优生知识讲座记录表.docx

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优生知识讲座记录表

附件3

优生知识讲座记录表

（第期）

填表机构：

附件6

编号:

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书

（第一联:

交受检者本人）

妻子姓名年龄联系电话

丈夫姓名年龄联系电话

家庭住址省（区、市）县（区）乡（镇）村（居委会）

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

2•夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前

优生健康检查。

具体建议：

3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

受检人签名：

妻子

丈夫

日期年月日

日期年月日

编号:

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书

（第三联：

乡级服务机构保存）

妻子姓名年龄联系电话

丈夫姓名年龄联系电话

家庭住址省（区、市）县（区）乡（镇）村（居委会）

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：

3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

受检人签名：

妻子

丈夫

日期年月日

日期年月日

早孕随访记录表

（由县级保存）

姓名

年龄

（周岁）

联系电话

家庭住址省（区、

'市）

县（市、

区）

乡（镇、街）村（居）

随访机构省（区、

'市）

县（市、

区）

末次月经时间年

月

日

末次月经日期是否准确

0否

1是

服用叶酸及开始时间

0未服用1

停经前至少

3个月

2停经前1-2月3停经后

服用方法

0未服用1

规律服用

2不规律服用

是否进食肉、蛋类

0否1

是

是否厌食蔬菜

0否1

是

丈夫有吸烟习惯，是否戒烟

0不吸烟

1是

2减少

3不变4增加

妇女本人有吸烟习惯，

是否戒烟

0不吸烟

1是

2减少

3不变4增加

妇女本人有饮酒习惯，

是否戒酒

0不饮酒

1是

2减少

3不变4增加

停经后是否接触下列有害因素o否1是（可多选，打V）

□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他

停经后是否有下列症状或疾病o否1是（可多选，打V）

□阴道流血□发热38.5C以上□腹泻□腹痛□流行性感冒

□病毒性肝炎□其他

停经后是否用过药物0否1是（请注明药物名称）

确诊早孕机构

1本机构确诊

□县级以上计划生育服务机

□乡级计划生育服务机

2转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构

构□乡镇卫生院

构

□其

构）

3其他情况

尿妊娠试验结果0未做1阳性2阴性3可疑

B超检查结果0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其他

对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差

日期：

年_月_日随访者签名：

本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：

1正常活产2早产3低出生体重4出生缺陷（请填写《出生缺陷儿登记表》）

5自然流产6医学性人工流产7治疗性引产8异位妊娠9死胎死

产

10其他

胎婴儿性别1男2女3两性畸形4不详

出生体重克

是否为多胞胎1是2否

分娩日期年月日分娩孕周周

分娩地点省（区、市）县（市、区）

分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明）

分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他

婴儿42天内存活状况

0非活产1存活2出生后7天内死亡3出生后8-28天内死亡4出生28天后死亡

如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况

出生缺陷儿登记表

（由县级保存）

1.患儿家庭情况

父亲

姓名

年龄（

岁）

民族

身份证号

母亲

姓名

年龄（

岁）

民族

身份证号

孕次

产次

□常住地1.

城镇2.乡村

现住址

邮编

联系电话

2.患儿基本情况

出生日期年月

岀生体重（克）

□性别1男2女3两性畸形4不详出生孕周（周）□台儿数1单胎2双胎（同卵、异卵）3三胎以上（同卵、异卵）

□专归1存活2死胎死产

3生后7天内死亡

4生后8〜2天死亡5生后28天~42天以内死亡

诊断依据□临床

□B超□尸解□甲胎蛋白染色体□其它

□奇形确诊时间1产前2产后七天内

3产后七天以上

05腭裂

06唇裂

07唇裂并腭裂

08小耳（包括无耳）

09夕卜耳其他畸形（小耳、无耳除外）

10食道闭锁或狭窄

11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）

12尿道下裂

13膀胱外翻

14左侧马蹄内翻足

右侧马蹄内翻足

15左手多指

右手多指

3•出生缺陷诊断

01无脑畸形16并指左

02脊柱裂并指右

03脑膨出并趾左•

04先天性脑积水并趾右•

17肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足）

上肢左

上肢右

下肢左

下肢右

18先天性膈疝

19脐膨出

20腹裂

21联体双胎

22唐氏综合征（21-三体综合征）……

23先天性心脏病

24其他

请写明病名或详细描述：

左脚多趾

右脚多趾

接触农药及其它有害因素

）□农药（名称：

）卫寸线（类型：

）

）□酗酒（两/日）

）□化学制剂（名称：

）

□其他

5.口诊断级别

（1）省级医院

（2）地市级医院

（3）区县级医院（4）其他

填表人填表机构

填表日期年_月_日