F20F29精神分裂症分裂型障碍和妄想性障碍.docx
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F20F29精神分裂症分裂型障碍和妄想性障碍
F20－F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
引言
精神分裂症是本组疾病中最常见和最重要的精神障碍。
分裂型障碍虽具有精神分裂性障碍的许多典型特征，并可能与后者存在遗传上的联系，但因缺乏精神分裂症的幻觉、妄想和严重的行为紊乱，故并非总是能够引起医疗上的注意。
多数妄想性障碍（尤其在早期）虽然可在临床上很难与精神分裂症相鉴别，但也许与精神分裂症并没有联系。
妄想性障碍组成了病因异源性的、人们所知甚少的一个障碍群，方便起见，可根据典型病程将其分为一组持续妄想性障碍及另一组急性和短暂精神病性障碍，后者较大，在发展中国家尤其常见。
这里罗列的亚型划分应视为临时性的。
尽管关于分裂情感性障碍的性质存在争论，但仍将其保留在本节之中。
精神分裂症诊断要点
F20．0偏执型精神分裂症
F20．1青春型精神分裂症
F20．2紧张型精神分裂症
F20．3未分化型精神分照症
F20．4精神分裂症后抑郁
F20．5残留型精神分裂症
F20．6单纯型精神分裂症
F20．8其它精神分裂症
F20．9精神分裂症，未特定
精神分裂症诊断要点
精神分裂性障碍以基本的和特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点。
通常意识清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。
本症影响到使正常人保持个体性、唯一性和自我导向体验的最基本功能。
病人常感到其最深层的思维、情感和行为被他人所洞悉或共享，由此可产生解释性妄想，认为自然或超自然的力量往往以奇怪的方式在影响自己的思维和行为。
病人可视他（或她）自己为所发生一切事件的核心。
幻觉，尤其是听幻觉很常见，并可评论病人的行为和思维。
知觉障碍常为其它形式的：
颜色或声音可过分鲜明或改变了性质，平常事物的无关特性显得比整个客体或处境还重要。
疾病早期还常出现困惑感，往往使病人相信日常处境具有专门针对自己的特殊的，通常为凶险的意义。
在典型的精神分裂症性思维障碍中，某一整体概念的外围和无关特性被放到了首要位置（它们在正常导向的精神活动中受到抑制），用于替代那些与处境相关的和恰当的特性。
因此，思维变得模糊、省略及隐晦，其言语表达令人不可理解。
思潮断裂和无关的插入语频繁出现，思想似乎被某些外部力量撤走。
心境的特点是肤浅、反复无常或不协调。
矛盾意向和意志障碍可表现为惰性、违拗或木僵。
可存在紧张症。
起病可为急性，伴严重的行为紊乱；亦可为潜隐性；伴逐渐发展的古怪观念和行为。
本症的病程同样有很大的变异，慢性或衰退并非不可避免（采用第五位编码指明病程）。
部分病例的转归是痊愈或近乎痊愈，在不同文化和人群中其比例可能不同。
两性的患病率大致相等，但女性起病较晚。
虽然无法分辨出严格地标示病理性质的症状，但出于实践的目的，有必要将上述症状分成一些对诊断有特殊意义的、并常常同时出现的症状群，例如：
（a）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；
（b）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；
（c）对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其它类型的听幻觉；
（d）与文化不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）；
（e）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；
（f）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作；
（g）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；
（h）“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；
