大学生医疗保险政策问答重要部分.docx

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大学生医疗保险政策问答重要部分

医疗保险政策问答重要部分！

1.大学生基本医疗保险的财政补助和个人缴费标准是多少？

2016年度我市大学生每人每学年基本医疗保险的的费用筹集标准为530元，其中个人缴费90元，各级财政补贴440元；低保、重残家庭大学生，个人缴费80元，财政补贴450元。

2.大学生参保缴费期和待遇享受期如何计算？

缴费期为每年9月1日至12月31日，待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

3.大学生参保是否受户籍限制？

大学生参保不受户籍所在地的限制，以学籍作为参保依据，学籍所在的高校为其办理参保登记和缴费手续。

4.原来已经参加当地居民医保或新农合的大学生，现在要参加大学生医保有什么规定？

大学生在参加大学生医保前，已经参加了当地城镇居民医保或者新型农村合作医疗的，不影响参加大学生医保，在参加大学生医保的第一年如果出现待遇享受期的重叠，大学生发生的医疗费用在当地报销后，我市大学生医保对个人负担的费用再报销一次，大学生在第二年不能再参加当地的居民医疗保险或新型农村合作医疗。

5.《大学生医保证》丢失后如何补办？

参保大学生向所在高校医保经办部门提出补办《大学生医保证》的申请，由高校医保经办部门核实后携带相关证明、参保学生一寸免冠照片上报市医疗保险经办机构，领取《大学生医保证》及当年度贴花。

6.参保大学生就医时如何选择医疗机构？

大学生应就近选择我市城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构就医。

就医时，要携带上本人的《大学生医保证》、学生证。

如因急诊抢救未在定点医疗机构就医，应在3个工作日报高校医保经办部门备案。

7.参保大学生门诊的就医程序有哪些？

大学生在门诊就医时，应按照就医医院的规定，先挂号，再到就诊诊室，如果就医病种符合门诊报销的项目，还要到定点医疗机构的医保办办理相关的手续。

8.参保大学生办理住院的程序有哪些？

参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的，需持《大学生医保证》、学生证和住院证，到定点医疗机构医保办办理住院挂账手续。

9.哪些医疗费用大学生医保基金不予支付？

（1）基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用（急救除外）。

（2）健康体检、计划免疫、预防保健、艰苦教育等公共卫生服务的费用。

（3）未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医的医疗费用。

（4）整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用。

（5）按有关规定不予支付的其他费用。

10.门诊意外伤害保障的病种范围有哪些？

门诊意外伤害范围包括：

骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种。

11.门诊意外伤害保障的标准是什么？

门诊治疗意外伤害所发生的医疗费用，由统筹基金支付50％，个人支付50%。

同时，一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊意外伤害医疗费用最高限额为1000元。

12.怎样报销门诊意外伤害费用？

大学生将门诊发票、门诊病历、门诊处方、《大学生医保证》及相关检查检验单等资料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

13.门诊特殊病种保障的病种范围有哪些？

病种范围包括：

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药。

14.门诊特殊病种审核鉴定标准是什么？

1、恶性肿瘤门诊放化疗：

临床诊断明确，有CT报告单、病理检查报告单等辅助诊断依据的恶性肿瘤患者。

2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析：

临床诊断为慢性肾功能衰竭的患者，出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状，实验室检查检验指标出现：

血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,内生肌酐清除率≤5—10ml/min,血钾＞6.5mmol/L。

3、人体器官移植术后服用抗排斥药：

肾移植、造血干细胞移植、心脏、肝、肺、胰腺等器官移植手术后，门诊长期服用抗排斥药品,包括激素类药品、免疫抑制剂。

15.门诊特殊病种报销的标准是什么？

门诊治疗特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人支付40%。

16.办理门诊特殊病种审批应携带的资料有哪些？

门诊特殊病种首次审批时需携带以下资料：

原始病历复印件（包括：

病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：

血、尿常规、肝肾功、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单（限恶性肿瘤门诊放化疗）、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

17.如何报销门诊特殊病种医疗费用？

参保大学生在门诊治疗特殊病种时，首先在定点医院开具《西安市城镇大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医疗保险经办机构审批备案。

