神经内科操作标准规范.docx
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神经内科操作标准规范
腰椎穿刺术
[适应证]
1、脑和脊髓炎症性病变诊断。
2、脑和脊髓血管性病变诊断。
3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
5、初期颅高压诊断性穿刺。
6、鞘内给药。
7、蛛网膜下腔出血诊断性穿刺。
[禁忌证]
1、颅内占位性病,特别是后颅窝占位性病变。
2、脑疝或疑有脑疝者。
3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
[准备工作]
器械准备:
腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘
(碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%普鲁卡因),需作培养者,准备培
养基。
[操作办法]
1、病人取侧卧位,其背部和床面垂直,头颈向前屈曲,屈髋抱膝,使腰椎后凸,椎间隙增宽,以利进针。
2、定穿刺点:
普通选用腰椎3~4间隙,并做好标记。
3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。
打开穿刺包,戴无菌手套,并检查穿刺包内器械,铺无菌孔巾。
4、在穿刺点用2%普鲁卡因做局部麻醉。
5、术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙皮肤凹陷,右手持穿刺针,于穿刺点刺入皮下,使针垂直于平面或略向头端倾斜并缓慢推动,当感到阻力突然减低时,针已穿过硬脊膜,再进入少量即可。
成人进针深度4~6cm。
6、拔出针心,可见脑脊液滴出。
接测压表(或测压管),让病人双腿慢慢伸直,可见脑脊液在测压表内随呼吸波动,记录脑脊液压力。
取下测压表,用无菌试管接脑脊液2~4ml,送化验室检查。
7、插入针心,拔出穿刺针。
穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布,用胶布固定。
8、术毕,嘱去枕平卧4~6小时。
【并发症】
1.腰穿后头痛,低颅压综合征
2.出血
3.感染
4.脑疝
全脑血管造影术
[适应证]
1.颅内血管性病变
(1)出血性:
蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。
(2)缺血性:
颅内、颈内系统动脉狭窄(大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄),颅内静脉或静脉窦血栓形成,烟雾病。
2.颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤
3.头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。
[禁忌证]
1.病人状况极为虚弱,严重心、肝、肾功能损害。
2.碘过敏或过敏体质。
3.妊娠3个月以内(相对禁忌证)。
4.穿刺部位感染,血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。
[准备工作]
1.住院建立完整病历档案,进行全面体检与系统神经系统检查。
2.术前准备涉及备皮,术前谈话,交待危险性与也许发生手术后并发症,常规化验,出凝血时间检查,肝、肾功能等。
3.器材准备
(1)数字减影血管造影机:
规定有适时显影、减影、放大、测量与录像功能,最佳有三维成像功能。
(2)穿刺针。
(3)引导导丝。
(4)导管鞘。
(5)造影导管:
多采用不透X线聚乙烯制成,末端为锥形,有端孔,呈直形或“J”形、猎人头形,二通开关。
(6)高压注射器及连接管:
脑血管造影普通压力为150psi(磅/平方英寸)。
(7)加压输液袋。
(8)造影剂:
当前主张用非离子碘溶液,如碘海醇(omnipaque)等。
注射剂量:
颈总动脉 8ml/s 总量 12ml
颈内动脉 6ml/s 总量 9ml
颈外动脉 3ml/s 总量 5ml
椎动脉 5ml/s 总量 7ml
[操作环节]
(1)局部麻醉,1%利多卡因5~10ml穿刺部位局部浸润麻醉,不合伙者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。
(2)与否肝素化应酌情而定,肝素1mg/kg,稀释后静脉注射。
(3)与否行控制性低血压,酌情而定。
(4)加压输液袋连接于导管鞘侧壁三通连接管。
(5)监护脉搏、呼吸、血压,必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。