（i）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
诊断要点
诊断精神分裂症通常要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（a）到（d）中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或（e）到（h）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。
符合此症状要求但病程不足一个月的状况（无论是否经过治疗）应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍（F23.2），如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。
回顾疾病过程可发现在精神病性症状出现之前数周或数月，有一明显的前驱期，表现为对工作、社会活动、个人仪容及卫生失去兴趣，并伴广泛的焦虑及轻度抑郁或先占观念。
由于难以计算起病时间，一个月的病程标准仅适用于上述特征性症状，而不适用于任何前驱的非精神病期。
如存在严重的抑郁或躁狂症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确分裂性症状出现在情感障碍之前。
如分裂性症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使分裂性症状已符合精神分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍（F25，－）。
如存在明确的脑疾病或处于药物中毒或戒断期，则不应诊为精神分裂症。
在癫痫或其它脑病时所发生的类似障碍应在F06.2处编码，而由药物所致者应编码于FIX．5。
病程的形式
可采用下列第五位编码对精神分裂性症障碍的病程进行分类：
F20.XO 持续性
F20.X1 发作性，伴有进行性损害
F20.X2 发作性，伴有稳定性损害
F20.X3 弛张发作性
F20.X4 不完全性缓解
F20.X5 完全性缓解
F20.x8 其它
F20.X9 观察期尚不足一年
F20．0偏执型精神分裂症
为偏执性的妄想为主，往往伴有幻觉（尤其是听幻觉）和知觉障碍。
情感、意志和言语障碍以及紧张症状不突出。
常见的偏执症状有：
（a）被害、关系、出身名门、特殊使命、身体变化或嫉妒妄想；
（b）威胁病人或发布命令的幻听或非言语性幻听，如哨声、嗡嗡声或笑声；
（c）幻嗅或幻味，或性幻觉及其它体感性幻觉；视幻觉亦可出现，但很少占优势。
急性期思维障碍可十分明显，但并不妨碍病人清晰地表现出其典型的妄想或幻觉。
情感迟钝较精神分裂症的其它类型为轻，但轻度的不协调很常见。
心境障碍（如易激惹、突然的发怒、恐惧和猜疑〕也很常见。
情感迟钝和意志损害等“阴性”症状虽常见但不构成主要临床相。
偏执型精神分裂症的病程可为发作性，伴部分或完全性缓解，或为慢性。
在慢性病例鲜明的症状可持续几年，很难将每次发作相互区分开来。
它的起病一般晚于青春型和紧张型。
诊断要点
必须满足精神分裂症的一般性标准（见F20之引言）。
此外，幻觉和／或妄想必须突出，而情感、意志和言语障碍以及紧张性症状应相对不明显。
幻觉常为上述（b）和（c）中所描述的类型。
妄想几乎可以是任何类
型，但最典型的是被控制、被影响或被动妄想以及各种形式的被害观念。
包含：
妄想痴呆性精神分裂症
鉴别诊断重要的是除外癫痛性和药物诱发的精神病，应注意在某些国家或文化处境中被害妄想的诊断价值不大。
不含：
更年期偏执状态（F22．8）
偏执狂（F22．0）
F20．1青春型精神分裂症
此型精神分裂症的情感改变突出。
片断性转瞬即逝的妄想和幻觉，不负责任的和不可预测的行为及作态亦常见。
情感肤浅、不协调，常伴傻笑或自我满足、自我陶醉式的微笑，或态度高傲、扮鬼脸、作态、恶作剧、疑病以及词语重复。
思维瓦解，言语松散且不连贯。
喜独处，行为缺乏目的和情感。
本型精神分裂症多始发于15和25岁之间，预后一般不佳，原因是“阴性”症状（尤其是情感平淡或意志缺乏）发展迅速。
