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溃疡性结肠炎外科治疗指南
溃疡性结肠炎外科治疗临床指南
——美国结直肠外科医师协会（2005修订）
南京中医药大学附属医院肛肠科邵万金编译
方法
通过Medline、Pubmed和Cochrane数据库搜索2004年9月以前的文献。
关键词：
溃疡性结肠炎、回肠造袋肛管吻合、回肠造口、结直肠新生物、外科手术、回直肠吻合及相关文献。
有关文章的参考文献也包括在内。
外科手术特征
急性结肠炎
1、患者有急性或即将穿孔的临床证据应作急症手术。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
A
重症急性结肠炎占溃疡性结肠炎病人的5-15%，重症结肠炎的诊断是根据Truelove和Witts标准，其定义为：
血便每天6次以上，发热（＞37.5℃），心动过速（心率＞90次/分）、贫血（血红蛋白低于正常值的75%）、血沉升高（＞30mm/小时）。
另外，中毒性或暴发性结肠炎的特征为：
血便每天10次以上，发热（＞37.5℃），心动过速（心率＞90次/分）、贫血（需要输血）、血沉升高（＞30mm/小时）、X线片显示结肠扩张，腹胀伴触痛。
当横结肠扩张超过6cm，就可诊断为中毒性巨结肠，20-30%的中毒性结肠炎患者需手术治疗。
中毒性结肠炎患者的穿孔死亡率高，达27-57%，穿孔与手术间隔时间延长会增加死亡率。
中毒性结肠炎患者穿孔前手术，效果要明显好于穿孔后手术，可是很少有即将穿孔的硬性特征。
没有肠腔扩张也可穿孔，这类患者常常不表现腹膜炎症状。
结肠扩张持续或加重，结肠积气，局限性腹膜炎加重和多器官功能衰竭是急性穿孔或将要穿孔的指征。
局限性腹膜炎仅反映为局部炎症或可能是即将穿孔的特征。
多器官功能的衰竭（MSOF）是不祥的征兆。
180例中毒性结肠炎者中，11例发展为MSOF，本组总的死亡率为6.7%。
2、当患者药物治疗后病情加重或药物治疗48-96小时后没有显著改善应考虑手术治疗。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
B
患者在药物治疗期间病情加重或一段时间稳定后症状没有改善，就可判断为治疗无效。
有限证据认为重症结肠炎静脉注射环孢菌素，疗效要好于标准的激素治疗，并作为手术前的二线治疗，对病情初步改善后治疗无进展的患者，手术及时机的选择很难判断。
但住院患者经三天药物治疗后，大便每天8次以上或3~8次，（C反应蛋白＞45mg/ml），有85%的病人需要手术治疗，不管是否用氢化考的松或环孢菌素治疗。
而且，药物治疗疗效差的一组患者的临床特征就是持续的结肠扩张，发生巨结肠的危险性增加。
这些患者的延续观察会引起全身消耗，但不一定增加围手术期的并发症。
大多数研究确定，患者经48-96小时的药物治疗无效后需手术治疗，尽管药物治疗特别是二线药物的具体治疗期还缺乏证据。
顽固性结肠炎
1、药物治疗无效的溃疡性结肠炎需手术治疗。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等有：
B
顽固性溃疡性结肠炎是常见的手术特征之一。
尽管加强药物治疗，但还不能完全控制症状，也不能改善患者的生活质量。
另外，如治疗有效，但长期药物治疗会增加发生毒副作用的危险性（特别是长期应用氢化考的松），患者也不能忍受药物治疗严重的副作用。
不能接受药物治疗的患者也可行手术治疗。
行结肠切除术后患者生活质量得到改善。
儿童顽固性溃疡性结肠炎会引起发育迟缓或发育不良，需行结肠切除术。
予营养支持和药物治疗后如发育迟缓持续存在，就应考虑手术治疗。
肠外表现的致残性也会促使手术治疗。
癌危险性
