鼻咽癌放射性脑损伤的研究进展.docx

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鼻咽癌放射性脑损伤的研究进展

随着放射治疗技术的改进和提高,鼻咽癌的五年生存率已达40%~70%[1]。

患者生存时间得到了延长,如何降低晚期并发症,改善患者的生存质量就显得尤为重要。

放射性脑损伤是鼻咽癌放射治疗后长期生存者最为严重的并发症之一,而这种损伤常常是不可逆的,很大程度上影响了患者的生存期和生存质量。

我们希望通过本文的分析提供放射性脑损伤的进展及研究方向。

1诊断和临床表现

1.1诊断

放射性脑损伤的诊断一般根据病史,临床表现及影像学检查来诊断。

影像学检查作为本病的主要诊断标准。

病理诊断在多数病例中是不必要的[2]。

1.1.1CT检查CT检查的敏感性较差,早期常无

阳性表现,后期典型表现为平扫时均匀低密度区,周围血管性水肿,边界不清,增强时,无强化或轻微周边强化。

晚期可见局部脑组织萎缩,脑室增大,囊性变伴中心坏死,可有斑点状钙化。

1.1.2磁共振检查

⑴磁共振检查:

早期表现为

脑水肿,可持续几个月甚至数年。

T1WI上呈低信号,T2WI和质子密度加权像时呈高信号,可无或有

轻度占位效应。

晚期形成液化坏死时,则会出现清楚的T1WI上呈低信号,T2WI呈高信号区,也可能伴有出血,放射性脑坏死区常呈混杂信号。

MRI在检测放射性损伤方面要明显优于CT。

鼻咽癌放射性脑损伤的研究进展

何丽佳1,2,易

炜1,夏云飞1

（1.中山大学肿瘤防治中心放疗科,华南肿瘤学国家重点实验室,广东广州

510060;

2.四川泸州医学院附属医院肿瘤科,四川成都646000

【摘要】放射治疗为鼻咽癌首选治疗手段。

近年来由于疗效不断得到改进,长期生存者的生存质量越来越多受到关注,放射性脑损伤是影响生存质量的重要并发症之一。

本文对近年来国内外文献进行综合分析,介绍鼻咽癌放射性脑损伤的临床表现、现代影像学诊断、影响因素、发病机制和对生存质量的影响。

关键词:

鼻咽肿瘤;放谢性脑损伤;进展中图分类号:

R739.41

文献标识码:

A

文章编号:

1726-8192（200804-0249-04

Post-radiationBrainInjuryinPatientswith

NasopharyngealCarcinomas

Li-jiaHe1,2,3,WeiYi1,2,Yun-feiXia1,2

1.StateKeyLaboratoryofOncologyinSouthernChina;2.DepartmentofRadiotherapy,Cancer

center,SunYat-senUniversity,Guangzhou510060,P.R.China;

3.DepartmentofTumor,theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,P.R.China

【ABSTRACT】Radiotherapyisthemainstaytreatmentfornasopharyngealcarcinoma.Withtheimprovementof

prognosisofpatientwithnasopharyngealcarcinoma,moreattentionswerepaidtothelong-termqualityoflifeofpatientswithnasopharyngealcarcinoma.Radiationencephalopathyisaseveresequel,whichsignificantlyinfluencesthequalityoflife.Inthisarticle,wereviewedtheliteraturesandintroducedclinicalaspectsofthepost-radiationbraininjureinpatientswithnasopharyngealcarcinomas,includingmanifestations,influencingfactors,pathogenesisandqualityoflife.

KEYWORDS:

Nasopharyngealcarcinomas;Post-radiationbraininjury

收稿日期:

2008-11-03修回日期:

2008-11-15

通讯作者:

夏云飞

Correspondenceto:

Yun-feiXia

Tel:

86-20-87343545

E-mail:

xiayf@

·综述·

《中国神经肿瘤杂志》2008,6（4:

249-252249

⑵1H-磁共振光谱仪（MRS:

无论CT或MRI均不能在放射性脑损伤早期作出诊断,在CT或MRI上有明显改变往往已属晚期。

MRS在放射性脑损伤早期可以检测到N-乙酰天门冬氨酸,肌酸和胆碱这三种代谢物质在脑组织中的含量变化,计算出它们的比值来评价放射性脑损伤的情况[3]。

⑶MRI灌注成像:

MRI灌注成像通过静脉注射造影剂后进行动态成像评价毛细血管床的功能和状态。

典型的放射性脑坏死灶内缺乏新生血管,局部脑血容量（rCBV明显降低,并且rCBV、局部脑血流速度（rCBF降低、平均通过时间（MTT延长的程度与放射性脑损伤的严重程度及照射剂量成正相关。

1.1.3PET-CTPET-CT是在分子水平上反映损伤组织的生化变化和代谢状态,故可在形态变化之前进行早期诊断,并可鉴别肿瘤复发转移和放射性脑病。

1.2临床表现

放射性脑损伤的发病率因其报道的时间,照射方式的不同,差别较大。

田野等[4]综合分析国内文献统计累计发生率为1.9%,香港Lee等[5]报道发生率3%。

一般认为首程放疗潜伏期为1.5~17年,中位潜伏期4年,再程放疗中位潜伏期为1.5年,发生时间明显缩短。

放射性脑损伤因其损伤部位不同,临床表现亦不相同:

大脑型:

最多见,以颞叶损伤为主。

①无症状型:

无临床症状仅在影像学检查上发现。

②轻症状型:

以头痛、记忆力下降为主。

③典型颞叶受损型:

显著记忆力下降、智力下降、迟钝、呆滞、幻觉、癫痫等。

④颅内高压型:

头痛、呕吐、视乳头水肿、瞳孔改变。

脑干型:

少见,头晕,复视,吞咽障碍,共济失调等。

垂体型:

儿童及青少年垂体受照射致生长发育迟缓及一系列内分泌障碍。

成人则表现为乏力、纳差、畏寒、闭经等。

2影响因素

2.1个体的放射敏感性

个体的放射敏感性和放射并发症存在一定关系[6-8]。

放射敏感性是通过体外照射淋巴细胞后染色体的畸变率来测定的。

Tang等[6]在研究中发现,对淋巴细胞体外照射后总的染色体畸变率和放射性脑损伤的发生有关,并发现高放射敏感性个体放射性脑损伤的潜伏期比低放射敏感性的个体要短。

因此,对于鼻咽癌个体的放射敏感性可能预测放射性脑损伤的发生和严重程度。

2.2时间-剂量-分割

时间-剂量-分割对放射性脑损伤的发生是重要的影响因素。

Lee等[9,10]报道,放射治疗后10年脑损伤的发生率,其中总剂量50.4Gy,单次剂量4.2Gy,发生率18.6%;总剂量45.6Gy,单次剂量3.8Gy,发生率4.8%;总剂量60Gy,单次剂量2.5Gy,发生率4.6%。

说明放射性脑损伤的发生与单次剂量有关,单次剂量越大发生放射性脑损伤的几率就越大。

除了单次剂量,总剂量的增加、总的治疗时间的缩短和每天2次的照射也会增加放射性脑损伤的发生率。

2.3照射方式和受照体积

精确放射治疗与常规放射治疗相比,可以减少脑组织的受量,减少并发症。

香港Chau等[11]报道高T分期的患者IMRT比2DRT提高局部控制率,减少正常组织的受照体积和剂量。

2DRT和IMRT对右侧颞叶来说,受照体积均为46.9cc,最大受照剂量分别为66.6Gy和69.1Gy,50%的受照体积的平均剂量分别为26.8Gy和36.4Gy,但10%的受照体积（4.6cc的平均剂量由63.8Gy减少为55.4Gy,并发症的发生率由11.7%减少到3.4%。

2.4脑组织的耐受量

一直以来研究者都希望找到一种在不同时间、剂量、分割情况下脑组织的耐受量来减少放射性脑损伤的风险。

曾先后提出了三种模型:

名义标准剂量（NSD,脑耐受单位（BTU,L-Q模型计算晚反应组织的生物效应（BED。

Lee等[9]分别用三者来分析鼻咽癌脑损伤的发生,认为用BED预测脑损伤的发生更接近临床观察的结果。

肖建平等[12]报道在鼻咽癌常规分割放疗情况下BED140Gy作为鼻咽癌发生放射性脑损伤概率的判断标准。

同期放化治疗是晚期鼻咽癌的标准治疗。

但化疗对脑损伤的影响目前还没长期随访的研究证实。

大多数同期放化疗的研究仅是对近期毒性的观察,少数研究在对远期毒副作用中提及脑损伤,但都因随访时间短,病例数少,不能说明两者之间的联系。

Lee等[13]在对放射性脑损伤的多因素分析中认为化疗并不是脑损伤的影响因素。

2.5其他因素

颈部皮肤纤维化和颈动脉硬化[14,15]、高血压、糖尿病、老年等因素均会降低脑组织的耐受量,增加放射性脑病的风险。

何丽佳,等.鼻咽癌放射性脑损伤的研究进展250

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3放射性脑损伤与生存质量

随着健康观和医学模式的转变,肿瘤治疗后患

者生存质量受到愈来愈多的关注。

既要提高生存时间又要改善生存质量是鼻咽癌治疗的发展方向。

放射性脑损伤较多采用世界卫生组织生存质量测定量简表（WHOQOL-BREF进行评定,覆盖了生存质量有关的4个领域24个方面和总的健康状态。

但普适性的量表对于特定部位的肿瘤来说存在一定的局限性,因此在普适性量表的基础上对于特定肿瘤应该有相应的生存质量的评分。

Richard等[16]研究认为,头颈部肿瘤治疗后生存质量评价最相关的

3个主要指标是吞咽/进食、语言/交流、外表。

国内外关于鼻咽癌放疗后的生存质量报道比较多,但关于鼻咽癌放疗后放射性脑损伤的生存质量报道却很少。

国内唐亚梅等[17]对34例脑损伤及与之配对的无脑损伤的鼻咽癌患者按WHOQOL-BREF标准进行评定,结果发现二程放疗者较一程放疗者在总的健康评分、总的生活评分、生理因素和心理因素评分低,球麻痹作为放射性脑损伤的首发症状在社会关系、总的健康和总的生活评分方面低于对照组。

球麻痹症状与生活质量心理因素、总的生活和健康评分呈负相关,头痛、神经功能障碍也分别与生活质量等的评分呈负相关。

因此认为二程放疗和脑损伤是对鼻咽癌生存质量主要的影响因素。

4放射性脑损伤的发病机制

目前放射性脑损伤的发病机制尚不清楚亦缺

乏系统研究。

一般认为与下列因素有关。

4.1直接损伤

放射线主要作用于神经胶质细胞,使神经脱髓鞘及白质的萎缩[18,19]。

4.2血管损伤

放射线造成脑组织的中、小血管管壁增厚,淀粉样变性、透明变性和纤维素样坏死,内皮增生,血栓形成,最后可致血管腔闭塞;另一方面,辐射导致血脑屏障通透性增加,血管周围水肿和血管萎缩,微循环障碍影响血流和能量供应,从而导致缺血或代谢障碍,脑组织缺血和不可逆坏死[20,21]。

4.3自身免疫反应

受照射的神经胶质细胞释放抗原,发生过敏反

应,最后导致血管损伤和闭塞。

这些抗原包括分泌的细胞因子,血管内皮细胞生长因子（VEGF,血管

紧张素、TNF-α、IL-1β等,目前研究的比较多的是

VEGF[22],放射性脑损伤后早期,VEGF表达上调,血脑屏障通透性增加,导致早期放射性脑损伤的发

生。

但是,任何单一因素均不能完全解释放射性脑损伤的全部变化,因此,多数学者认为,放射性脑损伤的发病机制是多因素综合作用的结果。

5问题及展望

由于放射性脑损伤在临床治疗上无特异性药

物,且一旦发生不可逆转,影像学检查也不能早期发现。

因此,对于放射性脑损伤研究的重点是在减少发生。

目前存在的有待探讨的问题主要有:

⑴发病机制还不能完全解释放射性脑损伤的发生、发展。

仍需系统的研究;⑵早期影像学诊断还存在特异性不高的问题;⑶首程放疗脑损伤的发生率比再程低,潜伏期亦长。

IMRT有望在提高首程治疗的局部控制率,避免再程放疗,减少放射性脑病的发生;

⑷目前的3DRT和IMRT技术对脑损伤的影响还缺乏临床的观察;⑸综合评价再程放疗的脑损伤

探讨再程放疗的对患者的获益。

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