引导患者在基层医疗机构就医的策略研究硕士学位毕业论文.docx
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引导患者在基层医疗机构就医的策略研究硕士学位毕业论文
学校代码：
10610
学号：
S093876
四川大学
硕士学位论文
题目引导患者在基层医疗机构就医的策略研究
—以四川省某县居民就医行为分析为例
培养单位四川大学
专业医院管理与卫生政策
研究方向药物与卫生经济评价
授予学位日期2012年6月20日
引导患者在基层医疗机构就医的策略研究—以四川省某县居民就医行为分析为例
Strategiesforattractmorepatientstotakemedicaltreatmentinprimaryhealthcareinstitutions——onthebasisofanalysisofChengdusomecountyresidents'healthcareseekingbehavior
声明
本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。
据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得四川大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。
与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。
本学位论文成果是本人在四川大学读书期间在导师指导下取得的，论文成果归四川大学所有，特此声明。
申请人：
指导教师：
目录
中文摘要1
英文摘要2
1绪论4
1.1研究背景、目的及意义4
1.1.1研究背景4
1.1.2研究目的5
1.1.3研究意义5
1.2研究内容6
1.3研究方法6
1.3.1文献查阅6
1.3.2实地调研6
1.3.3资料处理方法7
1.3.4技术路线7
1.4创新点7
2居民就医行为概论8
2.1就医行为概念8
2.2就医行为研究现状8
2.3基层医疗机构定义10
2.4选择基层医疗机构的影响因素10
3调查对象与方法11
3.1调查地区基本情况11
3.1.1宏观环境11
3.1.2医疗服务供给概况12
3.2调查内容13
3.3调查方法13
3.4质量控制14
4调查结果与分析14
4.1基线情况14
4.1.1社会人口学特征14
4.1.2医疗保险情况15
4.2首诊医院的选择情况及影响因素16
4.2.1首诊医院的选择情况16
4.2.2首诊医院的影响因素分析17
4.3最常去医疗机构的选择情况及影响因素25
4.3.1最常去医疗机构的选择情况25
4.3.2最常去医疗机构的影响因素分析26
4.4县级公立医院的选择时机及影响因素30
4.4.1县级公立医院的选择时机30
4.4.2从不选择县级公立医院的原因31
4.4.3县级公立医院选择时机的影响因素分析32
4.5基层医疗机构的选择时机及影响因素37
4.5.1基层医疗机构的选择时机37
4.5.2从不选择基层医疗机构的原因38
4.5.3基层医疗机构选择时机的影响因素分析40
4.6私立医院的选择情况45
4.6.1前往私立医院就医意愿分析45
4.6.2选择私立医院原因46
4.6.3从不选择私立医院的原因46
4.7专科医院的选择情况47
4.8患者选择医疗机构的原因分析49
4.8.1被调查患者基本情况49
4.8.2选择就诊医院的原因50
4.8.3对就诊医院的改进建议51
5结论52
5.1居民就医行为的影响因素的比较和分析53
5.1.1病情严重程度影响居民选择首诊医院53
5.1.2年龄影响居民病重时选择首诊医院53
5.1.3月收入影响居民选择最常去医疗机构53
5.1.4学历影响居民选择首诊医院和最常去医疗机构54
5.1.5年龄影响居民选择基层医疗机构的就医时机54
5.1.6年龄影响居民选择私立医院的意愿性55
5.1.7学历与年龄影响居民选择专科医院55
5.1.8患者选择就诊医院的影响因素分析55
5.2居民对基层医疗机构的选择现状56
5.2.1基层医疗机构首诊率低56
5.2.2双向转诊意愿不强56
5.2.3从不选择基层医疗机构就医的居民仍占有较大比重56
5.3居民不愿选择基层医疗机构的原因分析57
5.3.1医疗卫生服务能力不强导致基层医疗机构首诊率低57
5.3.2现行卫生制度制约双向转诊和基层医疗机构首诊制57
5.3.3患者就医偏好导致其倾向选择大型医疗机构58
5.3.4患者对基层医疗机构就医环境满意度较低58
5.3.5可及性差增加了在基层医疗机构就医的成本58
5.3.6居民对基层医疗机构了解不够59
6引导患者在基层医疗机构就医的建议59
6.1提高基层医疗机构服务能力60
6.2建立双向转诊渠道60
