中央广播电视大学护理学专业.docx
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中央广播电视大学护理学专业
中央广播电视大学护理学专业
中央广播电视大学人才培养模式
改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育
护理学专业(专科)
毕业作业
作业题目乙型肝炎护理病历
姓名武娇娇
学号1062001461816
指导教师任燕
完成日期2013年4月30
分校兰州分校
护理计划评分标准
学校名称:
兰州分校 学号:
姓名:
评分项目
要求
满分
实际得分
病
历
评
分
一般资料
每缺一项扣0.5分
5
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
(二)现在身体状况
(三)既往身体状况
(四)心理社会状况
叙述完整,条理清楚
用词恰当,叙述全面
内容完整,真实可行
能反映病人真实状况
5
5
5
5
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
项目齐全,书写规范
15
四、体格检查(主要阳性体征)
内容详实,陈述规范
10
五、目前主要治疗及护理
恰当运用医疗术语,
10
六、护理计划单
命名准确,排序合理
措施得当,叙述规范
20
七、护理记录
反映病情的进展与转归
10
八、出院指导
内容具体,条理清楚
5
九、病历书写
语言简练,字迹清楚
项目齐全,记录完整
5
总分
100
指导
老师
评语
指导教师签名:
任燕 总分:
日期:
2013、4、30
慢性肾小球肾炎护理计划
科别:
感染科 病室:
5 床号:
28 病案号:
2013200 入院时间:
2013、4、20
一.一般资料
姓名:
李斯 性别:
男 年龄:
45 民族:
汉 籍贯:
甘肃兰州
婚姻:
已婚 职业:
农民 信仰:
无 文化程度:
小学
资料来源:
病人 入院方式:
步入 可靠程度:
可靠 病历记录日期:
2013、4、20
入院诊断:
乙型肝炎
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉:
皮肤黄染,恶心,呕吐,乏力1月余,加重4天
2.现病史:
患者一月前在受凉后出现畏寒,发热,恶心,呕吐全身乏力等症状,休息后略有缓解。
畏寒,发热,恶心,呕吐,腹痛,腹胀腹泻,自服“阿莫西林,感冒清,马丁宁”后无改善。
与4天前患者自觉上述症状加重于上午9:
30前来我院,我科以“乙型肝炎”收住入院。
自发病以来,神志清楚,精神差,夜间睡眠欠佳,饮食欠佳,2便正常,近期体重明显减少。
(二)现在身体状况
1.饮食情况:
厌食
2.饮水情况:
尚可
3.大便情况:
每日一次
4.小便情况:
排便正常
5.睡眠情况:
每日睡眠时间共6小时。
无辅助睡眠
6.自理程度:
部分自理
(三)既往身体状况
1.既往病史:
于2000年在我院被诊断“乙型肝炎”给予“拉米夫定,肝康片”口服治疗,一年后自行停药。
否认“高血压,糖尿病,冠心病”病史。
无药物及食物过敏史,无手术外伤史,无不洁接触史,无输血及血制品使用史。
预防接种史不详。
2.家族史:
确认家族性遗传病,传染病病史,家庭其他成员健康状况良好。
3.过敏史:
无过敏史
4.嗜好:
无不良嗜好
(四)心理社会状况
1.人格类型:
内向
2.精神情绪状态:
紧张
3.对疾病和健康的认识:
部分了解
4.医疗费用支付形式:
自费
5.适应能力(病人角色):
基本适应
6.住院顾虑:
预后效果
7.主要药物治疗(原则与药物名称):
给予抗病毒,抗感染,保肝药物,给予“肝康片,拉米呋定”口服治疗。
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
三系统两对半:
乙肝表面抗原阳性乙肝表面抗体阴性乙肝表面e抗原阳性乙肝表面e抗体阴性乙肝表面核心抗原阳性乙肝表面核心抗体阳性
HBV-DNA和DNA聚合酶检测:
阳性提示体内有HBV复制,传染性强。
四、体格检查(主要阳性体征)
体温39脉搏87次每分呼吸20次每分血压128-80发育正常,营养差,表情痛苦,神清,精神欠佳。
步入病室,问答切题,自动体位。
乏力,黄染,厌食,恶心,呕吐。
腹胀腹痛,B超检查显示腹水,脾大,门静脉增宽,肝脏弥漫性改变。
五、目前主要治疗及护理
1.乙型肝炎常规隔离2.二级护理3.清淡饮食4给予“白蛋白,瑞干,七叶皂,拉米呋定,肝康片”等药物治疗5.维持内环境平衡稳定。
日期
护理诊断
诊断依据
相关因素
预期目标
护理措施
措施依据
评价
签名
知识缺乏
缺乏乙型肝炎的自我护理知识
与缺乏正确的健康指导有关
病人能够复述有关自我护理知识、病人能够实施部分自我护理计划
1.评估病人的需要及缺乏那些子网护理方面的知识;2.根据病人的了解程度向病人讲述相关疾病的知识;3.发放宣传小手册。
了解患者存在的健康保健缺陷及误区,做到健康教育的放矢。
病人能够复述自我护理的知识并能够实施部分自我护理。
武娇娇
焦虑
患者言行中透露出焦虑情绪
与环境、医护人员不熟悉,对疾病愈后不了解有关
一内患者焦虑情绪得到缓解
1.向患者介绍环境、设备以及主管护士和大夫、病友;2.向患者介绍治疗方案。
让患者熟悉环境,了解治疗方案预后,做到心中有数。
患者的焦虑情绪得到缓解
武娇娇
发热
与体温过高有关
半小时内发热得到缓解
1.注意休息,加强营养,以清淡易消化饮食为主;2.保持空气新鲜,病室温度在18-22度,适度控制在50%-70%,3.给于物理降温温水擦浴等方法降温.