1、长期溃疡性结肠炎患者应作纤维肠镜监测。
证据级别：
Ⅳ级，推荐等级：
B
虽然很清楚长期溃疡性结肠炎患结直肠癌的危险性增加，但很难估计。
最近一项荟萃分析估计患溃疡性结肠炎10年发生结直肠癌的危险性为2%，20年为8%，30年为18%。
这些病人应作肠镜监测，尽管肠镜监测能延长溃疡性结肠炎患者生存率还缺乏有效的证据。
但肠镜监测能发现早期癌、预后好。
扩散型结肠炎（近侧端病变达脾曲）患者有症状8年后应作肠镜筛查，每1-2年1次。
如患左侧结肠炎，应在患病15年后作同样的检查，尽管还缺乏根据病期进行分类的直接证据。
肠镜检测最好是在肠炎的消退期，以尽可能减少新生物的漏检。
从结肠至直肠至少必须取33次活检，这样检查的敏感性能达90%，沿大肠每隔10cm在肠壁四个象限随机取活检，特别是在狭窄或肿块部位要取活检，同时应避免任何非可疑的假性息肉。
对形态可疑有异型增生的息肉应作息肉切除术，同时邻近粘膜应取活检，以排除异型增生。
近年来出现应用全结肠靛卡红染色内镜作靶向活检。
有几项研究认为人伴有原发性硬化性胆管炎病人发生结直肠新生物的危险性高。
这一组结肠炎病人10年以后估计发生癌或异型增生的绝对累计的危险性为9%，20年后为31%，25年后为50%。
伴原发性硬化性胆管炎的结肠炎常处在静止期，所以很难准确估计该组病人的发作时间。
基于上述理由，推荐这样的病人应每年作一次肠镜检查。
2、对伴有癌、非腺瘤样与异型增生有关的病变或肿块、高度异型增生、有症状或肠镜不能通过的伴有低度异型增生的狭窄病人应推荐作全结直肠切除术。
异型增生的诱断应由两位独立的胃肠组织病理专家进行证实。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
C
通过结肠镜活检和传统组织病理学评价发现异型增生仍然是确定溃疡性结肠炎伴发结直肠癌高危病人的金标准。
1994年前发表的十次前瞻性监测研究证实，在患有与异型增生有关的病变或肿块的患者中，43%的病人在行结肠切除术时发现有同时癌，伴有高度异型增生的病人在行结肠切除术时发生癌的危险性为42%，低度异型增生为19%。
初次筛查没有发现异型增生的病人患高度异型增生、与异型增生有关的病变或肿块、或癌的危险性为2.4%，异型增生不确定的病人为18%，伴低度异型增生的病人为29%。
另一项加顾性研究报道，18例诊断为溃疡性结肠炎和低度异型增生的病人中有9例在随访期间发展为进展期新生物，并确诊为腺癌、隆起型异型增生或高度异型增生。
而且，一项监测研究认为，伴低度异型增生的病人5年内发展为癌或高度异型增生的可能性为54%。
可是在一项与上述结论有冲突的研究中，60例患者内镜检查发现扁平粘膜中有低度异型增生，平均随访10年，发现73%的患者在复查内镜时有几处低度异型增生，但发展到高度异型增生或与异型增生有关的病变/肿块只有11例，占18%。
组织病理专家之间的高差异率更混淆了对低度异型增生病变的处理。
关于腺瘤样与异型增生有关的病变/肿块的自然病史尚有争议。
最近的研究报告认为，在邻近的扁平粘膜没有异型增生的情况下，腺瘤样与异增生有关的病变或肿块能通过结肠镜有效地切除，使病人将来不发展到异型增生或癌。
应鼓励患者口服5-氨基水杨酸（5-ASA），因为最近的文献认为有规律地口服5-ASA能减少发生结直肠癌的危险。
一项病例控制研究报道，应用5-氨基水杨酸治疗后癌的危险性减少75%。
另一项研究也证实药物治疗特别是硫氮磺胺吡啶有显著的的保护作用，在152例长期口服5-ASA的病人中，5例（3%）发展为癌，16例停止治疗或没有服从治疗的病人中有5例（31%）发展为癌。
3、伴有狭窄的溃疡性结肠炎患者，特别是长期的病变患者，应作切除手术。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
A
溃疡性结肠炎患者狭窄的发生率为5-10%。
尽管多数狭窄是良性的，但有25%是恶性的。
恶性狭窄占溃疡性结肠炎癌的30%。
狭窄是长期的慢性炎症引起的，发生在脾曲远侧端，并引起梗阻症状，可能为恶性。
内镜活检可以诊断异型增生或恶性肿瘤，但由于取活检标准的误差和与结肠炎有关的恶性肿瘤的炎性浸润，活检结果不一定可靠。
手术选择
急症
1、溃疡性结肠炎急症手术最适合行全结肠或次全结肠切除术和回肠端式造口。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
B
急症手术主要是恢复患者健康，待患者康复后再作重建手术，这样最可靠，风险最小。
次全结肠切除伴端式回肠造口和Hartmann’s远端闭合手术是安全有效的。
手术切除了大部分有炎症的结肠，相对简易，避免了盆腔游离和肠吻合。
与残留直肠腹膜内闭合相比，残留直肠乙状结肠的外置，盆腔脓肿并发症少，更利于以后盆腔的游离。
经肛直肠残端的引流可减少盆腔脓肿的发生。
切除结肠标本应作病检，以证实溃疡性结肠炎或是Crohn’s病，因为结肠切除后改变诊断的可能性是存在的。
溃疡性结肠炎病人在后期能安全地行直肠切除和回肠造袋肛管吻合手术，以切除残留病变，恢复肠道的连续性。
如诊断为Crohn’s病，直肠有顺应性，应考虑行回直肠吻合手术。
择期手术
1、全结直肠切除术伴回肠造口是治疗溃疡性结肠炎合适的方法。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
B
全结直肠切除和回肠造口术是治疗溃疡性结肠炎的传统手术方法，与其它手术方法相比，是一种标准手术，被确认为是安全的根治性手术，大多数病人术后生活质量完好。
尽管结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术在过去20年日益普遍，但结直肠切除和回肠造口术对不愿作恢复性结直肠切除手术和造袋失败高危病人来说，仍然是首选的手术方法，如伴肛门括约肌损伤、肛门会阴部病变，或伴有合并症条件受限的病人。
该手术有并发症，与造口有关的并发症如造口脱垂较多见，也有其它腹盆腔手术常见的并发症，包括小肠梗阻、感染/瘘管、持续性疼痛、会阴创口不愈合、性功能和膀胱功能障碍以及不育。
一项研究报道44例患者行结直肠切除和永久性回肠造口术，长期并发症发生率要显著低于恢复性结直肠切除手术（26%VS.52%）。
2、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术治疗大多数溃疡性结肠炎病人是合适的。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
A
全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术（IPAA）已成为溃疡性结肠炎患者择期手术最常用的手术方法。
这种手术是安全和可以忍受的，并发症的发生率（19-27%）是可以接受的，死亡率极低（0.2-0.4%），生活质量接近正常人群。
并发症包括任何腹部大手术的并发症：
盆腔游离带来的风险，如不育或性功能障碍，造袋并发症如造袋类。
a、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术（IPAA）有选择地治疗溃疡性结肠炎伴结直肠癌患者是合适的。
证据级别：
Ⅳ级；推荐等级：
C
应用IPAA治疗没有远处转移的结肠或直肠上段侵袭癌产生了不一致的结果。
有几项研究报道，溃疡性结肠炎同时伴发癌的患者术后功能和并发症的发生率与没有伴发癌的患者是可以相比的，只有少数病人伴有转移。
与之相比，另一项研究表明，20%的溃疡性结肠炎伴癌的患者行IPAA手术后死于转移性疾病。
