基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识主要内容.docx
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基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识主要内容
基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识2021主要内容
摘要
为解决基层医疗机构在骨质疏松症防治过程中面临的诊断、治疗和管理问题，从而为基层医疗机构骨质疏松症的临床诊疗提供参考。
中国健康促进基金会基层医疗机构骨质疏松症诊断与治疗专家共识委员会组织专家编写了本共识。
该共识认为，骨质疏松症是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，可分为原发性和继发性两类。
推荐基层医疗机构通过骨质疏松症高危因素和简易筛查工具进行初步筛查。
骨质疏松症的诊断包括高危人群、临床诊断和鉴别诊断。
骨质疏松症的治疗包括调整生活方式、基础治疗、中药内服外治、中西医结合、练功和骨折处理及疗效判定。
基层骨质疏松症的管理可从人群筛查、数据建档，分级诊疗、双向转诊，规范治疗、定期随访着手。
01
骨质疏松症的定义和分类
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，可发于任何年龄。
原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。
绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因未明。
继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物及其他明确病因导致的骨质疏松。
02
基层医疗机构防治骨质疏松症的情况
骨质疏松症的诊断应基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。
临床上诊断骨质疏松症包括确定是否为原发性骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。
双能X线吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）测量值是目前通用的骨质疏松症诊断指标。
对绝经后女性，建议参照WHO推荐的诊断标准，采用DXA测量腰椎、股骨颈和全髋3个感兴趣区，在腰椎和髋部不能测量时，桡骨远端1/3骨密度可作为补充，但前臂骨密度不能单独用于骨质疏松症诊断。
虽然DXA测量值作为骨质疏松症诊断的通用标准广泛用于各大医院，但据调查显示，基层医务人员对骨质疏松症诊断依据认知水平仍不足，脆性骨折史和DXA知晓率分别仅占17%和11%，医生往往是在患者发生骨折就诊时才发现骨质疏松症。
目前临床上使用DXA对骨质疏松症进行诊断、疗效评估和骨折预测，跟骨定量超声测定法（quantitativeultrasoundsystem,QUS）易进行社区筛查。
骨质疏松症治疗药物较多，据调查显示，钙、维生素D（含活性维生素D）、双膦酸盐、降钙素类及雌激素类等相对传统的抗骨质疏松药物在各医院都较普及，而相对较新的药物如甲状旁腺激素类似物、RANKL抑制剂等普及率不足50%。
大部分医师并没有掌握最新的抗骨质疏松药物及其适应证。
基层医疗服务机构是承担骨质疏松症早期防治工作的较合适的医疗机构，具有固定患者群、定期随访、较强疾病预防意识以及丰富的慢性病管理经验，与上级医院合作能实现骨质疏松症的三级预防。
然而，骨质疏松症尚未纳入国家慢病管理体系，其研究多为发病机制或流行病学调查，针对骨质疏松症患者、高危人群和普通居民开展的防治与基层骨质疏松症的管理研究不足。
基层临床医生对骨质疏松症关注度不够、规范诊治程度不高，在慢病管理服务团队中仍存在角色模糊、职责不清的问题。
目前缺乏统一、公认的骨质疏松症防治和管理模式及切合实际和有效针对基层医疗机构诊疗骨质疏松症的指导措施。
03
基层骨质疏松症的筛查
3.1骨质疏松症的高危因素
（1）不可控因素：
包含种族、年龄、女性绝经、脆性骨折家族史。
其中种族罹患骨质疏松症风险从高到低依次为白种人、黄种人、黑种人。
（2）可控因素：
包括不健康生活方式，影响骨代谢的疾病和药物，跌倒及其危险因素，环境因素及自身因素。
3.2骨质疏松症的筛查工具
（1）推荐国际骨质疏松基金会（InternationalOsteoporosisFoundation,IOF）骨质疏松风险一分钟测试题（表1）和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA）作为疾病风险评估的初筛工具（表2）。
（2）WHO推荐的骨折风险预测工具（FRAX）可用于评估患者未来10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的概率。
针对中国人群的FRAX可以通过以下网址获得：
https:
//www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?
