质来纠正。

如果出现肾小球滤过率下降，则给予优质低蛋白饮食。

四、尿路感染患者的护理

案例分析

患者，女性，23岁，实习阶段大学生，因“右侧腰痛3天，发热2天”入院，患者3天前劳累后出现右侧腰部隐痛，伴有尿频尿急，未重视。

次日，腰痛加重，体温37.8℃，小便颜色黄，表面有白色絮状物，无肉眼血尿。

外院给予“654-2、硫酸镁、哌替啶（杜冷丁）”等对症治疗后，患者腰腹部疼痛稍缓解，体温逐渐升高至39℃。

今日来我院急诊查血常规白细胞，×10`9/L，中性粒细胞%，尿常规显示隐血3+，蛋白2+，白细胞3+，泌尿B超未见异常。

为进一步治疗收入我科。

病程中，患者饮食睡眠差，大便正常。

患者既往体健，否认食物药物过敏史，未婚，与男友同居。

入院查体：

T38.2℃，P80次/分，R18次/分，BP110/74mmhg。

神志清，精神萎，痛苦貌，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作。

右肾区叩击痛（+），肠鸣音正常。

入院诊断：

急性尿路感染。

入院后予舒适体位，行血培养、清洁中段尿培养检查，嘱患者多饮水、勤排尿，予抗感染、碱化尿液治疗并予物理降温。

1天后症状减轻，3天后体温正常，无不适主诉，抗生素治疗10天出院。

选择题

1.该病例中，哪些症状、体征或实验室检查结果支持机型尿路感染的诊断（ABCD）

A腰痛B发热C尿液浑浊D尿白细胞3+E精神萎，痛苦貌

2.该患者可能的易感因素有：

（ABC）

A女性B劳累C性生活D尿路梗阻E饮水少

3.尿路感染患者主要的护理措施包括：

（ABCE）

A多饮水B勤排尿C碱化尿液D物理降温E清洁中段尿细菌培养+药敏

4.针对尿路感染，以下说法正确的事：

（DE）

A尽快进行抗感染治疗B症状消失后即可停用抗生素C通过导尿法留取中段尿进行细菌培养和药敏实验D在使用抗生素之前留取清洁中段尿标本E尿频者注意跌倒坠床危险

5尿路感染患者通常采取的舒适卧位是：

（D）

A去枕平卧位B半卧位C胸膝卧位D屈曲位E站立或坐直

简述题

6.该患者自发病来睡眠差，请分析有哪些因素会影响到其休息和睡眠

答：

1.尿路刺激症状，包括尿频、尿急、尿痛：

2.腰痛、腹痛等局部症状；3.发热、肌肉酸痛等全身症状；4.查找病因过程中的各项检查；5.频繁的使用抗生素治疗；6.心理压力，本案例中患者因尿路感染影响实习，担心不能顺利毕业。

思考题

7.如何对再发尿路感染患者进行针对性的指导

答：

再发尿路感染十指尿路感染经过治疗，尿细菌培养转阴后再次发生的真性细菌。

分为复发和重新感染。

（1）对复发的尿路感染，指导患者就医，积极寻找并去除易感因素如尿路梗阻等，并选用有效的抗生素治疗，在允许范围内用最大剂量，用药6周或更长时间。

（2）对于重新感染的患者，采用长程低剂量抑菌疗法做预防性治疗，疗程半年或更长。

（3）再发尿路感染患者往往有较强的心理反应，尤其是负性心里反应，需加强心理护理，帮助患者减轻焦虑、抑郁等情绪反应。

（4）与性生活有关者应注意性生活后立即排尿，并预防性应用抗生素。

五、急性肾衰竭患者的护理

案例分析

患者，男性，44岁，已婚，化工厂工人。

因大量接触化学原料后无尿伴颤面、双下肢水肿2天。

患者2天前劳动时忘记佩戴防护面具，当时感轻微恶心，无不适及其他主诉。

此后无尿渐伴颜面，双下肢水肿。

急诊收住院。

病程中午畏寒发热，无咳嗽胸闷，食欲睡眠差，大便正常。

既往体健。

步行入病区。

入院体检：

T37.4℃，P84次/分，R16次/分，BP186/102mmhg。

身高1.75m，体重88kg（诉平日体重80kg）。

神志清，精神不振，自由体位，眼睑、颜面部及双下肢凹陷性水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。

心肺功能无异常。

血常规检查示白细胞×10`9/L,中性粒细胞%，血红蛋白140g/L，血小板计数153×10`9/L。

肾功能电解质检查示血清肌酐L，尿素氮L。

血钾L，钠L，氯86mmol/L，钙L。

诊断Wie急性肾衰竭，行急诊血液透析，经右侧股静脉置入双腔导管。

血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，速碧林2000U抗凝，上机前予地塞米松5mg+10%葡萄糖酸钙10ml+50%GS20ml/IVP，透析共小时，净脱水2.0kg。

