学习资料高血压病的规范化治疗技术.docx

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学习资料高血压病的规范化治疗技术

学习资料（高血压病的规范化治疗技术）

【诊断性评估】

（一）确定血压水平及其它心血管病危险因素

（二）明确有无继发性高血压

继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压，占人群高血压的5%-10%其临床表现、并发和后果与原发性高血压相似，但

继发性高血压首先是治疗原发疾病，才能有效地控制血压的升高，单用降压药治疗效果不佳，因此原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断非常重要。

常见的引起继发性高血压的原因有：

1.肾脏病变，如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄等；2.大血管病变，如大血管畸形（先

天性主动脉缩窄）、多发性大动脉炎等；3.妊娠高血压综合征，多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠；4.内分泌性病变，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等；5.脑部疾患，如脑瘤、脑部创伤等；6.药源性因素，如长期口服避孕药、器官移植长期应用激素等。

（三）了解靶器官损害以及相关临床的情况

【血压水平的定义和分类】

类另U

收缩压（mmHg

舒张压（mmHg

正常血压

V120

V80

正常高值

120〜139

80〜89

高血压

>140

>90

1级高血压（轻度）

140〜159

90~99

2级高血压（中度）

160〜179

100〜109

3级高血压（重度）

>180

>110

单纯收缩期高血压

>140

V90

若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准

【高血压的治疗】

（一）治疗目标

1.一般人群血压降至140/90mmHg以下；

2.老年患者的收缩压降至150mmHg以下；

3.有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。

在治疗高血压的同时，干预患者检查岀来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。

（二）治疗原则

1.控制血压至目标血压，减轻症状，保证患者的生活质量；

2.减轻或逆转心、脑、肾等靶器官的损害；

3.在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等；

4.治疗方案应尽量简便，容易被患者接受，能够坚持长期治疗；

5.无论是非药物治疗，还是药物治疗均应坚持治疗方法个体化的原则；

6.提倡有病早治，无病早防，强调医生与病人要密切配合。

（三）治疗前综合评估、判断预后：

在治疗前不仅要对血压进行分级，还要综合评估分析影响高血压患者预后的其他因素，按危险分层，估计预后。

按危险分层，估计预后

其它危险因素和病史

血压（mmH）

1级

2级

3级

I无其它危险因素

低危

中危

高危

n1〜2个危险因素

中危

中危

很高危

山>3个危险因素或靶器官损害或糖尿病

高危

高危

很高危

IV并存临床情况

很高危

很高危

很高危

影响预后的因素

心血管病的危险因素

靶器官的损害（TOD）

糖尿病

并存的临床情况（ACC）

•收缩压和舒张压水平（1〜3级）

•左心室肥厚

空腹血糖>7.0mmol/L

•脑血管病

•男性>55岁

心电图

（126mg/dL）

缺血性卒中史

•女性>65岁

超声心动图丄VMI

餐后血糖>11.1mmol/L

脑出血史

•吸烟

或X线

（200mg/dL）

短暂性脑缺血发作史

•血脂异常

1

•动脉壁增厚

-

•心脏疾病

TO517mmol/L

颈动脉超声IMT>

心肌梗死史

（220mg/dL）

0.9mm或动脉粥样硬

心绞痛

或LDL-C

化性斑块的超声表现

冠状动脉血运重建

>3.3mmol/L

•血清肌酐轻度升高

充血性心力衰竭

（130mg/dL）

男性115-133gmol/L

•肾脏疾病

或HDL-C

（1.3〜1.5mg/dL）

糖尿病肾病

<1.0mmol/L

女性107〜124卩mol/L

肾功能受损（血清肌酐）

（40mg/dL）

（1.2〜1.4mg/dL）

男性>133gmol/L（1.5mg/dL）

•早发心血管病家族史

•微量白蛋白尿

女性＞124gmol/L（1.4mg/dL）

一级亲属，发病年龄＜50岁

30〜300mg/24h

蛋白尿（＞300mg/24h）

•腹型肥胖

白蛋白/肌酐比

肾功能衰竭

WC男性》85cm

男性＞22mg/g

血肌酐浓度

女性》80cm

（2.5mg/mmol）

＞177gmol/L（2.0mg/dL）

或肥胖BMI＞28kg/m2

女性＞31mg/g

•外周血管疾病

•C反应蛋白＞1mg/dL

（3.5mg/mmol）

•视网膜病变：

岀血或渗岀，视

乳头水肿

TC:

总胆固醇；LDC-C低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:

高密度脂蛋白胆固醇；LVM：

左室质量指数；IMT:

颈动脉内膜中层厚度；BMI:

体重指数；WC腰围。

*为中国肥胖工作组标准。

（四）对病人的评估、监测及处理程序

于不同日多次测量收缩压140-179或舒张压90-109mmHg

（1级和2级高血压）

评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况

开始改善生活方式

血压危险分层

很高危

高危

中危

低位

开始改善生活方式、立即药物治疗

开始改善生活方式、立即药物治疗

开始改善生活方式、监测血压及其他危险因素3-6个月

开始改善生活方式、监测血压及其他危险因素3-12个月

多次测量血压收缩压》140或舒张压》90

收缩压＜140和舒张压＜90

开始药物治疗

继续监测

多次测量血压

收缩压》140或舒张压》90

收缩压＜140和舒张压＜90

继续监测

考虑药物治疗

（五）非药物治疗（改变生活方式）

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管的发病危险，无论

是正常高值还是高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中;

即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。

具体内容包括：

减重、进食合理膳食、限盐、多吃蔬菜水果、戒烟限酒、适度运动、保持情绪稳定心态平衡。

（详见下表）

非药物治疗

措施

1.减低体重

减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指数（BMI=体重/身高2）保持在20-24kg/m2。