country=2。
（3）推荐QUS作为骨质疏松筛查工具。
（4）骨质疏松症证候分级量化标准（表3）和SF-36生活质量调查问卷也可以用于骨质疏松筛查。
04
骨质疏松症的诊断
4.1高危人群（具备以下任何1条）
（1）具有不明原因慢性腰背疼痛的50岁以上女性和65岁以上男性；
（2）45岁之前自然停经或双侧卵巢切除术后女性；（3）各种原因引起的性激素水平低下的成年人；（4）有脆性骨折家族史的成年人；（5）存在多种骨质疏松危险因素者，如高龄、吸烟、制动、长期卧床等。
（6）具有以下病史者：
影响骨代谢的疾病：
包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾病及心肺疾病等。
服用影响骨代谢的药物：
包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。
（7）采用IOF骨质疏松症一分钟测试题（表1），只要其中有一题回答为“是”，即为骨质疏松症高危人群。
（8）OSTA指数≤-4者。
4.2临床诊断
4.2.1临床表现及体征：
（1）脆性骨折：
是骨强度下降的最终体现，髋部和椎体脆性骨折是骨质疏松症的重要临床表现。
（2）不明原因的慢性腰背痛：
是骨质疏松症患者最常见症状，也是大部分患者就诊的首要症状。
常在翻身时、起坐时以及长时间行走后出现腰背疼痛、全身骨痛或者周身酸痛，且负荷增加时加重甚至活动受限。
不明原因的慢性腰背疼痛为诊断骨质疏松症的重要线索。
（3）身材变矮或脊柱畸形：
严重骨质疏松症患者可有身高缩短和驼背等脊柱畸形。
脊柱畸形会使身体负重力线改变，从而加重脊柱、下肢关节疼痛。
随着骨量丢失，脊柱椎体高度丢失，椎间盘退变，整个脊柱缩短5～10cm不等，从而导致身长缩短。
胸腰椎脆性骨折或身高减低3cm（或1年内身高减低2cm）或驼背的老年患者，可作为诊断骨质疏松症的重要依据。
（4）心理异常和低生存质量：
骨质疏松症患者可出现恐惧、焦虑、抑郁等心理异常和生活自理能力下降。
4.2.2DXA检测骨密度：
骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量的T值结果。
测量部位主要为腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端1/3。
WHO发布的DXA测定骨密度分类标准：
T值≥－1，骨量正常；－2.5＜T值＜－1，骨量减少；T≤－2.5，骨质疏松症；T值≤－2.5+，脆性骨折，严重骨质疏松症。
4.2.3定量CT（quantitativecomputedtomography,QCT）检测骨密度：
能分别测量松质骨和密质骨的体积密度，可以较早反映早期骨质疏松的松质骨丢失，并能避免腰椎骨质增生等原因引起的DXA测量误差，具有一定技术优势。
中国QCT骨质疏松诊断指南（2018）推荐腰椎QCT骨质疏松症诊断标准：
取2个腰椎松质骨骨密度平均值（常用第1和第2腰椎），采用腰椎QCT骨密度绝对值进行诊断，骨密度绝对值>120mg/cm3为骨密度正常，骨密度绝对值80～120mg/cm3为低骨量，骨密度绝对值<80mg/cm3为骨质疏松。
QCT诊断骨质疏松只需做一个部位即可，根据临床需要选择做脊柱或髋部。
4.2.4X线摄片法：
是一种方便经济的方法，可观察骨的形态结构，胸腰椎侧位X线影像可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。
但其对骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量丢失达30%以上时，X线摄片才能有阳性所见。
4.2.5QUS检测：
通常测量部位为跟骨、桡骨远端，可用于基层骨质疏松筛查和脆性骨折的风险预测。
4.2.6骨转换标志物：
是骨组织本身的代谢产物，简称骨标志物，可分为骨形成标志物和骨吸收标志物。
在正常人不同年龄段和不同疾病状态时，全身骨骼代谢的动态状况可通过血液或者尿液中的这些标志物水平的变化体现。
在诸多标志物中，空腹血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）和空腹血清Ⅰ型胶原C末端肽（S-CTX）是分别反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。
4.3鉴别诊断
详细了解病史，分析病因，重视和排除其他影响骨代谢的疾病。
需鉴别的疾病主要包括：