首次透析过程顺利，患者无不适。

选择题

1.该患者发生急性肾衰竭的原因是：

（A）

A接触化学毒物B失血失液性休克C尿路梗阻D肾小管坏死E恶心呕吐

2.对该患者进行护理评估，哪些项目需要紧急干预（ADE）

A血钾高B白细胞计数高C血清尿素氮、肌酐高D体液过多E血压高

3.该患者潜在的并发症有：

（ABCD）

A高血钾导致的心跳骤停B高血压导致的心律衰竭或高血压脑病C血容量增加导致的急性左心衰竭D导管相关性感染E肺部感染

4.该患者病情观察的内容包括：

（ABCDE）

A出入液量B血压C主诉D导管情况E心电监测情况

5.高钾血症的临床表现包括：

（ABCD）

A恶心、呕吐等胃肠道症状B四肢麻木C心率减慢、心律不齐D烦躁，胸闷E腹胀

6.对该患者出院的指导中，最重要的事：

（D）

A出院流程B注意休息C定期复查D加强劳动保护、遵守操作规程E心里指导

简述题

7.该患者经临时性血管通路进行血液透析治疗，临时导管的护理要点包括哪些

答：

1.妥善固定导管，防止牵拉；2.保持局部辅料清洁干燥；3.采取正确的姿势、体位，避免管道受压、折叠；4.每次透析后用稀肝素封管，防止血凝块堵塞；5.股静脉置管者，鼓励患者踝泵运动，防止局部血栓形成；6.置管期间观察体温变化，及时发现感染征兆；7.每日评估保留导管的必要性，及时拔管。

8.哪些临床征象支持体液量过多的护理诊断

答：

1.水肿2.每天体重增加0.5kg以上；3.中心静脉压高于12cmH2O；4.在无感染情况下出现心率快、呼吸加速和血压升高。

思考题

9.急性肾衰竭少尿期哪些因素可能导致死亡，必须必须严密监测及时处理

答：

1.高钾血症：

少尿期钾排泄减少使血钾升高；并发感染、热量摄入不足及组织大量破坏可使钾从细胞内释放到细胞外，引起高钾血症。

此外，酸中毒也可引起血钾升高。

高钾血症十少尿期的重要死因。

2.体液过多和代谢性酸中毒，因尿少和未控制饮水，以致体液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿，严重者可导致死亡。

代谢性酸中毒产生的原因是肾小球滤过率降低，酸性代谢产物排出量减少，同时合并高代谢状态，酸性代谢产物产生明显增多。

严重酸中毒引起中枢抑制，导致死亡。

3.感染：

与进食少，营养不良、免疫力低下等因素有关，是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。

4.多脏器衰竭；死亡率高达70%以上。

六、慢性肾衰竭患者的护理

案例分析

患者，女性，60岁，因“反复双下肢水肿30余年，加重伴纳差、呕吐1月”入院。

该患者于三十余年前无明显诱因下出现双下肢水肿，曾在外院查尿常规示尿蛋白2+，以“慢性肾炎”间断治疗，双下肢水肿反复发作。

1月前“感冒”后出现纳差、进食后恶心呕吐，呕吐胃内容物。

未经处理来我院诊治。

近1个月来患者活动后感胸闷、无气急。

尿量约1000ml/24h，尿中有泡沫。

无肉眼血尿，大便正常。

睡眠不佳，体重无明显减轻。

既往有“高血压”10年，血压高达180/110mmhg，目前口服硝苯地平片早、晚各2片，血压控制情况不详。

体格检查：

T36.5℃，P88次/分，R16次/分，BP180/100mmhg。

神志清楚，发育正常，贫血貌。

步入病房，自主体位。

双肾无叩击痛。

双下肢轻度凹陷性水肿。

血常规示白细胞计数×10`9/L/、红细胞计数×10`9/L、血红蛋白74g/L。

肾功能电解质示血钙L、血清尿素氮L、血清肌酐L。

双肾B超示双肾缩小。

入院后明确诊断为慢性肾衰竭（CKD5期），予应用抗贫血及降压药物，并完善检查，行肾脏替代治疗。

局麻下行腹腔置管术，规律腹膜透析治疗。

患者近1个月来焦虑，担心治疗、预后。

丈夫、子女均不在身边照顾。

选择题

1.该病例中，导致患者慢性肾衰竭急性加重的因素是（CE）

A.病程长B.治疗不规律C.感冒D.纳差，呕吐E.高血压控制不良

2.对该患者进行护理评估的内容包括（ABCDE）

A.饮食B.睡眠C.大小便D.活动能力E.心理反应

3.该患者症状护理的内容有（ABCD）

A.贫血B.高血压C.水肿D.呕吐E.低血钙抽搐

4.该患者病情观察的内容包括（ABCDE）

A.心理状况B.水肿消长C.实验室检查（血常规、血钙、肾功能等）D.进食情况E尿量变化

5.慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗的方式包括（ABD）

A.血液透析B腹膜透析C结肠透析D肾移植E药物治疗

简述题

6.如何指导该患者活动

答：

（1）该患者血压高、贫血、活动后胸闷，指导其卧床休息，提供安静的休息环境，协助做好各项生活护理。

（2）血压控制后，鼓励患者适当活动，如室内散步等，在力所能及的范围内自理，但应避免劳累和受凉。

（3）活动时要有人陪伴（该患者无家人陪护，需要护士协助活动），以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。

（4）一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。

（5）坐起、下床时动作缓慢，以免发生头晕及体位性低血压。

7.如何计算腹膜透析出超

答：

腹膜透析是将无菌透析液灌入腹腔，与腹膜毛细血管进行物质交换，经过不同时间的停留后将液体引流出体外，从而达到血液净化目的的一种治疗方法。

单次引流量减去灌注入量为单次腹膜透析出超，每次累加为全天腹膜透析总出超。

8.如何延缓慢性肾衰竭的进展

答：

慢性肾衰竭是慢性过程，但只要坚持积极治疗，避免或消除加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生存质量。

导致病情加重的因素中，首要的因素是感染，包括全身各部位的感染，其次是高血压控制不良、肾毒性药物使用、饮食不当及腹泻等原因导致的有效循环血量下降等。

合理饮食包括充足的热量摄入、优质低蛋白或极低蛋白饮食配合酮酸制剂使用、选用RAS阻断剂降压等都是延缓肾衰竭进展的有效措施。