手术局部解剖学第六章胸部山东大学期末考试知识点复习.docx
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手术局部解剖学第六章胸部山东大学期末考试知识点复习
第六章腹部
（一）腹前外侧壁的层次结构
腹前外侧壁的层次结构由浅入深分别是皮肤、浅筋膜、肌层、腹横筋膜、腹膜下筋膜、壁腹膜。
1．浅筋膜：
约在脐平面以下，腹前外侧壁的浅筋膜明显分为两层：
浅层的Camper筋膜（又称脂肪层）及深层的Scarpa筋膜（又称膜性层）。
Scarpa筋膜向内侧附着于腹白线，向下在腹股沟韧带下方约一横指处附着于大腿阔筋膜，在腹股沟管浅环内侧越过耻骨结节和耻骨联合前面与浅会阴筋膜（COlles筋膜）阴茎浅筋膜及阴囊肉膜相延续。
因此，Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层之间的间隙与会阴浅隙相交通。
当尿道球部破裂时，尿液可渗到会阴浅隙，扩散到阴囊肉膜深面、阴茎浅筋膜深面，并可扩散到同侧腹前外侧壁的Scarpa筋膜深面，直至腹股沟韧带下方约一横指处的股部。
（1）浅动脉
1）腹壁浅动脉：
常在腹股沟韧带中点下方2．5cm处发自股动脉，穿过筛筋膜或大腿阔筋膜浅出，越过腹股沟韧带中、内1／3交界处，走向脐部。
2）旋髂浅动脉：
自腹股沟韧带中点下方1．5cm附近处起自股动脉的外侧壁，行于浅筋膜的浅、深两层之间，行向髂前上棘。
（2）浅静脉：
以脐周静脉丛为中心，向深面经附脐静脉与肝门静脉相交通；向脐下，经腹壁浅静脉经大隐静脉与股静脉相交通；向上经胸腹壁浅静脉与锁骨下静脉相交通。
（3）皮神经：
①肋间神经。
②髂腹下神经。
③髂腹股沟神经。
④生殖股神经生殖支。
2．肌层：
包括位于正中线两侧的腹直肌、锥状肌以及外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌这三块扁肌。
（1）肌间结构：
由三对扁肌的腱膜移行所形成。
1）腹直肌鞘：
分为前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜组成。
腹直肌鞘前、后两层在腹直肌外侧缘相结合后呈半月形，称半月线。
腹直肌鞘后层在脐下4～5cm附近有一呈凸向上的弓形游离缘，称弓状线（半环线）。
弓状线以下，三块扁肌的腱膜均移行到腹直肌的前面，共同构成腹直肌鞘前层，故后层缺如，弓状线以下的腹直肌后面直接与腹横筋膜接触。
2）白线：
位于腹前正中，由三块扁肌的腱膜向腹正中线移行交织而成，较坚韧而血管、神经少，在上腹部宽约1Cl"II。
上腹部手术经前正中切口进入腹膜腔时，可因供血不足而影响切口愈合；但下腹部正中切口因两侧腹直肌靠近，有肌加强，血供较充分，较少发生切口疝或创口裂开。
3）腹股沟韧带：
腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘与耻骨结节之间，形成腹股沟韧带，它是腹股沟管的下壁，也是躯干与下肢的分界标志。
4）腹股沟镰：
由腹内斜肌下部起于腹股沟韧带的肌束，向前下越过精索前面延为腱膜，与腹横肌腱膜联合而形成，又称联合腱。
它参与组成腹股沟管后壁的内侧1／3。
（2）深动脉
1）腹壁上动脉：
胸廓内动脉向下行于腹壁即为腹壁上动脉，位于腹直肌与腹直肌鞘后层之间。
2）腹壁下动脉：
在腹股沟管深环内侧起自髂外动脉，向内上方斜行，于腹直肌鞘后层的弓状线附近进人腹直肌鞘。
其体表投影在腹股沟韧带中、内1／3交界处与脐的连线上。
临床上行腹膜腔穿刺时，应在此线的外上方进行，以避免损伤该动脉。
3）旋髂深动脉：
约与腹壁下动脉在同一平面起自髂外动脉，沿腹股沟韧带外侧半的深面向外上方斜行于髂前上棘的稍内侧，分布于腰大肌、髂肌、髂嵴前部。
（3）神经
1）髂腹下神经：