6.3准确市场定位，发挥自身特色优势61
6.4改善基层医疗机构就医环境61
6.5合理规划设置，提高基层医疗机构可及性62
6.6增加对基层医疗机构的宣传62
7研究中存在的主要缺陷和展望63
参考文献64
就医行为研究概论综述67
参考文献76
附录一：
78
附录二：
85
致谢92
引导患者在基层医疗机构就医的策略研究
—以四川省某县居民就医行为分析为例
医院管理和卫生政策专业
摘要
目的：
通过对成都市某县居民的就医行为进行实证研究，分析居民的就医行为特点、选择不同类型医疗机构的原因以及影响居民就医行为的因素，挖掘居民选择或不选择基层医疗机构就医的原因，探讨基层医疗机构经营策略和服务人群定位，进而为引导居民在基层医疗机构就医提供建议。
方法：
采用定性与定量研究相结合的方法。
先阅读大量相关文献及相关书籍，再在咨询专家意见后，进行问卷设计。
随机抽取了成都市某县四家县级医院和四家乡镇卫生院进行针对患者的问卷调查，并在该县主城区和乡镇的街道上随机抽取居民进行调研，共收集了260份问卷。
结果：
年龄、学历和月收入对居民就医行为均有影响；尽管有较多居民会选择在基层医疗机构就医，但基层医疗机构首诊率和双向转诊率仍然较低；患者选择基层医疗机构最主要的原因是离家近，患者对基层医疗机构的建议是改善医院环境、提高医生技术水平、改善医疗设备和降低收费。
结论：
为吸引更多居民前往基层医疗机构就医，应从加强基层医务人员队伍建设和更新医疗设备两个方面来提高基层医疗机构服务能力；应准确市场定位，发挥其自身特色优势，以治疗慢性病和常见病为主；应由政府牵头建立双向转诊渠道；应合理规划设置，提高基层医疗机构的可及性；应改善基层医疗机构环境；应在社区增加对基层医疗机构、双向转诊和分级治疗的宣传，影响居民的就医观念。
关键词：
基层医疗机构就医行为策略研究
Strategiesforattractmorepatientstotakemedicaltreatmentinprimaryhealthcareinstitutions——onthebasisofanalysisofChengdusomecountyresidents'healthcareseekingbehavior
Hospitalmanagementandmedicalpolicy
Abstract
[Objective]Onthebasisoftheanalysisofresidents'healthcareseekingbehaviorandthereasonspeoplechoosethehealthcareinstitutionsandthefactorswhicheffectpeople'sbehaviorbydoingresearchaboutresidents'HealthCareSeekingBehaviorinChengdusomecounty.Trytofindoutthereasonsresidentschooseandnottochooseprimaryhealthcareinstitutions,exploreoperationstrategyandthenprovideadvicesinattractingmoreresidentstoprimaryhealthcareinstitutions.
[Method]Combinetheresearchmethodsofqualitativeandquantitative.Readmanyliteratureandbooksandconsulttheexperts'advicebeforedesigningquestionnaire.Conductresearchin8hospitalsandthestreetsandcollect260piecesofquestionnaireintotal.
[Results]Age,educationandmonthlyincomewilleffectresidents'healthcareseekingbehavior.Despiteofmanypeoplewillchooseprimaryhealthcareinstitution,firstdiagnosisrateandtwo-wayreferralrateisstilllow.Nearhomeisthemostimportantreasonattractpeopletotakemedicaltreatmentinprimaryhospitals.Theadvicestoprimaryhospitalisimprovethehospitalenvironment,improvethetechnicallevelofdoctorsandimprovemedicalequipmentandtoreducefees.
[Conclusions]Improvetheservicecapacityofprimaryhealthcareinstitutions;shouldaccuratemarketpositioning,playtheirowncharacteristicsandadvantagesinthetreatmentofchronicdiseasesandcommondiseases;shouldestablishtwo-wayreferralchannels;improvetheaccessibilityofprimaryhealthcareinstitutions;improveprimaryhealthcarehospitals'environment;shouldincreasepublicityforprimaryhealthcaresector,two-wayreferralandclassificationoftreatmentinthecommunitytoaffectthehealthcareseekingbehavioroflocalresidents.
[Keywords]primaryhealthcareinstitution;healthcareseekingbehavior;strategy
引导患者在基层医疗机构就医的策略研究—以四川省某县居民就医行为分析为例
1绪论
1.1研究背景、目的及意义
1.1.1研究背景
我国乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗卫生服务利用率为30%左右，与50%~80%的国际水平存在较大差距，“大医院人满为患，基层医疗卫生服务利用不足”的问题突出，人民群众对“看病难、看病贵”问题反映强烈[1]。
为了实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，2009年3月，中共中央国务院颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提到，要进一步健全城乡基层医疗卫生服务体系，“采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”[2]，从而缓解“看病难、看病贵”的问题。
为保证新医改目标的顺利实现，国家相关部门相继颁发了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》等意见和通知，从而从医疗保险制度、人才队伍建设、财政补偿机制等层面促进基层医疗机构的建设，吸引更多的患者前往基层医疗机构就医，实现“社区首诊、分级医疗和双向转诊”的目标。
四川省成都市政府部门响应国家新医改政策，按照国务院“保基本、强基层、建机制”的要求，出台了一系列地方政策，其中2011年6月颁布的《成都市人民政府关于构建基层公益性医疗卫生服务体系的意见（试行）》中明确指出，“基层公益性医疗卫生服务体系是以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生站）等乡镇、村（社区）两级基层医疗卫生机构为基本队伍，以政府购买基本公共卫生服务、基本医疗服务政府定价、基本药物和全市基层常用药物零差率销售、医保政策向基层倾斜为主要内容的公共服务体系”[3]，并制定了相应的组织保障、经费保障、监督保障等制度。
在国家和地方政府相继出台以上卫生政策以来，现实中实施效果如何？
这些政策是否吸引了更多的居民选择“社区首诊、分级医疗和双向转诊”？
人民群众对于基层医疗机构有些什么改进的建议？
政府在保障基层医疗机构公益性的同时，在基层医疗机构的日常运营和服务开展方面是否又存在不足，需要提高完善呢？
这些疑问亟待解答。
1.1.2研究目的
通过对成都市某县居民的就医行为进行实证研究，分析不同类型居民的就医行为特点、选择不同类型医疗机构的原因以及影响居民就医行为的因素，挖掘居民选择或不选择基层医疗机构就医的原因，探讨基层医疗机构经营策略和服务人群定位，进而为引导居民在基层医疗机构就医提供建议。
1.1.3研究意义
由于信息不对称、医疗服务具有极强的专业性以及医疗消费行为弹性系数小等多种原因，大多数患者在进行医疗消费时具有盲目性，认为价格越贵质量越好，以至于一部分人在生病时更倾向于前往大型医疗机构，从而在一定程度上造成了医疗资源的浪费和“看病难”的问题。
为了减少上述问题，切实解决“看病难、看病贵”的问题，国家相关部门出台了一系列的医疗改革政策，对基层医疗机构采取了增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例、建设基础人才队伍等综合措施，引导居民“社区首诊、分级医疗和双向转诊”。
这些政策的出发点是增强基层医疗机构的医疗服务水平，并减低医疗费用，从而使得人们更愿意前往基层医疗机构就医。
从现代消费者行为理论角度来看，这些政策是有作用的，但是医疗服务是一种特殊的商品，医疗消费行为也不同于一般的消费行为，患者更注重的是“质量”，医疗消费行为具有需求弹性系数小，对价格不敏感等特点，而且影响因素复杂，如疾病种类、文化程度、收入水平、家庭情况、医疗保险、种族、性别等因素都会影响到居民对于医疗机构的选择。
因此，有必要研究居民选择医疗机构的具体影响因素，在实证研究的基础上提出改进意见，从而有利于吸引更多的居民选择在基层医疗机构首诊和双向转诊，缓解“大医院人满为患，基层医疗卫生服务利用不足”的问题。
1.2研究内容
本论文的研究内容主要包括：
（1）对现有的国内外关于就医行为的研究进行整理，梳理出影响居民就医行为的主要因素，着重分析影响居民在基层医疗机构就医的因素；
（2）以成都市某县为例进行实证研究，运用统计学方法选择具体调查地点，在多家医疗机构和街头对患者和非患者进行问卷调查，具体研究内容包括分析居民在不同医疗阶段倾向于哪类医疗机构，选择各种类型医疗机构的原因，不同类型居民的选择差异等；
（3）在实证研究基础上，结合我国基层医疗机构实际情况，提出引导居民前往基层医疗机构就医的策略。
1.3研究方法
采用定性与定量研究相结合，先阅读大量相关文献及相关书籍，再在咨询专家意见后，进行问卷设计，开展实地调研收集资料，最终对资料进行整理、分析，得出结论。
1.3.1文献查阅
在开展调研之前，课题小组查阅了大量的文献和资料，包括：
国家级的和地方政府的法律、法规、政策及统计公报；国外和国内学者开展的与就医行为有关的理论研究和实证研究；被调查地区的经济情况、卫生资源情况、人口社会学资料、疾病谱等。
通过收集充足的资料和初步的分析，从而更有针对性和框架性的设计了调查问卷，为实地调查做好前期准备。
1.3.2实地调研
为了更全面的了解当地居民的就医行为特点，我们设计了两套问卷分别用于在医疗机构内进行患者就医行为调查和在街头随机进行居民就医行为调查。
在进行调查地点的选择时，为了覆盖不同经济水平的居民，我们选择同时在县城主城区和乡镇进行调查。
其中，进行调查的医疗机构包括四个代表当地最高医疗水平的县级公立医院和随机抽取的四个乡镇卫生院，一共八个医疗机构；街头随机调查分别在县城主城区和按照随机原则选择的乡镇进行。
1.3.3资料处理方法
资料采用统计描述，卡方检验等方法进行分析;
本研究采用SPSS19.0软件进行统计分析。
1.3.4技术路线
1.4创新点
在大量查阅了现有的国内外关于就医行为研究的文献资料以后，结合研究目的，设计对应的问卷重点研究居民选择医疗机构的影响因素，挖掘居民选择或不选择基层医疗机构的原因，进而比较分析倾向于前往大型医疗机构就医的居民的原因。
即是说，本论文有针对性的对就医行为中的医疗机构选择进行研究，尽量做到切入口较小但研究较深入。
另外，在国家倡导“社区首诊、分级医疗和双向转诊”，并推行一系列制度改革的大背景下，对居民选择医疗机构的就医行为进行实证研究是很有必要和具有重大意义的。
通过对调研数据进行挖掘，再结合目前我国基层医疗机构运营状况，从而提出具有建设性和针对性的意见。
2居民就医行为概论
2.1就医行为概念
有关就医行为的概念，国外比较有代表性的是MechanieDavid将寻求和利用医疗服务的行为理论化为患病角色概念。
他认为，“患病行为是个体以各种方式，对身体征兆作出反应，对体内状况进行监测，确定和解释躯体症状，寻求疾病原因，采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源”[4]。
对于就医行为的界定，目前国内还没有统一的定义。
国内大部分学者认为，“就医行为是指人们在有病感、疾病或生理功能障碍时寻求医疗帮助的观念、表现和行动，是一种十分复杂的心理、社会行为”[5]。
但是也有学者认为，就医行为有广义和狭义之分，广义的就医行为泛指所有处于非健康状态下的人群为达到健康状况所做出的行为，而狭义的就医行为是指患者去专门的医疗机构寻求医疗康复。
在本研究中，采用的是狭义的就医行为概念，即研究居民在疾病状态下选择医疗机构的行为特点及影响因素。
2.2就医行为研究现状
国外开展就医行为研究较早，国外医学社会学家对人们的就医行为进行了大量的实证研究，形成了一定的理论体系，比较有代表性的就医行为模式如下：
（1）爱德华·A·萨奇曼的就医行为模式[6]
社会医学家萨奇曼通过对患者求医行为的研究，将患者从症状体验到痊愈康复的就医过程分成五个阶段，即症状体验阶段、角色认同阶段、接受医疗照顾阶段、角色依赖阶段和康复阶段；
（2）安德森的获得医疗照顾框架[7-9]
美国芝加哥大学教授安德森和他的同事们提出过一个寻求医疗保健服务的求医行为的重要模式，即获得医疗照顾框架，它综合了人口、社会结构、社会心理等模式的分析变量，在研究分析影响居民医疗保健服务利用与医疗费用的相关因素方面产生了较大的影响。
获得医疗照顾框架认为利用保健服务有三个方面的因素:
预置、能力和需要因素。
预置因素包括社会人口学变量，以及对卫生保健的态度和信念;能力因素包括家庭收入、参加健康保险、服务可得性、经常使用卫生资源的可及性;需要因素包括健康状况、失能或诊断的需要。
在需要的刺激下，预置和能力因素构成了决定人们是否寻求卫生服务的条件；
（3）麦肯尼克的通用理论[10]
医学社会学学者麦肯尼克在60年代早期与沃尔卡特合作，建立了求医行为的通用心理理论。
他认为人的求医行为取决于10个因素:
（1）疾病症状的可见性和认知:
（2）所认知到症状的危险程度;（3）疾病影响家庭、工作和其他社会活动的程度;（4）症状出现频率的持续程度;（5）对疾病的忍受程度;（6）能得到的信息、知识和文化假设;（7）导致拒绝的基本需要;（8）其他与患病反应相竞争的需要;（9）一旦症状得到认知后，是否有其他对疾病的解释;（10）治疗资源的可得性、物质可及性、求医行为所带来的心理压力和经济支出。
除了提出这10个决定因素外，麦肯尼克指出它们在两个不同的水平起作用：
他人定义和自我定义。
我国对就医行为的研究刚刚起步，还没有形成一套理论体系，而且对就医行为的实证研究选择的对象多限于一定的主体，如慢性病人，住院患者，贫困人群、农村结核病患者、门诊患者等。
具体的研究内容包括对病人医疗费用负担情况、选择各级各类医疗机构的理由、选择到医院看病的时机、对医师的选择情况、对送“红包”的看法、送“红包”的目的等具体的就医行为和心理。
通过一般性的描述，一些学者得到我国居民就医行为的某些模式和特点。
安建民[11]按医疗行为实际发生的过程，把群体医疗行为分为如下三种模式:
第一种模式是被动就医型，特征为发病后到初级医疗结构初诊，然后由下而上遂级转诊;第二种模式是病情引导型，特征为发病后根据病情选择就诊的医院，一次性到达就诊单位;第三种模式是自我保健型，特征为无病或小病时，有保健性检查的欲望，会选择体检性就医（逐级或一次到位）。
申俊龙，张燕南[12]认为在现实的医疗服务中存在着一种普遍现象，患者就医一般都首先选择自己认识或熟悉的医生和医院，如果不直接认识或熟悉，患者就医之前一般都会动用一切社会资源，通过关系人选择关系人认识和熟悉的医生和医院就医。
从社会资本的视角研究居民的就医行为，可以深化我们对社会关系、社会结构以及就医的理解和认识。
董恒进[13]认为病人就医行为可分为就医前、就医中和就医后的行为。
就医前的行为主要是推迟看病以及对医疗机构的选择。
在这个阶段，患者在会对医疗服务的质量和价格的等信息进行了解。
就医中的行为有对药品使用情况和整个服务的费用等。
医疗信息包括医院医疗服务收费标准、医疗服务质量、关于医生的信息、病历记录信息以及医院管理方面的信息等等。
就医后的行为是病人的遵医嘱的情况。
2.3基层医疗机构定义
根据卫生部《2010年卫生事业发展统计公报》中的定义，基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室）[14]。
基层医疗机构一般由政府举办，具有公益性，提供基本公共
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