一些学者主张更保守的治疗方法，并推荐先行结肠切除和回肠造口术，观察至少12个月，待确定无复发后再行恢复性直肠切除术。
转移性疾病一般是行IPAA手术的禁忌症。
这些病人应行区段性结肠切除术或结肠切除吻合术，以便于早日出院，使他们度过余生，而相对没有并发症。
另一组伴直肠中下段侵袭癌的病人也不适合行IPAA手术，因为这样做不符合癌根治手术基本原则。
无论何时，只要是适应症，应行术前辅助放疗。
因为术后放疗会引起放射性肠炎和造袋功能差，造袋切除率高。
另一组独特的病人就是溃疡性结肠炎伴盲肠癌，如邻近的远端回肠及其系膜血管切除过长，回肠储袋移入盆腔就会发生困难，如不能作无张力吻合，那么行回肠造口术是必要的。
b、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术（IPAA）有选择地治疗老年溃疡性结肠炎患者是合适的。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
C
许多学者已证明老年病人行IPAA是安全可行的。
而年龄不应作为一种排除标准，但要慎重考虑患者的合并症以及患者的精神状态和肛门功能。
在合适并理解手术风险和潜在功能损伤的老年患者中，行IPAA手术是可行的。
尽管一些研究发现患者术后10年大便次数多，其它研究也报道白天和夜间排便次数增加，如同肛门失禁。
c、大多数情况下，行粘膜切除术和双吻合器手术都是合适的。
证据级别：
Ⅱ级；推荐等级：
A
双吻合器手术的潜在优点技术易行，因为它避免了粘膜切除术和会阴部手术，吻合口张力小，术后功能改善，括约肌损伤最小，保留了有丰富感觉神经末梢的肛管移行区。
而短肠段炎症和吻合口周围区癌要予以关注，强调了在肛管顶端作吻合的重要性。
三项前瞻性随机研究证明，行粘膜切除术的一组的围手术期并发症和功能结果与保留肛管近端上皮的一组相比，无显著差异。
行IPAA手术的外科医师在手术失败或不能用吻合器时，熟悉这两种技术是很重要的，否则手工吻合张力大。
患者应定期随访，并对保留的柱状粘膜进行活检，从发病8-10年后开始，至少两年一次。
d、根据个人偏好选择造袋形状。
证据级别：
Ⅱ级；推荐等级：
B
1970年代Parks作的回肠储袋是S型袋，后来也有其它各种造袋形状，以图减少造袋并发症，改善功能。
包括J型袋、H型袋、W型袋。
S型袋因输出段肠管长（≥5cm）而出现排便困难，常常需要造袋插管，当输出段肠管缩短到2cm以下，需要插管的病人大大减少。
H型造袋的输出段也长，会引起造袋扩张、粪便滞留和造袋炎。
W型袋因容量大而受到支持，但二项随机研究，比较了J型袋和W型袋，没有证明功能的改善。
其中一项研究报道，J型袋和W型袋每天的排便次数是相同的，这两种储袋在肛门失禁发生率、急便感、污粪和止泻药的应用方面没有显著差异。
而另一项研究也证明J型袋和W型袋在术后一年的功能是相同的。
S型袋较J型袋长2cm，有助于减少吻合口张力。
e、一些患者可以合理地省去转流性襻式造口术。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
B
回顾性和前瞻性研究认为有经验的外科医师有选择地行一期恢复性结直肠切除术是安全的。
一期手术的早期恢复具有挑战性，吻合口裂开和盆腔脓肿的发生率稍高。
一些研究则主张应通过粪便转流来处理这些并发症，因为担心造袋功能损伤而需切除造袋。
尽管进行积极的非手术和手术治疗，但在所有并发盆腔脓肿的病人中，估计3年、5年、10年造袋失败率分别为20%、31%和39%。
这强调在考虑行盆腔造袋手术时不作暂时性粪便转流，需要慎重。
一期IPAA手术避免了回肠造口回纳和造口关闭部位的吻合口瘘以及需要住院或手术的术后小肠梗阻。
