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慢病管理方案

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）

根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

一、项目目标

（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容

（一）高血压管理

1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3．高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（二）２型糖尿病管理

1．２型糖尿病筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

2．对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4次的面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3．2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、服务流程

（一）高血压管理

1．高血压筛查流程图

2．高血压患者随访流程图

（二）2型糖尿病管理

五、组织实施

（一）职责分工

乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

（二）实施要求

1．高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2．、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3．乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。

对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。

有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

4．积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务

5．加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。

6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

附表：

1.高血压患者随访服务记录表

2.2型糖尿病患者随访服务记录表

周集乡卫生院

附表1：

高血压患者随访服务记录表

姓名：

编号□□-□□□□□

随访日期

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状　

2头痛头晕

3恶心呕吐　

4眼花耳鸣

5呼吸困难　

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

／

体质指数

心　　率

／

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

／

日饮酒量（两）

／

运动

次/周分钟/次

摄盐情况

（克/天）

／

心理调整

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

辅助检查*

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

其他药物

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：

在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：

斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：

记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：

根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

8．用药情况：

根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。

9．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

10．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附表2

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

体质指数

足背动脉搏动

1未触及2触及□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/　　支

日饮酒量

/　两

运动

次/周分钟/次

主食（克/天）

心理调整

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

胰岛素

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：

询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：

根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：

为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：

根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：

根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：

根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。

胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。

10．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

11．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

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