发自腰部的第12胸神经及第1腰神经的前支，行于腹内斜肌和腹横肌之间，于髂前上棘内侧2．5cm处穿过腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜深面向内下行。
在腹股沟管浅环上方约2．5cm处穿过腹外斜肌腱膜，分布到耻骨联合上方的皮肤。
2）髂腹股沟神经：
发自腰部第l腰神经前支，于髂腹下神经的下方一横指处与其平行，进入腹股沟管后行于精索的外侧，出浅环后分布于男性的阴囊或女性大阴唇上部的皮肤。
3）生殖股神经生殖支：
沿精索内侧走行，出浅环后分布于提睾肌和阴囊肉膜。
3．腹横筋膜：
位于腹横肌深面，参与形成腹股沟管后壁。
约在腹股沟韧带中点上方一横指处，胚胎时期睾丸下降在腹横筋膜上形成的裂孔称为腹股沟管深环，即腹股沟管内口。
腹横筋膜于腹股沟管深环处包绕精索呈漏斗状向外突出，构成精索内筋膜。
深环的内侧有腹壁下动、静脉经过。
4．腹膜外筋膜及壁腹膜：
腹膜外筋膜为疏松结缔组织，又称腹膜外间隙。
壁腹膜为腹壁最内层，它在脐以下腹前壁内表面形成五条皱襞，分别为脐正中襞，左、右脐内侧襞，左、右脐外侧襞（内有腹壁下动、静脉）。
五条皱襞隆起之间必有相对凹陷，即形成了三对窝。
①腹股沟外侧窝：
为腹股沟韧带上方、脐外侧襞外侧的凹陷，该窝正对腹股沟管深环。
②腹股沟内侧窝：
位于脐外侧襞和脐内侧襞之间，该窝正对腹股沟三角和腹股沟管浅环。
疝囊在外侧窝、内侧窝突出分别称为腹股沟斜疝和直疝。
③膀胱上窝：
为脐内侧襞与脐正中襞之间的陷凹。
（二）腹股沟区
腹股沟区是位于下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外侧缘，上界为自髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，下界为腹股沟韧带。
该区结构的特点为：
①腹外斜肌在此区无肌组织，而移行为较薄的腱膜。
②腹内斜肌和腹横肌及其腱膜达不到腹股沟韧带内侧部并与腹股沟韧带之间形成一狭窄的间隙（腹股沟管），且无肌组织覆盖，管内有精索或子宫圆韧带通行；站立时，腹股沟区所承受的压力比平卧时高3倍。
因此，该区为腹前外侧壁的一个薄弱区，是疝的好发部位。
（三）腹股沟三角（Hesselbach三角）
腹股沟三角是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域，位于腹前外侧壁的下部，如腹腔内容物由此三角区突出，则形成腹股沟直疝。
腹壁下动脉位于腹股沟管深环的外侧、腹股沟三角的内侧，因此，该动脉是腹股沟斜疝和直疝在手术中的鉴别标志之一。
（四）腹股沟管
腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半上方一横指处，它有内、外两个口和四个壁。
前壁：
为腹外斜肌腱膜及腹内斜肌起始部；后壁：
外2／3为腹横筋膜，内1／3为联合腱（或腹股沟镰）；上壁：
腹内斜肌和腹横肌下缘纤维共同形成的弓状下缘；下壁：
腹股沟韧带。
内口为腹股沟管深环（腹环），由腹横筋膜形成，位于腹股沟韧带中点上方一横指处，深环的内侧有腹壁下动脉；外口称腹股沟管浅环（皮下环），是由腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的一个三角形裂隙。
管内有精索（男性）、子宫圆韧带（女性）通过。
腹腔内容物（多见于小肠、大网膜等）经深环突入腹股沟管，称为腹股沟斜疝，它分为先天性和后天性两类。
（五）睾丸和精索的被膜
精索外层为精索外筋膜，由腹外斜肌腱膜延伸而成；中层为提睾肌，为腹内斜肌和腹横肌一部分肌纤维的延续；内层为精索内筋膜，由腹横筋膜延伸形成。
精索内容包括精索被膜、输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经生殖支、淋巴管及鞘韧带。
