整理鼻咽癌放射治疗并发症的预防与护理进展.docx

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鼻咽癌放射治疗并发症的预防与护理进展

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鼻咽癌放射治疗并发症的预防与护理进展

　　鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占头颈部恶性肿瘤的78。

1％，目前,鼻咽癌治疗以放疗为主，放疗后5年生存率53.01％～70.84％[1-2]。

放射治疗在杀灭肿瘤细胞的同时，毗邻的正常组织和器官也不可避免的受到放射线的损伤，导致一系列不良反应,给患者带来不同程度的痛苦，重者可致治疗的中断，严重影响患者生存质量。

因此，在放射治疗过程中，减轻放射的不良反应，这不仅要求医生精确设计靶区，合理分割剂量，同时要求护士在患者放疗期间给予针对性预防护理措施,以最大限度地缓解放射不良反应，减少并发症,提高患者生活质量.本文就目前鼻咽癌放射治疗并发症的预防及护理进行综述。

　　1早期并发症与护理

　　1.1放射性皮肤反应放射治疗为鼻咽癌患者的首选治疗方法，治疗过程中约有95％以上的患者会出现不同程度的急性放射性皮肤损伤,如疼痛、红斑反应、干性脱皮等症状，甚至发生湿性脱皮、溃疡[3].这是由于放射治疗会损伤皮肤的结构及各种细胞，导致细胞过度凋亡甚至坏死[4］。

周彬等［5]报道133例鼻咽癌调强放疗后Ⅱ、Ⅲ级急性皮肤反应为47.2%.因此，在治疗过程中必须进行皮肤护理指导和密切随访［6]。

根据国际抗癌联盟（UICC）急性放射反应评分标准，放射性皮肤损伤分4度。

0度：

无变化；Ⅰ度：

滤疱、轻度红斑、干性脱皮、出汗减少;Ⅱ度:

明显红斑、斑状湿性皮炎、中度水肿；Ⅲ度：

融合性湿性皮炎、凹陷性水肿;Ⅳ度：

坏死、溃疡、出血。

从患者第一天放疗开始就应指导患者注意保持放疗部位皮肤清洁干燥，不穿硬领衣服，不做冷热敷,外出时避免阳光直晒，勿用碱性肥皂、浴液等擦洗。

出现Ⅰ度皮炎避免搔抓，保持干燥，可用冰片滑石粉扑擦。

Ⅱ度皮炎一般放疗量至40GY时出现，护理应采取暴露、风干等疗法。

Diggelmann等［7］研究表明,新型软聚硅酮泡沫敷料能有效地减少放射性红斑的发生并减轻红斑的严重程度.每次照射前和临睡前30min将皮肤防护剂均匀地涂抹在照射野皮肤，范围超过1cm左右，厚约1mm，轻轻按摩，促进药物吸收［8],也有利于Ⅱ度皮炎愈合.Ⅲ度皮炎一般在放射剂量50GY以上出现，主要护理同Ⅱ度反应护理，也可用金因肽喷剂喷洒局部，帮助上皮生长，促进愈合，提醒放疗医师应暂停放疗。

Ⅳ度应暂停放疗,局部伤口无菌换药每天或隔天1次，有溃疡可用氢化可的松软膏均匀涂抹[9],一般7～14d可完全愈合.

　　1。

2放射性口腔黏膜炎放射性口腔黏膜炎（RTOM）的发病机制目前尚不完全清楚，多数学者认为因癌症患者生理机能紊乱，抵抗力差，口腔与外界相通，细菌较易入侵且易于繁殖，细菌分解糖类,使发酵产酸作用增强，致局部炎症形成［10］。

RTOM轻者表现为口腔黏膜充血水肿，口干咽痛、吞咽不适等症状;重者口腔黏膜出现白膜反应甚至溃疡和渗血,甚至出现声音嘶哑和吞咽困难等症状。

徐晓霞等［11］报道鼻咽癌放疗后口腔黏膜反应发生率高达97%.Stokman等[12]认为防治RTOM只有对症处理,尚无特别有效措施。

本科用口含冰块降低口腔温度,有效减轻症状[13］。

放疗前后，指导患者多饮水，保持口腔清洁,选用软毛牙刷和含氟牙膏刷牙，每次进食后均应用漱口,以减少食物残渣滞留.每日用漱口液含漱，文献报道漱口液较多，有甘露醇合剂、甲硝唑混合液、吉粒芬漱口液、苏打液等，都有程度不等的效果[14]。