内分泌疾病如甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等，类风湿关节炎等免疫性疾病，神经肌肉疾病，多种先天和获得性骨代谢异常疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物等。
对于怀疑骨质疏松症和已确诊为骨质疏松症的患者，需要针对性选择合理的实验室检查，以利于明确诊断和鉴别诊断。
05、基层骨质疏松症的治疗
5.1治疗目标
针对基层人群年龄分布、经济能力、诊疗设施有限和药物种类不全等特点，利用其现有医疗资源，制定合理的中西医结合防治方案。
骨质疏松症的防治是一个长期、规范的过程，需要药物、运动等综合措施，以增加骨密度，维持骨质量，预防、减缓骨丢失的进展；同时加强肌肉质量，提高肌肉协调性，避免跌倒和骨质疏松性骨折的发生，从而达到“未病先防，既病防变，瘥后防复”的目的。
5.2防治措施
5.2.1调整生活方式：
（1）科学膳食：
保证每日膳食丰富、营养均衡是防治骨质疏松症的基础生活方式。
饮食上应多吃钙和维生素D含量较高的食物，如蔬菜、鱼类、蛋类、豆腐、菌菇、燕麦、奶制品等。
同时还应坚持低盐饮食，多饮水，保持大便通畅，以增进食欲，促进钙的吸收。
注意戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。
（2）充足日照：
维生素D除了来源于食物，还依靠阳光中的紫外线照射皮肤而合成。
一般将面部及双臂皮肤暴露照射15～30min即能满足合成的需要，建议选择阳光较为柔和的时间段（根据季节、地区、纬度等有所调整），避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。
（3）合理运动：
基层人群分布以中老年为主，日常运动应以负重、抗阻力运动和平衡训练为主，不仅可以增强肌肉质量、改善机体平衡，还能改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒和骨折的风险。
中年人以有氧运动为基础，配合全身肌肉力量训练，每周3～7次，运动量逐渐增加；老年人可选择散步、慢跑、跳舞、骑车等中强度运动，以及哑铃、太极拳、五禽戏、八段锦等力量训练。
另外，老年人还应增加手膝位、坐位、站位等平衡练习，每周3～5次。
个人应根据自身状况，选择合适的锻炼强度和时间，循序渐进，持之以恒，但要注意少做躯干屈曲、旋转动作。
（4）预防跌倒：
中老年高危人群和家属应提高防护意识，避免走楼梯，家庭走道保持通畅，卫生间安装夜灯、安全扶手、铺防滑垫；必要时使用拐杖或助行器。
（5）伴有影响骨代谢的内科疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、肾功能不全等），或服用影响骨代谢的药物（如地塞米松、甲强龙等）的患者，需督促其定期至医院检测骨密度，必要时进行规范抗骨质疏松治疗。
（6）骨质疏松症对患者心理状态的影响常被忽略，主要包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失等心理异常。
老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏与外界的交流，也会造成社交障碍等心理负担。
因此，应重视和关注骨质疏松症及其骨折患者的心理健康评估，并视情况干预，使患者正确认识骨质疏松症，帮助其消除心理负担。
5.2.2基础治疗：
（1）骨健康基本补充剂：
钙剂和维生素D是日常防治骨质疏松症的基本药物。
①钙剂：
成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg。
我国居民日常饮食钙摄入量约为400mg，尽可能通过饮食摄入充足的钙，也可选择合适的钙剂予以补充。
长期或大剂量使用钙剂应定期监测血钙及尿钙水平，同时高尿酸血症患者补钙时应多饮水、多运动，防止肾结石形成。
②维生素D：
成人维生素D推荐摄入量为400IU（10μg）/d，65岁及以上老年人推荐维生素D摄入量为600IU（15μg）/d。
维生素D用于防治骨质疏松症时，剂量可为800～1200IU（20～30μg）/d，可耐受最高摄入量为2000IU（50μg）/d。
（2）骨质疏松症的药物治疗：
活性维生素D及其类似物、双膦酸盐（含阿仑膦酸钠、阿仑膦酸钠维D、唑来膦酸、利塞膦酸等）、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、RANKL抑制剂、甲状旁腺激素类似物、维生素K2类、锶盐、中药。
（3）药物联合和序贯治疗。
联合使用抗骨质疏松药物应评价潜在的不良反应、治疗成本及获益。