经市医疗保险经办机构审批通过后，个人持审批单回到定点医疗机构治疗，发生的医疗费用，只需给定点医疗机构缴纳需个人负担部分费用，医保基金支付的费用由市医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

18.门诊慢性病补助的病种范围有哪些？

病种范围包括：

冠心病、糖尿病、肺心病、慢性肾小球肾炎、高血压病II（III）期、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症等11种。

19.门诊慢性病病种的确定标准有哪些？

㈠冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）：

⑴具有冠心病引起的临床表现，如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；

⑵心电图检查有心肌梗死表现；

⑶冠状动脉造影提示≥50%以上狭窄。

㈡慢性肺源性心脏病

⑴有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；

⑵有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征；

⑶肺功能高压、右心室增大的诊断依据：

胸部X线现：

①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07。

②右心室增大。

心电图：

①右心室肥厚；②肺型P波：

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。

⑷血气分析：

动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。

㈢原发性高血压病：

⑴高血压病Ⅱ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项表现之一者。

①脑血管意外（不包括未遗留肢体、语言障碍的腔隙性脑梗塞）或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血、渗出或视乳头水肿

⑵高血压病Ⅲ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）者。

㈣脑血管病恢复期：

⑴既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等；

⑵颅CT检查阳性结果。

㈤肝硬化失代偿期

⑴有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；

⑵血浆蛋白≤35g/L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol/L;

⑶B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

㈥糖尿病合并慢性并发症

⑴有糖尿病3年以上病史；

⑵有慢性并发症的临床表现及相应的检查检验资料；

⑶近1－2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果（非同一天检测2次以上）。

㈦慢性肾小球肾炎和肾病综合症

⑴慢性肾小球肾炎

①有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现；

②检测尿蛋白≥1.0/24h及尿蛋白≥++，两次以上；持续血尿：

尿红细胞≥5个或者红细胞计数≥10000个/ml；

③有半年以上病史及肾活检病理报告。

⑵肾病综合症

①大量蛋白尿（＞3.5/24小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）此两项为诊断必需；

②伴有明显水肿，高脂血症；

③凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药物的患者不再享受门诊慢性病补助。

㈧恶性肿瘤晚期

近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。

㈨精神疾病

⑴有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上（2-3个月疗程）诊断治疗记录；

⑵有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录（需两年以上）；

⑶出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

㈩红斑狼疮

临床诊断为系统性红斑狼疮的，提供二年以上门诊诊断或住院治疗病史、病历、检验化验单。

（十一）帕金森综合症

⑴发病年龄65岁以上；

⑵CT有侧脑室旁白质损害；

⑶有震颤舞蹈动作，智能减退者。

20.门诊慢性病补助标准是多少？

门诊治疗慢性病费用按照年度给予补助。

一个统筹年度内，在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费用累计超过350元的，超过部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。

同时，一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。

21.门诊慢性病补助的申报程序是什么？

每年9月上旬由参保大学生将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《大学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于下月的第一周报市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用统一返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。

22.门诊紧急抢救范围有哪些？

病种范围包括：

昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变。

23.门诊紧急抢救医疗费用怎样结算？

参保大学生门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。

24.报销门诊紧急抢救费用应提供哪些资料？

由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用返给高校医保经办部门，再由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。

*********************生育医疗费用补贴有哪些规定？

符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用实行限额补贴的办法，限额标准为：

正常分娩800元，剖宫产1600元。

生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。

25.申请生育医疗费用补贴应提供哪些资料？

参保大学生将住院发票、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、计划生育部门出具的准生证明、《大学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。

26.《大学生医保证》制作发放前或丢失补办中，怎么住院报销？

所发生的医疗费先由参保大学生个人垫付，出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、住院票据及《大学生医保证》丢失的情况说明等有关材料到所在学校经办部门，学校经办部门整理后报市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用统一返给学校，由学校统一发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。

27.参保的大学生有哪些权力与义务？

（1）参保大学生必须依照西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险文件的规定缴纳基本医疗保险费；

（2）参保大学生有权查询个人住院费用情况；

（3）参保大学生有权检举定点医疗机构的违规行为