异位妊娠典型病历.docx

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异位妊娠典型病历

异位妊娠典型病历

毛**

性别女

年龄27岁

体重45kg

身高156cm

血型AB

Rh因子+

入院日期2003-5-29

出院日期2003-6-4

主诉：

阴道不规则出血19天，伴发作下腹痛三次。

现病史：

患者平素月经规律，末次月经为2003年4月20日，7天干净，量、色同以往。

5月9日起阴道少量出血，暗红色。

5月11日突感下腹较重的疼痛，阵发性，并有鲜红色阴道出血，量同月经，可见有肉样组织物排出后，腹痛减轻，前后持续1小时。

以后一直有少量阴道出血。

5月27日上午再次突感下腹阵发性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐，出冷汗、头晕，无肛门坠胀，持续2～3小时缓解。

中午曾去妇产医院就诊，按抗炎治疗。

5月28日晨1～5时第三次类似发作，腹痛较前两次重，但无恶心、吐。

当晚11时即来我院就诊。

自发病来，精神饮食差，睡眠欠佳，二便正常。

既往史：

既往体健

个人史：

未到过疫区

月经生育史：

12岁7/30天量中痛经（+）G1P0体外排精避孕

家族史：

父母体健

体格检查：

体温：

36.9℃脉搏90次/分呼吸20次/分血压94/51mmHg左下腹压痛+，反跳痛+，移动性浊音±妇检：

外阴阴道少量暗红色血，宫颈重糜，举痛+子宫前位，压痛，正常大，左侧因腹肌紧扪及不清，似可及界不清的包块，直径约4～5cm。

辅助检查：

后穹隆穿刺：

抽出2ml不凝血。

尿HCG+尿比重>=1.030尿pH5.0尿白细胞Ca15Cells/ul尿亚硝酸盐negative尿蛋白定性negative葡萄糖negative尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素smallumol/L尿红细胞small/uL

血白细胞8.1×109/L淋巴细胞百分比24.2%中间细胞百分比2.5%中性粒细胞百分比73.3%淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L红细胞3.37×1012/L血红蛋白测定109G/L红细胞压积29.5%血小板计数221×109/L

B超声：

子宫5.2×5.1×3.8cm，膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，见直径1.7cm的强回声。

子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，可见数个分隔。

提示1.左附件区混合回声包块，宫外孕可能性大2.盆腔积液（旧性积血？

）

血β-HCG2122.3miu/L

主要诊断异位妊娠（输卵管妊娠可能性大）

诊断依据育龄妇女，病史虽无停经史，但有不规则阴道出血二十余天及反复发作性下腹痛这两大症状，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+,移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm。

B超声提示1.左附件区混合回声包块，宫外孕可能性大2.盆腔积液（旧性积血？

）后穹隆穿刺证实有血。

尿HCG+，血β-HCG2122.3miu/L，诊断异位妊娠基本成立，以输卵管妊娠最为常见。

鉴别诊断

流产:

育龄妇女，可有停经、不规则阴道出血及下腹痛，但当流产发展为难免流产及不全流产时，表现为阵发性下腹正中痛，查体有子宫增大，无腹膜刺激征状，B超声应提示宫有物，与此例不符，因此不考虑宫孕流产。

急性盆腔炎:

表现为发热、腹痛，可有盆腔包块，此例患者无发热，白血球不高，可以不考虑。

急性阑尾炎:

表现为发热、转移性右下腹痛，无不规则阴道出血，此例患者无发热，白血球不高，可以不考虑。

黄体囊肿破裂:

突发一侧下腹痛，无停经史，也可有阴道出血，盆腔包块、腹腔出血，但尿、血HCG为阴性，与此例不符。

卵巢囊肿蒂扭转:

突发一侧下腹痛，有下腹包块，无不规则阴道出血，尿、血HCG为阴性，与此例不符。

 手术治疗：

5月29日在全麻下腹腔镜手术，见左输卵管壶腹部膨大约5×5cm未破裂，行卵管开窗取出绒毛及血块，腹腔有旧性血液及血块300ml。

术后病理：

凝血及退变的早期绒毛。

术后第二天体温38.0oC，6月1日血β-HCG734.4miu/L，6月3日血β-HCG83.1miu/L，6月8日血β-HCG<0.5miu/L。

中期引产典型病历

基本情况

患者

月

病历号

C779377

性别

女

年龄

25

体重

53kg

身高

160cm

血型

B型

Rh因子

＋

入院日期

2003-04-17

出院日期

2003-04-29

家庭住址

联系

邮政编码

100000

主诉

停经14+3周，发现血小板减少48天。

现病史

患者平素月经规律，16岁初潮，5-7天／30天，量中，痛经（±）。

末次月经为2003-01-06，停经37天查尿HCG（＋），同时开始有恶心、呕吐等早孕反应。

2003-03-01，停经53天，于医院预终止妊娠，查血常规发现血小板减少，60×10^9/L，余正常。

予口服升血药治疗（具体不详）3天后，复查血小板仍减低，52×10^9/L。

于医院行骨穿，结果显示：

血小板减少症。

予安络血、利血生、Vc及强地松口服1个月，效果不明显。

复查血象，血小板降至31×10^9/L。

无自发出血倾向及出血史，皮肤偶有紫癜。

现停经14+3周，要求引产入院。

既往史

体健，否认高血压、糖尿病，肝炎、结核史，否认手术、外伤、输血史。

否认药物、食物过敏史。

个人史

出生于，大学文化程度。

无疫区居住史。

否认有毒物、放射线接触史。

无烟酒嗜好。

婚育史

患者平素月经规律，初潮16岁，5-7天/30天。

月经量中，痛经（±）。

2002年结婚，爱人体健。

家族史

父母体健，否认遗传病家族史。

体格检查

体温：

37℃，脉搏：

76次/分，呼吸19次/分，血压：

100/60mmHg

神清，发育正常、营养中等，表情自然，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜无黄染、苍白及出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。