骨健康基本补充剂（钙剂和维生素D）可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。
不建议相同作用机制的药物联合使用，特殊情况下为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用，如绝经后妇女降钙素与双膦酸盐短期联合使用[23]。
以下情况可考虑药物序贯治疗：
①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；②甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂的推荐疗程仅为18～24个月，停药后应序贯治疗，推荐序贯使用骨吸收抑制剂。
5.2.3中药内服：
（1）肝肾阴虚证：
主要表现为腰膝酸痛，膝软无力，下肢抽筋，驼背弯腰，患部痿软微热，形体消瘦，眩晕耳鸣，或五心烦热，失眠多梦，男子遗精，女子经少经绝，舌红少津，少苔，脉沉细数。
治则：
滋补肝肾、强筋壮骨。
推荐方药：
左归饮、六味地黄丸、人工虎骨粉等。
（2）脾肾阳虚证：
主要表现为腰髋冷痛，腰膝酸软，甚则弯腰驼背，畏寒喜暖，面色苍白，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱或沉迟。
治则：
温补脾肾，填精益髓。
推荐方药：
右归饮、金匮肾气丸、淫羊藿提取物、骨疏康胶囊等。
（3）肾虚血瘀证：
主要表现为腰膝及周身酸软疼痛，痛有定处，活动困难，筋肉挛缩，骨折，多有外伤或久病史，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，苔白滑，脉涩或弦。
治则：
补肾活血、化瘀止痛。
推荐方药：
补肾活血汤、青蛾丸、壮骨止痛胶囊等。
5.2.4中医外治法：
基层医疗机构可开展一些简便、安全、有效的中医适宜技术操作，既可通络止痛，又可强筋健骨。
（1）针灸疗法：
治疗原则包括补肾健脾、养骨生髓、温经通络、祛瘀止痛等，可采用针刺、电针、艾灸、温针灸、热敏灸等方法，临床主要选用肾经、膀胱经、脾经、胃经及任督二脉等，常用穴位如足三里、肾俞、三阴交、脾俞、肝俞、中脘、神阙、关元等。
（2）中药外治法：
主要针对腰背部或其他部位疼痛，中药热敷、溻渍、熏蒸和穴位贴敷等传统外治法有补肾填精、益气健脾、活血通络、强筋壮骨之功，可有效缓解疼痛，改善运动功能。
5.2.5中西医结合治疗：
在单纯中药、西药治疗骨质疏松症效果不显著时，可依据病理特点及类型，审慎联合应用中西药治疗，西药的选择应当符合用药适应证，中药的使用也须遵循辨证施治，临床推荐中药与钙剂、维生素D等基础治疗药物联合使用。
鉴于骨质疏松症的发病特点，临床防治过程中需长期服用中药，应持续关注中药的安全性问题，关注一般状况、生命体征（体温、心率、血压），定期检测血、尿常规，肝、肾功能，血钙、血磷和心电图等安全性指标。
中西药物联合应用较复杂，目前仍需大样本、多中心、长时间的临床研究来验证中西药联合使用的疗效和安全性。
5.2.6功法：
太极拳、五禽戏、八段锦等传统功法，结合了呼吸吐纳、肢体运动、自我按摩的方法，具有疏通经络、调理气血、舒展筋骨和强化肌力等作用，中老年人群长期练习能够增加骨量、提升肌力、增强平衡能力。
基层医疗机构应制定个体化抗骨质疏松治疗方案，疗程至少坚持1年，常规3～5年，多方案的联合和序贯治疗已成为基层医生的首选。
5.2.7骨折的处理：
影像学检查确诊骨质疏松性骨折后，基层医疗机构可根据实际条件灵活处理，制动休息、包扎固定后转诊专科治疗。
5.3疗效判定
5.3.1主要疗效指标：
（1）随访患者在治疗期间是否发生（髋部、椎体和前臂等部位）脆性骨折：
出现两次及以上新发脆性骨折，视为疗效较差或无效；无新发或仅一次脆性骨折视为有效或可能有效，观察时限至少为3年。
抗骨质疏松治疗能够降低40%～70%的骨折风险，但不能完全消除。
如有新发骨折则需重新评估病情，调整治疗方案。
（2）骨密度：
根据本单位情况，选择（桡骨或跟骨）QUS或DXA检测骨密度（每年至少1次）。
5.3.2次要疗效指标：
（1）中医证候：
中医药疗法干预前后，依照《中药新药临床研究指导原则》观察中医临床症状体征及证候积分（表3）变化情况，以评估治疗方案的合理性（1～3个月评估1次）。
（2）实验室指标：