此外，情感和意志紊乱以及思维障碍往往很突出。
幻觉和妄想亦可存在，但一般不明显。
内驱力和决断力丧失、目标遭遗弃，以致于病人的行为典型地变为无目标和无意义。
病人对宗教、哲学和其它抽象主题的肤浅和造作的专注使倾听者更难以跟上病人的思路。
诊断要点
必须满足精神分裂症的一般性诊断标准（见F20的引言）。
通常首次诊断青春型应在青春期或成年早期。
典型的病前性格为相当害羞和孤僻，但也有例外。
往往需要连续观察2或3个月肯定上述特征性行为持续存在，方能确诊为青春型精神分裂症。
包含；瓦解性精神分裂症
青春痴呆
F20．2紧张型精神分裂症
以明显的精神运动紊乱为必要和占优势的表现，可在运动过度和木僵或自动性顺从和违拗两个极端之间交替。
拘束性态度和姿势可维持很长时间，剧烈的兴奋发作也可为本状况的显著特征。
由于人们还不了解的原因，紧张型精神分裂症目前在工业化国家已经罕见，但在其它地区仍很常见。
这些紧张现象可与伴有生动舞台性幻觉的梦样状态（oneiroid）合并出现。
论断要点
必须符合诊断精神分裂症的一般性标准（见F20之引言）。
短暂和孤立的紧张症状可见于精神分裂症的任何其它亚型。
但若诊断为紧张型精神分裂症，下列一种或多种行为表现应成为主要的临床相：
（a）木僵（对环境的反应性显著降低，自发运动和活动明显减少）或缄默；
（b）兴奋（明显无目的的活动，不受外界刺激影响）；
（c）摆姿势（有意地采取或保持不舒适或古怪的姿势）；
（d）违拗（显然无动机地拒绝所有指令或被移动的企图或朝相反的方向运动）；
（e）僵化（对抗被移动的努力而维持刻板的姿势）；
（f）蜡样屈曲（四肢和躯体维持于被外力摆放的位置）；以及
（g）其它症状，如命令性自动症（自动顺从指令）和持续词语。
对于无法交谈的有紧张性障碍行为表现的患者，在取得其它症状的合适证据之前，精神分裂症只能是暂时性的诊断。
紧张性症状并非精神分裂症的诊断症状，把握这一点也至关重要。
一种或多种紧张症状亦可由脑部疾病、代谢障碍或酒和药物引起，并可见于心境障碍。
包含：
紧张性木僵
精神分裂性倔强症
精神分裂性紧张症
精神分裂性蜡样屈曲
F20．3未分化型精神分照症
本症满足精神分裂症的一般性诊断标准（见F20之引言），但不符合上述任何一种亚型（F20．0F—20．2）的标准，或表现出一种以上亚型的特点但没有一组明显占优势的诊断特征。
本标题仅适用于精神病性状态（即除外残留性精神分裂症，F20．5，和精神分裂症后抑郁，（F20．4），且需首先尝试将其归入前面三种亚型之一。
诊断要点
本类别应为下列障碍保留：
（a）符合精神分裂症的诊断标准；
（b）未满足偏执型、青春型或紧张型的亚型标准；
（c）未满足残留性精神分裂症或精神分裂症后抑郁的标准。
包含：
非典型精神分裂症
F20．4精神分裂症后抑郁
这是一种发生在精神分裂性疾病的余波之中的抑郁发作，病程可迁延。
仍须存在某些精神分裂症的症状，但它们已不构成主要的临床相。
这些持续存在的分裂性症状既可为“阳性”症状也可为“阴性”症状，但后者更常见。
至于抑郁症状究竟是在原有的精神病性症状缓解后才显露出来（而不是新发生的抑郁），或是构成精神分裂症的内在组成部分（而非对精神分裂症的心理反应）尚不明确，对诊断也不重要。
抑郁症状极少达到满足重度抑郁发作（F32．2和F32．3）的严重程度，而且很难决定哪些症状源于抑郁症，哪些症状源于神经阻滞剂治疗或源于精神分裂症自身的意志损害和情感平淡。
这种抑郁障碍伴有自杀危险性的增加。
诊断要点
只有满足下列条件，方能作出诊断；
（a）过去12个月内病人曾患过符合精神分裂症一般性标准的分裂性疾病；
（b）某些精神分裂症症状依然存在；以及
（c）抑郁症状明显并困扰病人，至少符合抑郁发作的标准（F32．－），并且已存在至少2周。
如病人已不存在任何精神分裂症的症状，应诊断为抑郁发作（F32．－）。
如果分裂性症状仍很鲜明和突出，应维持精神分裂症相应亚型（F20．0，F20．1，F20．2或F20．3）的诊断。
F20．5残留型精神分裂症
为精神分裂症的慢性期，疾病明显地从早期（包含精神病性症状符合上述精神分裂症一般性标准的一次或多次发作）进入晚期，以长期、但并非不可逆转的“阴性”症状为特征。
诊断要点
必须满足下列条件方能确诊：