患者发热症状得到缓解
武娇娇
低温
测的体温低于正常范围。
与代谢率增高有关
病人的提问保持正常,病人无发冷感觉
1.注意休息,加强营养,以清淡易消化饮食为主;2.给与保暖。
向病人讲解摄取足够营养对满足机体基本需要,保持和恢复身体健康的重要性。
低症状缓解
武娇娇
六、护理计划单
七、护理记录
日起
护理记录
签名
患者于9:
30以“乙型肝炎”收住入院,患者来时神志清醒,精神欠佳,皮肤巩膜黄染,四肢活动自如,步入病房,入院后给予乙型肝炎常规隔离,二级护理,遵医嘱给予抗乙型病毒保肝治疗。
武娇娇
告知患者明晨采集血、尿、便标本的方法和注意事项,并给予晚间护理。
武娇娇
患者主诉晚间休息好,持续睡眠6小时,给予晨间护理,嘱其开窗通风,保持病室空气流通。
武娇娇
向患者讲解相关疾病护理知识,消除患者对疾病产生的恐惧心理,指导患者正确饮食,易食肉类,蛋类,牛奶等含蛋白质食物。
保证足够水分。
武娇娇
发热黄染有所好转,乏力症状减轻,无特殊不适,继续遵医嘱给予保肝抗病毒对症支持治疗。
武娇娇
患者依病情好转出院。
出院指导:
1.注意休息,保持乐观情绪;
2.清淡饮食,高蛋白质,高维生素丰富,以消化食物;
3.按时服药,定期复查;
4.如有病情反复,随时就诊。
武娇娇
八、出院指导
病因诱因
是原发性乙型肝炎时期遗留在病灶中的细菌重新生长、繁殖引起
临床表现
乏力症状明显,低温明显,消瘦明显,门静脉增宽明显、黄疸明显,脾大明显。
主要治疗
保肝抗病毒等对症支持治疗。
用药指导
遵医嘱用药。
饮食指导
清淡饮食,高蛋白质,高维生素丰富,保肝抗病毒等对症支持治疗。
功能锻炼
注意休息,劳逸结合。
休闲指导
戒烟戒酒
疾病预防
自我调节
护理见习报告
见习病种:
传染病
见习内容:
一传染病流行特点:
1.流行性:
按传染病流行强度与广度可分为散发性发病,流行,大流行,暴发流行。
2.季节性:
不少流行病的发病有一定的季节性,主要由于气温的变换与媒介昆虫的繁殖或传播方式易于实现有关。
4.外来性:
有些传染病在国内或地区原不存在,可由国外或外地而来的外来人口或物品从外来地区进入。
5.人群的分布性:
有的传染病在人群中的分布可与年龄,性别,职业密切有关.
二传染病可分为三类1.甲类传染病:
鼠疫和霍乱2.乙类传染病:
传染性非典型肺炎,艾滋病,病毒性肝炎,脊髓灰质炎,禽流感,狂犬病肺结核,百日咳,痢疾,伤寒,新生儿破伤风,梅毒,吸血虫等疾病3.丙类传染病:
流行性干感冒,流行性腮腺炎,急性出血性结膜炎,麻风等疾病。
三传染病最常出现的热型:
1.稽留热2.间歇热3.回归热4.马鞍热
四病原体传播途径:
1.乙肝的传播途径是血液,性,母婴垂直传播。
2.乙脑的传播途径是夏季流行的虫媒急性传播,注射途径传播,母婴传播及其他传播途径如器官移植,人工授精等
五1.对重症肝炎的护理:
对体温,脉搏,呼吸,血压等生命体重及肝性脑病早起的精神,神经症状,肝功能,肾功能以及尿相对密度及性状进行动态监控.
2.准确记录每天的出入量
3.为清肠道内积血,减少病人肠内血氨吸收,用弱酸溶液灌肠,严禁用碱性溶液灌肠。
4.为减少肠道内细菌分解尿素产氨,应口服抗生素或甲硝锉抑制肠菌,保持大便通畅以及减少血氨及其他毒性物质的储积
收获和体会:
经过几个月的见习让我对传染有了更深的了解,在这期间我学会了很多东西。
比如说:
传染病病人的排泄物必须经过消毒处理,还有传染病病人的隔离处理,传染病的传播途径,以及不小心受伤后的处理。