出现咽痛、吞咽困难时，翟正环等［15]报道经雾化吸入及服用止痛剂后逐渐好转，以流质与半流质饮食慢慢调理。

常规给予0.9%生理盐水500mL+庆大霉素注射液40万U+维生素C注射液2.5g+地塞米松10mg+2%利多卡因400mg含漱，每天数次，进食前可少量含服，效果良好。

对溃疡面的处理，李秀英等［16]报道，溃疡局部用西瓜霜喷剂喷涂、中药锡类散等预防念珠菌感染,也可用醋酸地塞米松粘贴片粘贴溃疡黏膜表面,对促进溃疡愈合效果较好。

同时按医嘱静脉输液，补充蛋白及其他营养液，经处理，94%的患者全部或大部分症状有所缓解.

　　1.3腮腺急性反应鼻咽癌常规放疗时患者的腮腺完整地处于放射的高量区，故极易出现腮腺急性反应,局部急性充血、水肿，导管和腺泡扩张，一般2~3d逐渐消肿，无须特殊处理。

嘱患者注意口腔清洁，进食清淡食物.个别患者肿痛明显的，可按医嘱应用抗生素，地塞米松等。

韩亚骞等[17]报道，调强放射治疗技术的开展，可使腮腺组织在放疗中得到较好保护，腮腺急性反应明显低于普通放射治疗.

　　1。

4骨髓抑制一般在放疗后第2w开始出现,主要表现为白细胞下降、血小板降低。

注意观察体温及白细胞变化，查白细胞1次/w，白细胞低于3.0×109/L，或体温高于38.5℃，暂不宜放疗［18］。

嘱患者饮食中经常吃鸡汤、枸杞子、红枣等,可遵医嘱口服鲨肝醇、利血生等药物。

高洁等［19]研究46例患者放疗期间口服地榆生白片和利可君升白药有效预防白细胞降低。

皮下注射重组人粒细胞刺激因子（金磊赛强），连续3d，大部分患者白细胞可以升至正常范围。

日常护理中需密切观察全身皮肤、黏膜有无出血点、瘀斑，指导患者少活动、慢活动，避免磕碰;选用软毛牙刷刷牙，防止损害牙龈黏膜导致牙出血；将患者安置在单独病房，病房紫外线照射消毒1次/d，加强患者口腔及会阴部的护理，保持清洁。

　　1.5胃肠道放射反应由于放射治疗对口腔粘膜、唾液腺的损伤及血常规的改变，部分患者放疗后出现恶心、呕吐、食欲不振、味觉异常等胃肠道反应。

护士应加强心理护理,告知患者放疗前需禁食及加强营养的重要性,鼓励患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的食物，避免烟酒和进食辛辣、烟熏油炸等刺激性食物。

也有放疗前用甲氧氯普胺20mg～30mg加入5%葡萄糖液中静脉输注或同时加地塞米松5mg～10mg静脉输注，可明显减轻呕吐反应［20］。

　　1。

6放射性中耳炎常规放疗中，耳的各部分结构大多位于放射野之内，由放疗所造成的耳部损伤如听力下降、中耳炎等成为鼻咽癌放疗后的常见并发症[21-23］。

应嘱患者注意加强营养，预防感冒，保持耳周清洁,不要随意自行掏挖耳道，减少感染机会，同时放疗中及放疗后应用麻黄碱滴鼻和每天鼻咽冲洗1次，湿润鼻咽部，以利分泌物排出，提高中耳的换气功能、减少咽鼓管阻塞，减少中耳炎的发生.分泌物多者用3％双氧水冲洗后,再用生理盐水冲洗，并用无菌棉签擦干，2～3次/d；对于中耳积液，除予促进咽鼓管引流（咽鼓管吹张术）外，必要时可行鼓膜穿刺引流[24]。

患者放疗后需每3个月进行1次耳的功能检查。

　　2晚期并发症的预防与护理

　　2.1口腔干燥鼻咽癌放疗后的患者100％出现口干现象.应嘱患者多饮水,至少饮水2500ml/d,饮水的种类为白开水、菊花茶、淡绿茶等[25]。

避免使用降低唾液量和导致口腔不适的药物，注意保持口腔清洁，指导患者自配淡盐水漱口或用朵贝尔液含漱，漱口液至少每次含漱1min，每天数次.

　　2.2张口困难张口困难是放疗后常见的晚期并发症之一，由颞颔关节及咀嚼肌放疗后纤维化造成，症状为进行性，出现张口困难，重在预防。

从放疗第1d起,指导患者进行正确的咀嚼肌、颞颌关节功能锻炼。

每日进行叩齿、弹舌、鼓腮、最大限度张口、嚼口香糖、咬软木塞等咀嚼锻炼。

配合头颈部侧弯、旋转及按摩等锻炼颈部肌肉［26—27］.注意提醒患者锻炼应缓慢柔和，防止发生意外.如果患者放疗期间出现急性口腔黏膜反应,予1％利多卡因含漱后再进行张口锻炼，并根据患者个体忍受程度可适当减轻锻炼强度。

　　2。

3放性射龋齿预防龋齿发生的关键是放疗前修补龋齿,对不能修补的，在放疗前给予拔除,放疗过程中注意口腔清洁卫生。

如放疗后发生龋齿，应及时请口腔科给予正规治疗，如果炎症严重，可遵医嘱给予抗生素使用，效果满意。

　　2.4放射性副鼻窦炎指导患者注意预防局部感染，鼻腔分泌物多时勿抠鼻或用力擤鼻涕，如无出血倾向的患者，可进行鼻腔冲洗2～3次/d，冲洗干净之后滴入血管收缩剂，如1％麻黄碱等。

袁太泽等［28]发现鼻咽癌放疗前无副鼻窦炎的患者，放疗后副鼻窦炎的发生率为50.2%，其发生率在放疗后逐渐上升，6个月达高峰，然后缓慢下降,至放疗后1年仍为29.3%，对其治疗,先非手术治疗，1年后仍存在副鼻窦炎且严重影响生活质量,可考虑手术解除鼻腔粘连及鼻道窦口复合体阻塞，使鼻窦腔引流通畅。

　　2。

5放射性脑损伤鼻咽癌放射野难以避开颞叶下极、脑干、颈段脊髓，随着患者生存时间的延长，晚期并发症逐渐出现，其中放射性脑脊髓损伤是最为严重的并发症之一[29］.目前尚无逆转放射性脑脊髓病的方法，一般用神经营养药、血管扩张剂、维生素类、脱水剂和激素等,护理上要密切观察神志及生命体征的变化，有无头痛、呕吐现象，必要时吸氧，保持呼吸道通畅，加强生活护理，防止压疮及坠职性肺炎的发生.

　　3循证、优质护理在鼻咽癌放疗并发症中的应用

　　循证的实质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作[30］。

近年来,循证护理开始逐步运用到鼻咽癌放疗并发症的预防中，并取得良好的疗效。

李文霞等［31]运用循证护理的方法，针对放射性口腔炎、放射性皮炎等并发症采取必要的护理干预，有效减轻患者放疗后并发症，保证患者顺利完成放疗疗程。

优质护理服务是将以患者为中心的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理工作中，护士在完成常规工作的基础上,根据患者的特点及需要,提供个性化的护理,使护理工作更具人性化，更符合患者要求。

师文华[32]研究通过早期综合护理可减轻鼻咽癌患者的放疗不良反应，通过加强心理护理，减少患者的情绪反应，为放疗提供坚实的心理基础。

陈美等［33]对住院放疗的鼻咽癌患者进行全程、全面、无缝隙的专业照顾，减轻患者放疗不良反应，增进护患关系，保证治疗顺利完成。

　　4小结

　　放射治疗是目前治疗鼻咽癌的首选方法,但放疗早、晚期出现的并发症，既影响治疗效果又会造成患者生活质量下降甚至死亡.因此，防治鼻咽癌放疗后并发症、提高患者生活质量是放射治疗中必须面对和高度重视的问题。

护士应根据患者个性特点、病情、治疗方案提供针对性的预防护理措施,做到防、治、护的有机结合，从而减少并发症发生，有效提高患者的治疗效果和生活质量。

目前我国关于鼻咽癌放疗护理方面的学术会议较少,对鼻咽癌放疗后康复专科护士的培养才刚起步，希望专业学术委员会给予大家更多的平台进行学术交流，促进鼻咽癌放射治疗及护理的健康发展。

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　　编辑/许言