（a）突出的精神分裂症“阴性”症状，即精神运动迟滞、活动过少、情感迟钝、被动及缺乏始动性、言语的量和内容贫乏；面部表情、目光接触、声音的顿挫以及姿势等非言语性交流贫乏；生活自理差、社会表现不佳；
（b）既往至少有一次明确符合精神分裂症诊断标准的精神病性发作；
（c）至少已有一年那些鲜明症状的程度和出现频率减少至最低或明显减少，且呈现出“阴性”精神分裂症性综合征；
（d）缺乏足以解释阴性症状的痴呆、或其它器质性脑疾病或障碍以及慢性抑郁症或长期住院。
如果得不到有关既往史的恰当资料，因而无法确定在过去某时病人是否曾经符合精神分裂症的标准时，有必要做出残留型精神分裂症的临时性诊断。
包含：
慢性本分化型精神分裂症
“残留状态（Restzustand）”
精神分裂症残留状态
F20．6单纯型精神分裂症
这是一种不常见的精神障碍，它表现为潜隐起病但逐渐发展的古怪行为、不能满足社会的要求以及总体表现变差。
妄想和幻觉不明显。
与精神分裂症的青春型、偏执型和紧张型相比较，本型的精神病表现不明显。
在典型残留型精神分裂症的“阴性”症状（即情感迟钝，意志丧失）出现之前，无任何显著的精神病性症状。
随着社交活动的日益贫乏，病人可表现流浪、自我专注、懒惰和毫无目的。
诊断要点
单纯型精神分裂症是一种很难确定的诊断，因为诊断的基础是以缺乏任何幻觉、妄想或其它既往精神病性发作的病史为前提，出现缓慢发展的残留型精神分裂症的特征性“阴性”症状，且伴有显著的个人行为改变（表现为显著地丧失兴趣、懒散和社会退缩）。
包含：
精神分裂症单纯型
F20．8其它精神分裂症
包含：
体感异常性精神分裂症
精神分裂样障碍NOS
不含：
急性精神分裂症样障碍（F23．2）
环性精神分裂症（F25．2）
潜隐型精神分裂症（F23．2）
F20．9精神分裂症，未特定
分裂型障碍诊断要点
本症以类似于精神分裂症的古怪行为以及异常思维和情感为特征，但在疾病的任何时期均无明确和典型的精神分裂症性表现。
无占优势的和典型的障碍，但可存在下列任何一种情况：
（a）情感不恰当或受限制（病人显得冷酷和淡漠）；
（b）古怪、离奇或独特的行为或外表；
（c）人际关系差，倾向于社会退缩；
（d）古怪的信念或巫术性思维影响着病人的行为并与亚文化规范不符；
（e） 猜疑或偏执观念；
（f）无内在阻力的强迫性穷思竭虑，常伴畸形恐怖的、性的或攻击性的内容；
（g）不寻常的知觉体验，包括躯体（身体）感觉异常或其它错觉，人格解体或现实解体；
（h）思维模糊、赘述、隐喻性的、过分琐碎或刻板，表现为离奇的言语或它种形式，无严重的言语不连贯；
（i）偶发的短暂性准精神病发作，伴严重的错觉、幻听或其它幻觉以及妄想样观念，起病往往没有外界诱因。
本症为慢性病程，病情波动，偶尔可发展成精神分裂症。
无明确的起病，其演化和病程往往类似于人格障碍。
本症在精神分裂症病人的亲属比中更为多见，据认为它是精神分裂症遗传“谱”的一部分。
诊断要点
不推荐普遍使用此诊断名称，因为本症与单纯型精神分裂症及分裂型或偏执型人格障碍均无明确的界限。
如使用本术语，病人应至少二年持续性或发作性地存在上述三到四个典型特征。
病症必须从未符合过精神分裂症的标准。
一级亲属的精神分裂症病史支持此诊断，但并非诊断所必需。
包含：
边缘状态精神分裂症
潜隐型精神分裂症
潜隐性精神分裂症反应
精神病前精神分裂症
前驱型精神分裂症
假性神经症型精神分裂症
假性病态人格型精神分裂症
分裂型人格障碍
不含：
Asperger’s综合征（F84．5）
分裂样人格障碍（60．l）
持久妄想性障碍诊断要点
F22．0妄想性障碍
F22．8其它持久的妄想性障碍
F22．9持久的妄想性障碍，未特定
持久妄想性障碍诊断要点
本组包括不能归类为器质性障碍、精神分裂症或情感性障碍的以长期持续性妄想为唯一或最突出临床特征的各种障碍。
它们可能是病因异质性的，与精神分裂症的关系尚不能确定。
遗传、人格特点及生活环境在其起病中的相对作用也未能确定，估计各不相同。
F22．0妄想性障碍
本组障碍的特点是出现一种或一整套相互关连的妄想，妄想往往持久，有时持续终生。
妄想的内容变异很大，常为被害、疑病或夸大性的，但也可与诉讼或嫉妒有关；或表现为坚信其身体畸形，或确信他人认为自己有异味或是同性恋者。
典型病例缺乏其它精神病理改变，但可间断地出现抑郁症状，某些病人可出现幻嗅和幻味。