包在睾丸外面的是睾丸鞘膜，由壁腹膜延伸而成。
睾丸鞘膜分为脏、壁两层，于睾丸后缘处互相移行。
两层间的间隙称鞘膜腔，内有少量浆液。
鞘膜在精索部分逐渐闭锁，形成鞘韧带。
如腹膜鞘突未闭锁，轻者形成先天性睾丸鞘膜积液，重的形成先天性腹股沟斜疝。
（六）腹壁手术
1．手术切口选择原则：
①切口应最大限度接近病变器官、结构或拟处理的部位，切口长度适宜，手术野暴露清楚，以利手术顺利进行。
②探查性手术或估计手术范围可能需要扩大的手术，要选择便于延长的手术切口。
③对急症手术，应选择切开层次少、操作简便、可迅速到达病变部位的切口。
④在满足手术要求的情况下，尽可能选择创伤小、血管神经损伤少、伤口愈合牢固而不致发生切口疝的切口。
⑤对经过肌层的手术，选择经过肌组织而非肌腱、沿肌纤维方向平行分离而非切断的切口。
⑥在一个切口中，对腹壁不同层次，尽可能不在同一垂直面上切开或分离。
这样，可使不同层次的切口部位互相掩盖，以增强腹壁的稳定性和抵抗力。
2．手术切口：
①上腹部经腹直肌切口的层次：
由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外筋膜及壁腹膜。
多适用于胃、肝、脾、胆囊手术。
②阑尾（麦氏，McBurney）切口：
在右髂前上棘与脐的连线中、外1／3交点处切开，向上、下延伸，切口与腹外斜肌纤维走向一致。
经过层次为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜及壁腹膜。
至肌层时，顺肌纤维方向钝性分离2～3层扁肌。
该切口损伤肌、血管、神经少，但显露手术野的范围小，不利于扩大延长，故常用于诊断确切的阑尾炎手术。
③腹股沟斜疝的手术切口：
于腹股沟韧带内侧半上方一横指处做与之平行的斜切口。
由浅入深的层次依次为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、提睾肌、精索内筋膜、腹膜外筋膜及壁腹膜。
对于加强腹股沟管后壁的术式，应将联合腱和腹横筋膜缝合于耻骨梳韧带。
④腹股沟直疝的手术切口：
疝囊的被覆层次由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹股沟镰、腹横筋膜、腹膜外筋膜、疝囊壁（即壁腹膜）。
疝修补术的关键是加强腹股沟管后壁，即将联合腱缝于耻骨梳韧带上。
对于胆囊、阑尾等切除术，已广泛应用腹腔镜。
3．腹股沟疝的手术要点及具体步骤
（1）要点：
无论是直疝还是斜疝的手术，都必须做好疝囊的高位结扎、腹股沟管后壁和深环的修补，并且不损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经。
（2）具体步骤
1）疝囊高位结扎：
①切口。
②切开腹外斜肌腱膜。
③显露精索。
④解剖疝囊。
⑤疝囊高位结扎。
2）修复腹股沟管深环。
3）修补腹股沟管前壁或后壁。
4．弗格森法和巴西尼法修补腹股沟管的适应证及具体步骤
（1）弗格森（Ferguson）法：
主要增强腹股沟管前壁，精索置于原位，在精索前面将腹股沟镰与腹股沟韧带缝合。
此法一般适用于儿童、青壮年且腹股沟管后壁较完整者。
修补步骤：
将精索恢复原位，用4号或7号丝线在精索前将腹股沟镰缝于腹股沟韧带上，针距1cm，缝合3～4针。
注意腹股沟韧带上的缝线针脚勿在同一平面上，以防撕裂；进针不宜过深，以免损伤血管。
然后缝合腹外斜肌腱膜，重建的外环勿过紧或过松，以能容纳一个示指尖为宜。
（2）巴西尼（Bassini）法：
在精索的深方将腹内斜肌下缘、腹股沟镰缝于腹股沟韧带，以加强腹股沟管后壁，较多用于青壮年，或老年人疝较小而腹股沟管后壁薄弱者。
修补步骤：