根据本单位检验条件，检测血常规、血钙、尿钙、血磷、25-羟基维生素D、碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）、骨碱性磷酸酶（bonealkalinephosphatase,B-ALP）、骨钙素（osteocalcin,BGP）、骨保护素（osteoprotegerin,OPG）、甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrateresistantacidphosphatase,TRAP）、降钙素（calcitonin,CT）、雌二醇（estradiol,E2）、睾酮（testosterone,T）等水平。
骨形成标志物包括血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PINP），骨吸收标志物包括血清Ⅰ型胶原交联C末端肽（S-CTx），治疗3个月后，S-CTx降低大于50%，PINP升高大于30%，说明治疗有效。
（3）停药期间的监测：
停药期间及停药1～2年后均要规律随访、评估上述指标。
（4）高质量随访：
随访患者治疗后的不良反应和规范服药、生活方式管理、营养管理、运动管理以及防跌倒措施等情况，并进行生活质量评价。
06
基层骨质疏松症的管理
基层骨质疏松症的管理是一个系统性工程，需要患者、患者家庭成员、专科医生、家庭医生及社区工作者共同参与。
基层医疗机构在骨质疏松症管理过程中承担着举足轻重的作用。
二级医院连接社区卫生服务中心（一级医院）和三级医院，具有特定的社区基础，开展慢性病防治、建立慢性病防治网有显著的优越性。
家庭医生是执行全科医疗的卫生服务提供者，是初级卫生保健的“守门人”，担负着社区居民的基本卫生保健、疑难复杂疾病转诊、慢病随访及康复等全生命周期的健康管理重任。
6.1立足筛查、数据建档
大规模人群筛查需要由社区卫生服务中心或基层医院参与，确定目标人群、筛查计划、诊治标准流程、健康档案管理、随访管理等，设置质量控制目标，加强宣传，使筛查对象了解骨质疏松症的基本知识及防治重要性，提高筛查依从性。
6.1.1骨质疏松医联体筛查模式：
前期进行医联体内医务人员骨质疏松知识强化培训，制定统一的筛查策略和流程，进行广泛宣传动员，对符合条件的对象进行骨质疏松相关知识及IOF、OSTA测试，同时进行DXA检查，建立健康档案，进行相应的治疗、干预和随访。
6.1.2家庭医生与骨质疏松专科合作：
家庭医生与骨质疏松专科合作可提高筛查效率、明确分类诊断、规范治疗及方便双向转诊。
鼓励将骨质疏松症筛查纳入家庭医生团队的管理考核，调动筛查工作的积极性。
6.1.3电子健康档案的应用：
骨质疏松症患者个人健康档案应包括基本信息、身高、体重、过敏史、既往病史、伴发疾病、骨质疏松症用药记录、运动量、吸烟及饮酒情况、骨质疏松知晓率评分、骨密度及骨代谢检测结果等，同时有日期管理及随访管理功能。
电子档案资料需注意保存，注意保护患者个人隐私。
有条件的地区可自行开发信息管理系统，亦可由卫生管理部门开发信息管理系统并向基层全面推广。
6.2分级诊疗、双向转诊
分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。
促进患者在不同级别医疗机构有序就诊，指导患者合理就医、规范诊疗，从而提高医疗资源使用效率，降低骨质疏松症及其骨折发病率和死亡率。
一级医院负责骨质疏松高危人群初筛、建档、健教、随访、基础治疗及转诊。
二级医院负责明确诊断、规范治疗，疑难病例转诊三级医院，对病情稳定者可下转一级医院。
三级医院负责疑难病例诊治，待病情稳定后转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、康复、随访。
有的地区在骨质疏松医联体模式下成立了骨质疏松专科，配备DXA设备和骨代谢检测及全面的抗骨质疏松药物，社区负责筛查及上转，骨质疏松科负责确诊及规范诊治，稳定后下转社区后续治疗、随访、康复，提高了辖区骨质疏松症诊断率、治疗率。
6.3规范治疗、定期随访
规范管理骨质疏松症患者，可提高患者对骨质疏松的认知水平，增强信念，提高治疗的依从性，具体方式可参照糖尿病等慢性病的自我管理、同伴管理等方式。
基层骨质疏松症管理的随访内容包括：
（1）复查骨密度及骨标志物；
（2）二次和二次以上骨折发生情况；（3）发生脆性骨折后生存状况；（4）是否有脊柱变形、身高变短；（5）是否有长期服用类固醇激素；（6）是否出现绝经现象；（7）是否进行骨营养剂补充；（8）是否全程规范治疗；（9）健康宣教；（10）跌倒风险评估及防跌倒指导；（11）是否有不健康的生活方式；（12）是否伴发新诊断糖尿病、甲亢、甲旁亢等影响骨代谢疾病。
随访形式可采用电话随访、上门随访、微信或移动APP等移动终端随访，有研究表明微信随访可提高骨质疏松症患者依从性和认知水平。
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