鼻腔畅，无鼻衄。

外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。

口唇无紫绀、苍白，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒，颈部未闻及血管杂音。

胸廓无畸形及压痛。

双侧乳腺未及结节。

双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界无扩大，心率78次／分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。

双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。

周围血管征阴性。

腹部略膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

胎位不清，胎心好，胎先露浮，未及宫缩。

骨盆正常，子宫局部无压痛及紧感，未作肛诊及阴道检查。

辅助检查

血型

2003-4-15

B型

Rh因子

2003-4-16

＋

心电图

2003-4-15

结论：

窦性心率，正常

HBsAg

2003-4-15

阴性

HIV抗体

2003-4-15

阴性

尿常规

2003-4-14

SG1.015；pH7.0；Leu：

25/ul；Pro：

neg；Glu：

neg；Ket：

neg；Ery：

50/ul

PT+A

2003-4-15

APTT22.9s；APTT-R0.88；PT10.5s；PT%120.1％；INR0.89R；Fbg404.8mg/dl

胸片

2003-4-15

正常

阴试子

2003-4-15

未发现致病菌

血常规

2003-3-10

WBC7.9×10^9/L；Gran51.6%；Lym44.2%；RBC2.87×10^12/L；HgB106g/L；HCT31.0%；Plt51×10^9/L

2003-4-18

WBC4.8×10^9/L；Gran60.9%；Lym36.6%；RBC2.46×10^12/L；HgB96g/L；HCT26.8%；Plt26×10^9/L

2003-4-22

WBC5.4×10^9/L；Gran54.0%；Lym43.4%；RBC2.82×10^12/L；HgB108g/L；HCT31.3%；Plt31×10^9/L

2003-4-24

WBC6.4×10^9/L；Gran52.3%；Lym44.7%；RBC2.79×10^12/L；HgB101g/L；HCT32.2%；Plt174×10^9/L

2003-4-25

WBC3.77×10^9/L；Gran65.6%；Lym28.3%；RBC2.45×10^12/L；HgB89g/L；HCT24.3%；Plt150×10^9/L

2003-4-27

WBC4.7×10^9/L；Gran71.1%；Lym26.8%；RBC2.47×10^12/L；HgB91g/L；HCT27.3%；Plt199×10^9/L

PAIgG

2003-3-12

44ng/10^7PA

抗ENA及双链DNA

2003-3-13

阴性

B超

2003-4-15

宫中孕，BPD2.6cm,头臀长7.2cm，胎盘后壁，胎心规律，羊水4.7cm。

诊断

主要诊断

宫孕14+3周

妊娠合并血小板减少症

诊断依据

患者停经14+3周，发现血小板减少48天。

B超提示宫妊娠。

反复查血常规，显示血小板减少，最少时达26×10^9/L。

患者发病较急，无明显出血倾向，血小板抗体（－），各项免疫指标（－），激素治疗效果不明显。

考虑血小板减少与妊娠有关。

鉴别诊断

特发性血小板减少性紫癜（ITP）

为血小板免疫性破坏。

急性型多在发病前2周有上呼吸道感染。

慢性型起病隐袭，主要见于40岁以下妇女，血小板多在50×10^9/L左右，但PAIg阳性，主要为IgG，糖皮质激素治疗有效。

与本例特点不甚相符。

过敏性紫癜

为机体对某些致敏物质发生的变态反应，发病前2周多有呼吸道症状。

主要表现为皮肤紫癜，另有腹型、关节型及肾型，血小板计数一般正常。

本例虽偶有紫癜发生，但以血小板减少为主要症状，与该诊断不符。

其他原因引起的继发性血小板减少性紫癜

例如再障性贫血、白血病、系统性红斑狼疮（SLE）、药物性免疫性血小板减少等。

但没有支持上述诊断的明确证据。

治疗

治疗手段

入院后完善检查，请血液科会诊，备血小板。

待血小板上升至70×10^9/L以上后，即行利凡诺中期引产术。

于2003-4-23、4-25、4-27，三次输入5个单位血小板。

手术记录及分娩情况

羊膜腔穿刺注射利凡诺：

2003-4-24，患者排空膀胱后取平卧位，查清子宫大小后选择穿刺部位，予标记。

常规消毒铺巾，于腹中线左旁开0.5cm脐耻之间，1％利多卡因局部浸润麻醉成功后，7号穿刺针垂直进针。

见羊水清亮，注入利凡诺100mg，回抽仍见少量羊水。

术毕，拔除穿刺针，无菌纱布覆盖穿刺点。

BP：

120／80mmHg。

分娩情况及术后刮宫：

2003-4-27，10:

00am开始规律宫缩，8:

22pm完整羊膜囊及胎盘娩出，胎膜娩出不全，予产后刮宫。

清出大量胎膜，术后予催产素加强宫缩并抗生素预防感染。

查出血不多，安返病室。

术后

予口服焦麦芽并外敷芒硝退奶。

观察生命体征平稳后，带药出院。

门诊随诊血β-HCG及血小板情况。

病理诊断

（文字部分容）本例患者拒绝送病理，无病理结果

（图片备注）

（图片名称）

（分期诊断）

（文字容）

研究进展

题目

容

参考文献

题目

作者

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摘要（小于1200字）

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