牵开精索，用7号丝线由内下向外上将腹股沟镰和腹内斜肌、腹横肌之弓状下缘与腹股沟韧带间断缝合4～5针，最内侧一针须缝于耻骨结节附近的骨膜上。
注意，缝线针脚勿在同一平面上，以免拉裂缝合之组织；针勿过深，以免伤及股血管。
精索置于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。
缝合腹外斜肌腱膜，重建的腹股沟管浅环亦勿过紧或过松。
（七）腹膜及腹膜腔
1．腹膜形成的结构：
腹膜为一层薄而光滑的浆膜，衬于腹、盆腔壁内的腹膜称为壁腹膜，覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜，两者移行返折形成不规则的腹膜腔。
腹膜移行过程中形成：
①网膜：
包括大网膜、小网膜。
②系膜：
包括小肠系膜、大肠系膜。
③韧带：
包括肝的韧带、胃的韧带、脾的韧带等。
④陷凹：
包括直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹（女）、直肠膀胱陷凹（男）及肝肾隐窝等。
2．小网膜：
是双层腹膜，即由连于肝门与胃小弯的肝胃韧带和肝门与十二指肠上部之间的肝十二指肠韧带所组成。
肝十二指肠韧带内包有胆总管（右前）、肝固有动脉（左前）和肝门静脉（中间后方）。
3．网膜孑L：
又称winslow孔，位于肝十二指肠韧带右侧游离缘的深面，是网膜囊与大腹膜腔之间的惟一通道，一般可通过1～2横指。
孑L的前界是肝十二指肠韧带，后界是覆盖下腔静脉的壁腹膜，上界是肝的尾状叶，下界是十二指肠上部。
4．网膜囊：
又称小腹膜腔，位于小网膜和胃的后方以及大网膜前两层与后两层之间。
其境界是：
前壁由上而下依次是小网膜、胃后壁和胃结肠韧带；后壁是覆盖于胰、膈、腹主动脉、左。
肾及左肾上腺前方的壁腹膜；左侧是脾、脾肾韧带、胃脾韧带；右方是网膜孔；上壁是膈下方的壁腹膜和肝尾状叶；下壁是大网膜前两层与横结肠愈着部、横结肠及其系膜。
小儿大网膜前两层常常不与横结肠愈着，故网膜囊可在大网膜之间下延，直达大网膜下反折处，即横结肠下方大网膜前两层与后两层之间也是网膜囊的范围。
5．大网膜：
为起于胃大弯及十二指肠起始部的双层腹膜下行，然后反折向上连于横结肠（包绕横结肠并延为横结肠系膜）所形成的双层腹膜结构。
四层腹膜在横结肠处愈着，其中自胃大弯至横结肠的一段双层腹膜称胃结肠韧带，该韧带构成网膜囊前壁的下部分。
大网膜似围裙状下垂并覆盖在腹内脏器的前面，具有较大的移动性。
大网膜内有丰富的血管、淋巴管和脂肪组织，具有很强的吸收、粘连、修复、局限炎症和抗感染的能力。
因此，大网膜有“腹腔卫士”之称。
1）大网膜“游走”的部位可作为手术中寻找炎症或出血病灶的向导。
当腹内出现炎症（如阑尾炎等）或出血时，大网膜很快游走到病灶器官或部位，对其进行包裹或局限，形成包块，防止炎症蔓延。
小儿的大网膜较短，当小儿患阑尾炎时，大网膜达不到阑尾部位，一旦阑尾穿孔，易扩散为弥漫性腹膜炎。
但大网膜的粘连修复作用又是导致腹腔内脏器粘连的原因，甚至引发粘连性肠梗阻等严重后果。
2）大网膜血管丰富，临床上可用其作为包裹器官（如大网膜包肾术）、创面覆盖、缺损填充的材料以及利用大网膜做带血管蒂的大网膜移植。
大网膜的动脉为来自胃大弯动脉弓的网膜动脉，其主要动脉为胃网膜左、右动脉。
这些动脉大多在近大网膜边缘处吻合，形成网膜动脉弓。
胃大弯动脉弓以及胃网膜左、右动脉及胃网膜动脉弓共同形成大网膜动脉环。
6．腹膜腔：
腹膜腔中有许多间隙、沟和窦，当腹膜腔出现炎症、脏器破裂穿孔时，其渗出液、血液、脏器内容物等可通过这些间隙、沟与窦蔓延。
现列表简述如下：
另外，冠状韧带右侧部上、下两层腹膜之间相距较远，无腹膜遮盖，形成肝裸区，它与膈相接之部称为膈下腹膜外间隙，肝脓肿可经此间隙穿膈破溃流入胸腔。
上述间隙若发生脓肿，则称为膈下脓肿，其中以右肝上间隙和右肝下间隙发生脓肿较为多见。
（八）结肠上区
腹膜腔以横结肠及其系膜为界，分为结肠上区和结肠下区。
结肠上区介于横结肠及其系膜与膈之间，与此区有关的主要脏器有胃、肝、肝外胆道、脾、胰、食管腹段及十二指肠上半部等。
1．胃
（1）胃的位置：
胃大部分位于左季肋区，小部分（即幽门部）位于腹上区，贲门位于第11胸椎左侧。
幽门位于第1腰椎右侧。
（2）胃的分部：
胃分为贲门部、胃底部、胃体部及幽门部，幽门部又借胃大弯侧的中间沟分为左侧的幽门窦和右侧的幽门管两部分。
幽门与十二指肠相接处的表面有一环形浅沟，有幽门前静脉通过，是手术时鉴别胃与十二指肠分界的标志。
（3）胃的毗邻：
胃前壁的右侧有肝，左侧有膈，下部接触腹前壁，为游离区（胃裸区）；胃后壁隔网膜囊与膈、脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜等相毗邻。
胃床即由这些结构与器官围绕胃的周围而形成。
（4）胃的韧带：
有胃结肠韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、肝胃韧带。
（5）胃的动脉有：
①胃左动脉：
来自腹腔干，沿胃小弯走行于肝胃韧带内。
②胃右动脉：
起于肝固有动脉，沿胃小弯走行于肝胃韧带内。
③胃网膜左动脉：
由脾动脉发出，通过胃脾韧带，然后沿胃大弯进入大网膜内。
④胃网膜右动脉：
由胃十二指肠动脉发出，沿胃大弯走行于大网膜内。
⑤胃短动脉：
由脾动脉发出，有3～5支，经过胃脾韧带分布于胃底。
⑥胃后动脉：
由脾动脉发出，经过胃膈韧带分布于胃底。
行胃次全切除时应注意结扎相应血管。
（6）胃的淋巴结分为四组：
①胃左、右淋巴结：
亦称胃上淋巴结，位于胃左、右动、静脉周围，收集胃小弯近侧2／3邻近胃前、后壁的淋巴。
②幽门淋巴结：
位于幽门上、下方，引流胃幽门及胃小弯远侧1／3胃壁等处的淋巴。
③胃网膜左、右淋巴结：
亦称胃下淋巴结，沿胃网膜左、右动、静脉排列，收集胃大弯远侧2／3胃前、后壁的淋巴。
④脾胰淋巴结：
为脾门附近的淋巴结，收集胃底的大部分和胃大弯近侧1／3胃前、后壁的淋巴。
以上四组淋巴结的输出管最终均注入腹腔淋巴结，再经肠干注入乳糜池。
（7）胃的神经：
胃的交感神经来自腹腔神经节的节后纤维，随腹腔丛的分支分布至胃壁。
副交感神经来自左、右迷走神经，即迷走神经前、后干，两干在贲门附近分别分出胃前支和胃后支，分布至胃壁和幽门。
1）胃前支：
沿小弯侧行于小网膜两层之间，沿途分出4～6支胃前支至胃前壁，最后于胃角切迹附近分1～3支终末支，呈鸦爪形分布至幽门窦及幽门管前壁，称为胃窦前神经或“鸦爪”支，前干还发出肝支经肝门进入肝内。
2）胃后支：
沿小弯深部走行，沿途发出4～6支胃后支至胃后壁，最后分为2～4支，称胃窦后神经或“鸦爪”支，分布于幽门窦及幽门管后壁。
后干还发出腹腔支，分布到结肠左曲以上的腹腔脏器。
（8）胃的BillrothⅡ式霍氏法的手术步骤及术中注意事项
1）适应证
A．胃、十二指肠溃疡：
①慢性胃、十二指肠溃疡经严格的内科治疗无效者；穿透性或胼胝性溃疡，症状严重者。
②并发大出血，尤其是出血较多、休克出现较早、出血不易停止或有反复大出血史者。
③急性穿孔。
④溃疡癌变或疑有癌变者。
⑤瘢痕性幽门梗阻。
⑥应激性、胰源性手术治疗后的复发性溃疡。
B．胃癌或胃肉瘤。
C．其他少见疾病，如胃多发性息肉、胃黏膜脱垂合并大出血、胃结核等。
2）手术步骤：
①切口。
②胃的游离及切除。
③胃、肠道重建。
④常规逐层关腹。
3）术中注意事项：
①腹腔脏器的检查。
②游离胃和十二指肠上部时要谨防对其毗邻器官
的损伤。
③防止血管损伤，保证残胃血液供应。
④切除足够的胃体。
⑤胃癌手术中清除胃周围的淋巴组织。
⑥以十二指肠悬韧带为标志来确认空肠上段。
⑦胃空肠吻合，彻底止血。
⑧勿缝住胃管。
⑨吻合口必须通畅；⑩空肠系膜与横结肠系膜间空隙应缝合关闭，以防止疝形成。
2．十二指肠：
位于腹后壁上部、第1至第3腰椎的前方，介于胃与空肠之间。
十二指肠分为四部：
①上部（第一段）：
位于第1腰椎的右侧，此部近侧的前上份是十二指肠溃疡的好发部位。
②降部（垂直部、第二段）：
平第1腰椎，自十二指肠上曲起始，沿第2腰椎右侧垂直下行，至第3腰椎下缘处急转向左移行为水平部，移行部的弯曲称十二指肠下曲。
胆总管与胰管穿人降部后内侧壁汇合成肝胰（Vater）壶腹，开口于十二指肠大乳头。
③水平部（横部、第三段）：
此部平第3腰椎，自十二指肠下曲始，从右向左横行至第3腰椎左侧续于升部。
④升部（第四段）：
此部最短，长2～3cm，由水平部开始沿脊柱左侧向上升至第2腰椎左侧急转向前下，形成十二指肠空肠曲。
十二指肠空肠曲被十二指肠悬韧带固定在右膈脚上。
十二指肠悬韧带又称十二指肠悬肌或Treitz韧带，由结缔组织和平滑肌组织构成，是一个重要标志，手术时常用以确定空肠的起点。
3．肝
（1）肝的位置与毗邻：
肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。
体表投影：
上界在右锁骨中线上的第5肋；下界右侧与右肋弓一致；在腹上区的剑突下2～3cm处与腹前壁接触，在此可触及肝下缘。
小儿肝下缘可低于肋弓下2cm，7岁以后平肋弓。
毗邻：
肝上方称膈面邻膈。
肝下方为脏面与胃、食管腹部、结肠右曲、十二指肠上部、右肾上腺、右肾、胆囊和下腔静脉相邻。
（2）肝的韧带：
肝有镰状韧带、肝圆韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带及肝十二指肠韧带。
（3）肝门与肝蒂：
肝脏面有“H”形的沟，右纵沟前部为胆囊窝，内有胆囊；后部为腔静脉窝，内有下腔静脉；左纵沟前部内有肝圆韧带，后部内有静脉韧带。
左、右纵沟之间的横沟称肝门或第一肝门，是肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支，肝左、右管，淋巴管及神经出入的通道。
在膈面下腔静脉窝的上缘处有肝左、中、右三条静脉汇人下腔静脉，此处称第二肝门。
在腔静脉窝的下段处，下腔静脉还接受来自尾状叶的小静脉，统称为肝短静脉，此处称第三肝门。
出入第一肝门的结构共同被包于结缔组织内，总称为肝蒂。
在第一肝门处，肝蒂内主要结构的前后关系是：
肝左、右管在前，肝固有动脉的肝左、右动脉居中，肝门静脉左、右支居后。
在肝蒂中，肝左、右管汇合点最高，肝门静脉分叉点居中，肝固有动脉分叉点最低。
在肝十二指肠韧带内主要结构的位置关系是：
胆总管位于右前，肝固有动脉位于左前，肝门静脉在两者的中间后方。
（4）肝的分叶：
肝脏面被“H”形的沟分为左、右、方、尾四叶。
右纵沟右侧为右叶，左纵沟左侧为左叶，横沟前方为方叶，后方为尾状叶。
4．肝外胆道：
由肝左、右管，肝总管，胆囊和胆总管组成。
（1）肝管和肝总管：
肝内胆小管汇合成小叶间胆管后再合成肝左、右管，出肝门后汇合成肝总管。
肝总管长约3cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合成胆总管。
（2）胆囊：
分为底、体、颈、管四部。
胆囊底圆钝，一般突出于肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或右腹直肌外侧缘与右肋弓的交点处。
胆囊的毗邻：
上方为肝，下后为十二指肠上部及横结肠，左为幽门，右为结肠右曲，前为腹前壁。
胆囊管、肝总管和肝下面围成胆囊三角，它是手术中寻找胆囊动脉的标志。
（3）胆总管：
包在肝十二指肠韧带中，位于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，长7～8cm，直径0．6～0．8cm。