一般来说，有选择地省去回肠造口是安全的，只要吻合口完整无张力，手术没有大量出血或其它技术上的困难，以及患者术前没有应用大剂量的皮质激素。
f、没有理由对回肠造袋粘膜的异型增生进行常规的监测。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
B
大部分回肠造袋粘膜绒毛状成份减少，腺管密度增加。
回肠粘膜转化成结肠型粘膜，以适应造袋的储袋功能，储袋的慢性炎症也可促使这种转变。
理论上炎症改变会引起异型增生和癌，但造袋异型增生和新生物形成极其罕见。
g、IPAA手术后造袋炎常见，大多数情况下可以应用抗生素治疗。
证据级别：
Ⅱ级；推荐等级：
A
溃疡性结肠炎IPAA手术后最常见的长期并发症就是造袋炎。
溃疡性结肠炎术前的肠外表现特别是原发性硬化性胆管炎会增加造袋炎的发生率。
还不清楚是返流性回肠炎还是溃疡性结肠炎的严重程度可预测造袋炎最终发生的可能性。
这种非特异性炎症的病因尚不清楚，但可能是厌氧菌过度繁殖的结果。
临床表现包括腹部痉挛性疼痛、发热、盆腔疼痛和大便次数增多。
临床诊断需行内镜检查和造袋粘膜活检证实，因为单凭临床症状会导致误诊。
可是，有时活检可以省去，并不影响诊断的准确性。
造袋炎的治疗主要靠抗生素，如甲硝唑和环丙沙星。
造袋患者预防性使用抗生素以防止造袋炎发生和维持慢性造袋炎的静止期。
应用抗生素无效的病例，应用budesonide（布地奈德，一种皮质激素）灌肠或其它药物治疗是有效的。
应对慢性造袋炎的患者作出评价，是否有Crohn’S病。
严重的顽固性造袋炎需行回肠造口术和造袋切除，或不作造袋切除，但不常见。
3、具有自制功能的回肠造口术对不适合行恢复性结直肠切除术或恢复性结直肠切除手术失败的溃疡性结肠炎病人是一种替代的手术选择。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
B
自制性回肠造口的作用主要适合于肛门功能差、IPAA失败和那些对Brooke回肠造口不满意的患者，但成功的IPAA和自制性回肠造口的早晚期并发症消弱了它的作用。
近1/4的患者可见到早期并发症。
最常见的包括脓肿（继发于吻合口漏、瘘管和造口坏死）和梗阻。
50%的患者出现晚期并发症，包括控便失禁和继发于造口瓣裂开或功能障碍的梗阻。
60%的患者需要重作造口瓣。
尽管吻合器技术能减少造口瓣的脱垂，但没有减少总的造袋失败率。
现在一项研究报道，自制性回肠造口累计成功率为71%。
IPAA失败后造口重建的失败率（46%）较初次造口的失败率（23%）高。
2/3功能自制性回肠造口病人的生活质量与IPAA手术相似。
4、全结肠切除和回直肠吻合术对有选择的一组溃疡性结肠炎患者是一种可接受的手术方法。
证据级别：
Ⅲ级；推荐等级：
B
由于行全结肠切除回直肠吻合术需要相对正常的直肠作安全的吻合，所以严重的直肠炎症或直肠扩张性明显减退的病变是施行该手术的禁忌症。
尽管溃疡性结肠炎的肛门会阴病变不常见，但也是行回直肠吻合的禁忌症。
其它禁忌症包括结肠的异型增生或根治性癌。
全结肠切除回直肠吻合的优点与IPAA手术相比就是手术相对简便和可预见性。
缺点就是手术效果的持久性。
有研究证明随访6年以上的失败率达12-50%。
另外，理论上残留直肠有发生癌的危险性，在患者咨询和讨论手术选择时要考虑到。
尽管长期随访癌的发生率低（0-6%），但行全结肠切除回直肠吻合术的患者必须作每年一次内镜筛查。
参考文献
PracticeParametersfortheSurgicalTreatmentofUlcerativeColitisDisColonRectum2005,48：
1997-2009
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