(6)操作办法及程序:
A.病人仰卧在造影床上,固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球),固定四肢。
B.会阴部消毒。
上至肚脐、下至双股中部。
C.铺无菌单。
D.右(左)股动脉为穿刺点,在腹股沟韧带下2cm,股动脉搏动最明显处,用1%利多卡因5~10ml做局部浸润麻醉,用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。
E.术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点,右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45°角,采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘,从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血,拟定无误后,将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管,慢慢滴入生理盐水,并用无菌胶布固定导管鞘。
F.在电视监视下(或导管内插入导丝),将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹积极脉→胸积极脉→积极脉弓,采用“定向旋转”手法,分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选取性全脑血管造影,在特殊状况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选取性血管造影。
G.完毕造影后,左手示、中、环三指摸准穿刺点上下,在右手拔出导管鞘同步,左手紧紧压迫股动脉穿刺点,持续15~20min,松开压迫见穿刺点无出血后,用无菌纱布覆盖并加压包扎。
外加沙袋压迫局部。
持续6~8h。
[术后并发症]
A.穿刺部位血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘(AVF)
B.导管或导丝导致血管内膜损伤、内膜下夹层,甚至导致血管闭塞。
导管或导丝在血管内折断,导管打结、折曲。
C.颅内并发症:
脑血栓,脑血管痉挛,空气栓塞(加压输液进入),颅内出血。
D.造影剂过敏。
[术后监护室观测]
(1)监护体温、脉搏、呼吸、血压,观测神志、瞳孔、神经系统体征。
(2)观测穿刺点有无出血,脚背、胫后动脉搏动,肢体颜色,有无疼痛。
(3)抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。
(4)酌情行控制性低血压。
(5)6h后进食,卧床24h,穿刺侧下肢制动。
立体定向颅内血肿微创穿刺清除术
[适应证]
一:
高血压性脑出血
1.脑叶出血≥30ml;
2.基底节区出血≥30ml;
3.丘脑出血≥10ml;
4.小脑出血≥10ml;
5.脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者;
6.颅内血肿出血量虽然未达到手术指征容量,但浮现严重神经功能障碍者;
[禁忌证]
1.脑干功能衰竭;
2.凝血机制障碍、有严重出血血倾向,如血友病;
3.明确颅内动脉瘤及动静脉畸形引起血肿。
[操作办法]
1.局麻安装Leksell-HB型立体定向头环,CT常规扫描,层厚3mm,有病灶CT片放大洗片,拟定病灶中心靶点X、Y、Z三维坐标值.返回手术室后安装弓形臂。
2.穿刺点、血肿靶点选取原则
避开重要血管和功能区:
球形血肿,靶点在血肿中心;长条形大血肿,必要时可用双针穿刺二个靶点;脑内血肿破入脑室,并有脑脊液循环梗阻者,可用双针同步穿刺血肿和侧脑室;破入脑室内血肿量不多,无脑脊液循环梗阻者,单针穿刺脑部血肿即可;小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻,可先穿刺侧脑室作外引流,再同步穿刺小脑血肿。
3.操作环节:
1.侧卧位。
2.常规消毒。
3.穿刺点局部麻醉:
2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。
4.在所需长度穿刺针上,距针尖2.0~2.5cm处安装限位器,以免钻颅时由于高速旋转钻头引起脑组织损伤。
5.穿刺室应尽量避开一下部位:
额窦;在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上;穿刺点应避开翼点(颧弓上4cm太阳穴部位)、中央沟、脑膜中动脉起始部(眼眶外侧)。