2.膳食限盐

每天摄盐量控制在6g以下。

3.均衡饮食

减少膳食脂肪，总脂肪＜总热量的30%饱和脂肪＜10%每日新鲜蔬菜400-500g，水

果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，奶类250g，食油20-25g，少吃糖类和甜食。

4.体育运动

增加及保持适当体育活动，如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量

和运动方式合适。

5.保持乐观心态

通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。

提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加社交机会，提高生活质量。

6.戒烟、限酒

不吸烟，饮酒者应该严格控制饮酒量，男性饮酒精V

日，并且逐渐减少、最后戒除。

孕妇不饮酒。

20-30g/日，女性V15-20g/

（六）药物治疗

1.降压药物的种类当前用于降压的药物主要有以下六类：

即利尿剂、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素H受体拮抗剂（ARB、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。

2.药物治疗原则：

（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。

（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。

2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联

合治疗。

3.药物选择的临床参考：

降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。

降

压药

常见药物名称

适应证

禁忌证

限制应用

利尿剂

双氢克尿塞

吲达帕胺

心力衰竭、收缩期高血压

老年高血压

痛风

血脂异常、妊娠

-阻滞剂

美托洛尔

比索洛尔

拉贝洛尔

劳力性心绞病、心肌梗塞后、快速心律失

常、心力衰竭

哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、II—III度心脏传导阻滞

高甘油三酯血症、1型糠尿

体力劳动者

I

血管紧张素转换酶

抑制剂（ACEI）

卡托普利

依那普利培哚普利福辛普利

心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、

糖尿病微量蛋白尿

妊娠双侧肾动脉狭窄、血肌酐

>3mg/dl、高血钾

重度血容量减少，重度主动脉、二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、重度充血性心衰

血管紧张素受体拮

抗齐U（ARB

氯沙坦

缬沙坦

替米沙坦

ACEI所致咳嗽，心力衰竭，不能耐受其

他降压药

妊娠，肾血管病

周围血管病

钙拮抗剂

尼群地平硝苯地平氨氯地平非洛地平

心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩

期高血压、糖耐量减低

妊娠

心力衰竭、心脏传导阻滞（非

二氢吡啶类）

a-阻滞剂

哌唑嗪

前列腺肥大、糖耐量减低

体位性低血压

充血性心力衰竭

4.降压药的联合应用：

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：

利尿剂和B受体阻滞剂

利尿剂和ACEI或ARB

钙拮抗剂（二氢吡啶）和3受体阻滞剂

钙拮抗剂和ACEI或ARB

钙拮抗剂和利尿剂

a受体阻滞剂和3受体阻滞剂

必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如a2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联合应用），在

许多病例中常需联用3至4种药。

合并用药有二种方式：

⑴采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；⑵采用固定配比复方，其优

点是方便，有利于提咼患者的依从性。

5.药物治疗开始后病人的随诊

开始抗高血压药物治疗

治疗后达到降压目标

治疗3月后未达到降压目标

有明显副作用

1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗

2、减少剂量，加用另一类药物。

1、增加随访次数；

2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物

3、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种另一类药物或改用小剂量合并用药

4、更加积极认真地改善生活方式

高危及很高危

1、每1-3个月随诊一次

2、监测血压及各种危险因素

3、强化各种改善生活方式的措施

中危及低危

1、每3-6个月随诊一次

2、监测血压及危险因素

3、强化各种改善生活方式的措施

处理难治疗的高血压或转到高血压专科门诊

【必要时转诊】

（一）转诊条件

1.对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊

•合并严重的临床情况或靶器官的损害

•妊娠和哺乳期妇女

•发作性血压升高，伴有心率快、多汗怕热等情况

•颈部或腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况

•双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者

•血钾偏低，补钾后效果不明显者

•超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者

•可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者

•其它难以处理的情况

2•对于随诊患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊

•规律药物治疗2—3个月，血压控制效果不满意

•血压控制平稳的患者，再度岀现血压升高并难以控制

•血压波动很大，临床处理困难者

•在随访过程中岀现新的靶器官损害或严重临床情况

•患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应

3.收缩压》180mmHg和（或）舒张压》IIOmmHg

4.并发高血压急症

（二）转诊注意事项

1.转诊前须向患者及家属做相应解释，取得其理解。

2•高血压急症须按高血压紧急情况处理原则处理后，再行转诊。

3.做好联系转诊等协助工作。

【特殊人群的降压治疗】

（一）老年人

中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为》60岁。

老人降压治疗同样受益，

应逐步降压，尤其体质较弱者。

注意原有的和药物治疗后岀现的体位性低血压。

老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常

需多药合用。

（二）冠心病

稳定性心绞痛时首选B受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用B受体阻滞剂和ACEI;心肌梗死后患者选用ACEI、

B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

（三）心力衰竭

症状较少者用ACEI和B受体阻滞剂；症状多者可将ACEI、B受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。

（四）糖尿病

要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。

噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂、ACEI、ARE和钙拮抗剂均对减少心血管事

件有益；ACEI、ARB对预防糖尿病的肾损害有益。

（五）慢性肾病

肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压（＜130/80mmHg）,当尿蛋白＞1g/d时，血压目标应＜125/75mmHg并尽可能将尿蛋白降至正常。

一般需用一种以上，甚至三种药物方能使血压控制达标，首选ACEI/ARB,常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、B-受体阻滞剂联

合应用。

当血肌酐＞2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。

（六）脑血管病

有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。

（七）妊娠高血压

治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴，拉贝洛尔等。

（八）难治性高血压

应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。

应将病人转至高血压专科

进行治疗