清晰和持久的听幻觉（说话声）、精神分裂症性症状（如被控制妄想和明显的情感迟钝）以及脑疾病的确凿证据均与本诊断不相容。
但只要不是典型的精神分裂症性幻听，且只占临床总体表现的一小部分，则偶尔和短暂的听幻觉（尤其在老年病人）并不排除本诊断。
起病常在中年，但有时可在成年早期（尤其是确信身体畸形的病例）。
妄想的内容及出现时间常与病人的生活处境有关，如少数民族患者出现之被害妄想。
除了与妄想或妄想系统直接相关的行为和态度外，情感、言语和行为均正常。
诊断要点
妄想是最突出的或唯一的临床特征，妄想必须存在至少三个月，必须明确地为病人的个人观念，而非亚文化观念。
可间断性地出现抑郁症状甚至完全的抑郁发作（F32．—，但没有心境障碍时妄想仍持续存在。
不应存在脑疾病的证据；没有或偶然才有听幻觉；无精神分裂症性症状（被控制妄想、思维被广播等）的病史。
包含：
偏执狂
偏执性精神病
偏执状态
妄想痴呆（晚发性）
关系妄想（sensitiverBeziehungswahn）
不含：
偏执型人格障碍（F60．0）
心因性偏执性精神病（F23．3）
偏执反应（F23．3）
偏执型精神分裂症（F20．0）
F22．8其它持久的妄想性障碍
本类别是为持续妄想性障碍中不符合妄想性障碍（F22．0）标准者所保留的编码。
在此处编码之障碍其妄想应伴有持久的幻听或伴有不足以诊断为精神分裂症（F20．－）的分裂性症状。
妄想性障碍持续尚不足三个月者应在F23．一处编码（至少为暂时性）.
包含：
妄想性畸形恐怖
更年期偏执状态
好争辩的偏执狂
F22．9持久的妄想性障碍，未特定
急性而短暂的精神病性障碍诊断要点
F23．0不伴精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍
F23．1伴有精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍
F23．2急性精神分裂症样精神病性障碍
F23．3其它以妄想为主的急性精神病性障碍
F23．8其它急性而短暂的精神病性障碍
F23．9急性而短暂的精神病性障碍，未特定
急性而短暂的精神病性障碍诊断要点
能准确指导急性精神障碍分类的系统性临床资料尚不具备，我们不得已而使用的有限资料和临床惯例无法给出定义准确、并能彼此区分的概念。
因缺乏经过试验和检测的多轴系统，为了避免混淆诊断，这里采用的方法是根据本症某些关键特征的优先顺序而排列诊断顺序。
症状的优先顺序为：
（a）急性起病（2周以内）为本组全部障碍的特征；
（b）存在典型综合征；
（C）存在相应的急性应激。
然而根据本分类的按排，不符合这一优先顺序者仍可被确定为具有上述特殊表现之一的急性精神病性障碍。
本文还推荐尽可能地对本组中所有障碍的起病进一步分类。
急性起病的定义是：
在2周或更短的时期内从缺乏精神病特征的状态转变为有明显异常的精神病性状态。
有证据表明急性起病往往与预后良好有关，而且可能起病越急，预后越好。
因此本文推荐只要情况适合就应指明暴发性起病（48小时之内）。
典型综合征中首推迅速变化和起伏的状态，这里称之为“多形性”，有不少国家认为它对急性精神病状态的诊断十分重要；其次为存在典型的精神分裂症症状。
考虑到急性应激与急性精神病的传统联系，也可使用第五位编码指明相应的急性应激。
然而，现有的为数不多的证据表明相当一部分急性精神病性障碍的起病缺乏相应的应激，因此本文规定必须记录是否存在应激。
在这里相应的急性应激意味着：
当一件或多件在类似环境下对该文化处境中的大多数人构成应激的事件发生后，2周以内即出现第一个精神病性症状。
典型的应激事件可为亲人亡故、非预期性地失去伴侣、工作或婚姻；或战争、恐怖主义和严刑所致心理创伤。
长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本类应激源内。
病人一般在二到三个月内（往往在几周甚至几天内）痊愈，仅有一小部分病人发展成持久的残疾。
不幸的是凭现有知识尚无法预测究竟哪一个部分病人不会很快恢复。
编写这些临床描述和诊断要点时假定：
当起病只有几天或几周而不知病情将持续多久时，临床工作者为了评定和治疗病人需使用这些资料以做出诊断。
因此
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