若直径超过1cm，应视为病理状态。
胆总管根据其行程可分四段：
①十二指肠上段（第一段）：
从胆总管起始处至十二指肠上部上缘，沿肝十二指肠韧带的右缘下行，胆总管手术多在此段进行。
②十二指肠后段（第二段）：
位于十二指肠上部之后方，下腔静脉的前右方，如将示指插入网膜孔内，拇指置十二指肠之前捏摸，可检查此段有无结石存在。
③胰腺段（第三段），在胰头与十二指肠降部之间的后方下行，有的行于胰头后面的沟内，故胰头癌或慢性胰腺炎时，可压迫该段引起阻塞性黄疸。
④十二指肠壁段（第四段），斜行于十二指肠降部后内侧壁中，在此处常与胰管汇合后扩大成肝胰（Vater）壶腹，肝胰壶腹经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔。
胆总管末端周围有胆总管括约肌，胰管末端周围有胰管括约肌，肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌，三者统称为oddi括约肌，具有控制和调节胆总管和胰管的排放作用。
5．胰：
胰分为头、颈、体、尾四部，它位于腹后壁，横位于腹上区和左季肋区，平对第1～2腰椎。
胰的前面与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉，其右端被十二指肠环抱，左端接触脾门。
胰的体表投影：
下缘约平脐上5cm，上缘约平脐上10cm处。
6．脾：
脾位于左季肋区深部、胃底与膈之间。
体表投影：
在腋中线后方相当于左第9～11肋的高度，长轴与左第10肋一致。
脾的膈面与膈、膈结肠韧带接触；脏面前上份邻接胃，后下份与左肾和左肾上腺相邻，脾门处邻接胰尾，下方尚与结肠左曲相接。
脾是腹膜内位器官，有四条韧带与邻近器官相连：
①胃脾韧带：
位于脾门与胃底之间，内有胃短血管和胃网膜左血管。
②脾肾韧带：
位于脾门与左肾前面之间，含有胰尾、脾动脉、脾静脉等。
③膈脾韧带：
位于脾上极与膈之间。
④脾结肠韧带：
位于脾下端与结肠左曲之间。
脾切除时，均需切断这四条韧带。
（九）结肠下区和腹膜后隙
结肠下区位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间，内有空肠、回肠、盲肠、阑尾及结肠等脏器。
腹膜后隙是腹后壁腹膜与腹内筋膜之间的间隙，内含肾、肾上腺、输尿管、胰、腹主动脉、下腔静脉、腹腔丛和腰交感干等重要器官。
1．肠系膜：
肠系膜将空、回肠悬附于腹后壁，肠系膜连于空、回肠处称系膜缘。
血管、淋巴管和神经在系膜缘处进出肠壁。
系膜缘处的肠壁与系膜的两层腹膜围成系膜三角，此处肠壁无浆膜，不易愈合，小肠切除吻合术时应妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散。
小肠系膜血管分布特点：
空、回肠动脉来自肠系膜上动脉，约12～18条，于肠系膜内呈放射状走向肠壁，途中分支吻合，形成动脉弓。
末级血管弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。
动脉弓自上而下越来越多，肠切除吻合术时肠系膜应做扇形切除，对系膜缘侧的肠壁应稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。
2．盲肠和阑尾：
盲肠位于右髂窝，为腹膜内位器官，活动度较大。
盲肠左侧接回肠末端，阑尾附着在盲肠的后内侧壁。
阑尾常见位置的顺序为回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位和盲肠下位。
阑尾
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