6.将穿刺针尾部钻轴,夹持在电钻夹具头上,通过穿刺点。
穿透颅骨、硬脑膜后,去除限位器,剪断针托部塑料卡环后拔除针芯,插入圆钝头塑料针芯,将针体缓慢进入血肿边沿。
7.血肿解决
1)穿刺成功后抽吸血肿,初次抽吸液态血肿某些原则上不得超过15-20毫升,使抽吸血肿后颅内压不适当过快下降,余下颅内血肿液态某些,可采用生理盐水等量互换,循环冲洗办法,再将剩余陈旧性液态和半固态血肿尽量所有清除出来,让颅内压平稳、缓慢下降,不致于形成负压,引起颅内积气,此举还能防止脑组织在颅内大幅度移位,导致“脑减压性损害”。
2)液态血肿抽吸后,接下来是血肿冲洗。
选用5毫升注射器,每次抽取所需冲洗液3-5毫升,接到血肿粉碎针塑料连接上,酌情迅速推注到血肿中心,经冲洗稀释液态血肿经粉碎针侧管流出,每次约3-5毫升,注意做到有进有出,出入基本平衡,始终冲洗到血肿流出液较清亮为止。
下一步是注入血肿液化剂
3)液化剂选取、配制和注射:
(1)液化剂选取:
A.血肿较大时,单次尿激酶用量可4-6万单位,如遇血肿液化不抱负,尿激酶用量可增致10万单位/次。
B.颅内血肿呈高凝状态(即抽出血块呈甘蔗渣),几乎无液态血肿,可用尿激酶6-8万单位+普通肝素半支/次,肝素可酌情并用1-3次。
C.脑室内血肿,或经冲洗液化之后与脑室相通脑内血肿,液化剂只能选用尿激酶一种,每次2-5万单位为宜。
(2)液化剂配制:
常规采用100毫升生理盐水,用5毫升注射器抽取生理盐水3-4毫升,与所需尿激酶配液(或加普通肝素半支)溶解,共配制成4毫升含液化剂溶液。
(3)注入液化剂:
先将含4毫升液化剂溶注射器连接到粉碎针上,后关闭穿刺针侧管开关,将上述4毫升液化剂稍用力推注到血肿腔内,最后关闭粉碎针接管开关,伤口覆盖无菌敷料。
8.闭管与开放引流
液化剂注入后,原则上应闭管四小时后(阐明:
严重颅内压增高危重患者也可以缩短闭管时限成不闭管),再准时开放;凡闭管四小时内,浮现病情恶化,颅内压增高,第一种动作应是及时开放引流,再分析因素,对症急救解决;
9.冲洗、液化周期
1)穿刺、抽吸血肿,每次用3-5生理盐水冲洗血肿后→再注入液化剂→闭管4小时后→开放引流1-2小时。
进入第二治疗周期治疗,又是先抽吸血肿,再冲洗清除血肿→注入液化剂→又闭管4小时……普通第一种24小时内,运用上述办法作3-4个冲洗、液化周期治疗;
2)第二个24小时,酌情用2-3个治疗周期,这样将颅内血肿力求在三天左右基本清除,4-6天内酌情拔针,原则上留针时间不超过7天。
3)抽吸血肿规定:
忌暴力抽吸,更不要急于求成,抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内,即注射器抽空范畴严格控制在1毫升内。
10.拔针
(1)下列二种状况,不要容易决定拔针:
状况一.微创术后24小时,血肿清除不很抱负,经CT复查,发现穿刺针虽在血肿腔内,但偏一侧或在血肿边沿处,先可采用调节穿刺针侧孔方向,让侧孔对准血肿主体方向,同步加大血块液化剂浓度和清除次数,大多可达治疗目。
凡经此解决仍不能解决问题,再考虑以此穿刺针为参照物,再加一微创针,有助于加速血肿清除。
状况二.血肿破入脑室或紧靠脑室血肿,在血肿清除过程中,引流出脑脊液,这应是一件好事,由于保存此针可达到有效缓和颅内压,值得注意如下四点:
A.要防脑脊液短时流失过多、过快,浮现低颅压,颅内积气,使病情加重;
B.要注旨在开放引流过程中,保持引流管畅通,(其办法是:
左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处,右手不断挤压头侧端引流管)并将引流管抬高5-15公分,维持颅内压稳定;
C.对加用脱水剂患者,要酌情减量;
D.原则上不再作血肿冲洗,因常可浮现冲洗液冲得进去,抽不出来,不好控制颅内压,此时宜注入尿激酶2-5万单位,闭管2-3小时,再开放引流。
(2)下列八种状况,应综合分析,衡量利弊决定拔针:
A.血肿已基本清除干净。
B.颅内压基本正常,或仅用少量降颅压药物已能有效控制颅内压。
C.引流出脑脊液已清。
D.CT复查,无中线移位,无脑受压体现。
E.凡脑室穿刺外引流、或与脑室相通引流管,需经闭管24小时,确认无颅内压升高。
F.穿刺针24小时内清出血肿已很少,幕上残留血肿在10毫升左右。
G.穿刺针已保存7天。
9.拔针办法
严格消毒,敞开帽盖,
分段拔针;即每拔出0.5公分时,停1分钟,无出血时,再拔0.5公分,边拔边观测有无新鲜出血。
在拔针过程中,如发既有新鲜出血,及时套上粉碎针冲洗,按出血解决,暂停拔针,
开放引流,4-6小时后,确认无新鲜出血,也未形成新血肿,再酌情拔针。
[术后并发症]
1、再出血
2、颅内积气:
3、低颅压:
4、脑脊液漏:
5、防止继发颅内感染:
6、穿刺部位感染: