201X版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》泌尿外科抗菌药物应用.docx

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201X版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》泌尿外科抗菌药物应用

2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：

泌尿外科抗菌药物应用

2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：

泌尿外科抗菌药物应用特殊情况下泌尿系感染的抗菌药物应用泌尿系感染又称尿路感染（UrinaryTractInfection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。

抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。

特殊情况下的抗菌药物应用包括妊娠期患者、肝肾功能不全患者及糖尿病患者在发生泌尿和男生殖系感染时的抗菌药物应用指导。

本期文献荟萃小编节选《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南泌尿系感染诊断治疗指南》中特殊情况下的抗菌药物应用，以飧读者。

（一）妊娠期患者抗菌药物的应用1．各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗（l）无症状菌尿：

推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治疗。

推荐根据药敏试验结果给予5～7天抗菌药物治疗，治疗后1-4周应再行尿培养检查了解治疗效果。

（2）急性膀胱炎：

妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。

推荐根据尿培养和药敏试验结果给予7天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结果可给予二代头孢菌素、三代头孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉索治疗。

治疗l周后应再行尿培养检查了解治疗效果。

若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛125-250mg或呋哺妥因50mg直至产褥期，以预防复发。

（3）急性肾盂肾炎：

推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选择二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或氨基青霉索加B内酰胺酶抑制剂（BLI）治疗。

症状好转后应继续口服抗菌药物至少14天。

2．妊娠期患者抗菌药物应用的注意事项妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响：

（1）对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。

（2）对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉索）等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。

（3）药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。

青霉索类、头孢菌素类等B内酰胺类和磷霉索等均属此种情况。

推荐用药时参考美国食品药品管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分类。

（二）肝功能不全患者抗菌药物的应用肝功能不全时抗菌药物的应用有以下几种情况：

1．主要经肝脏清除的药物，肝功能不全时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，治疗过程中需严密监测肝功能。

大环内酯类（不包括红霉索酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。

2．药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能不全时清除减少，可导致毒性反应发生，肝功能不全患者应避免使用此类药物。

氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等属此类。

3．药物经肝、肾两途径清除，肝功能不全者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能不全的患者血药浓度升高尤为明显。

严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。

脲基青霉索中的美洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等属此类。

4．药物主要经肾排泄，肝功能不全者不需调整剂量。

青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、碳青霉烯类、万古霉素及喹i诺酮类（不包括培氟沙星）属此类。

氨基糖苷类尽管主要经肾排泄，但肝病患者的肾毒性发生率明显增高，因此应用时仍需注意。

具体药物的选择参见下表，使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结合患者的病情调整剂量和给药方式。

（三）肾功能不全患者抗菌药物的应用1．基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下：

（1）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

（2）根据患者肾功能不全程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

（3）确有应用肾毒性抗菌药物指征时，必须调整给药方案。

2．抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能不全时抗菌药物的选用有以下几种情况：

（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能不全者，维持原治疗量或剂量略减。

（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能不全者可应用，但剂量需适当调整。

（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能不全者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

泌尿外科围手术期抗菌药物的应用

（一）几点注意事项1．围手术期应用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染，预防清洁一污染或污染手术后手术部位感染，以及治疗已存在的感染。

2．应用抗菌药物只是预防和治疗感染的一部分，精心的术前准备、术中严格的无菌操作及术后全面的护理都是保证患者顺利康复的重要部分。

3．围手术期抗菌药物应用应掌握正确的给药时机和剂量，应根据患者的具体情况全面分析后决定给药方案。

4．某些危险因素会影响围手术期抗菌药物的应用，参见表15-7。

（二）常见泌尿外科手术的分类按照1999年美国疾病预防和控制中心（CDC）外科手术感染预防指南中对外科手术切口的分类，将常见泌尿外科手术分为4类，参见表15-8。

（三）预防性应用抗菌药物的选择及给药方法1．预防性应用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。

为预防术后切口感染，应针对金黄色葡苟球菌选用药物。

预防手术部位感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。

清洁手术（理论上讲清洁手术通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：

手术范围大、时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群）或清洁污染手术推荐应用一代头孢菌素，污染手术推荐应用二代头孢菌素。

选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

2．给药方法接受清洁手术者，术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），需要手术中给予第2剂。

药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。

接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术可依据患者情况酌量延长。

对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

（四）常用有创性诊断操作的抗菌药物应用1．尿动力学检查通常情况下在尿动为学检查前后不需使用抗菌药物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾发生尿路感染、大量残余尿、脊髓损伤等危险因素存在时，推荐在检查后24小时内给予单次日服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑。

2.经直肠前列腺穿刺活检多数研究采用至少用药3天的方案。

推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺酮类（左氧氟沙星，500mgqd），穿刺后继续服用，总用药时间不超过72小时。

如果穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96小时。

考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。

穿刺后应密切观察患者的体温，高热时应及时行血培养及尿培养，并根据培养和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物治疗。

3．膀胱镜检查推荐在检查前1小时单次口服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌药物使用时间，但不超过72小时。

（五）ESWL的围手术期抗菌药物应用对不存在表15-7中危险因素的非复杂性肾或输尿管结石患者不推荐预防性使用抗菌药物。

存在以上危险因素者，推荐ESWL前30~60分钟静脉输注二代或三代头孢菌素、或氨基青霉素加BLI或复方磺胺甲噁唑作为预防性应用抗茵药物，并密切观察病情变化，若出现症状性尿路感染或菌皿症表现应进一步治疗，否则抗菌药物使用时间不应超过24小时。

对ESWL前存在尿路感染者应根据尿培养和药敏试验结果给予治疗。

（六）腔内手术的围手术期抗菌药物应用1．TURP推荐在术前30分钟静脉输注青霉素类、或氨基青霉素加BLI、或二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或氟喹诺酮类抗菌药物，当对以上药物过敏时可换用氨基糖苷类，术后继续应用，总用药时间不超过72小时。

2．TURBt推荐在手术前30-60分钟静脉输注青霉素类、二代或三代头孢菌素、或氨基青霉素加BLI、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑，抗菌药物使用时间不超过24小时。

当有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、肿瘤较大伴坏死、肿瘤切除时间长、残留肿瘤等危险因素时，可延长抗菌药物使用时间至72小时。

3．输尿管镜和经皮肾镜手术对单纯输尿管镜检查、输尿管下段碎石术或经皮肾镜手术，没有其他危险因素存在者，考虑到手术难度不大，手术时间较短，推荐在术前30-60分钟静脉输注氟喹诺酮类、或头孢菌素类、或青霉素类、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷类+甲硝唑，单次用药即可。

对输尿管中上段碎石术、嵌顿性结石、感染性结石，手术难度大、时间长，或合并下尿踣梗阻、糖尿病、免疫抑制、残野结石或肿瘤等危险因素者，应在术前首次用药后维持用药达72小时。

对于术前有明展尿路感染、菌尿的患者，应根据细菌培养及药敏试验给予充分抗感染治疗后再行手术。

存在结石梗阻合并肾积脓或脓毒血症者，应行肾穿刺造瘘置管引流，积极抗休克、抗感染治疗后再行二期手术治疗。

（七）开放手术的围手术期抗菌药物应用开放手术围手术期抗菌药物的应用应根据表15-8对手术的分类而定。

1．清洁手术者不推荐常规预防用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：

手术范围大、时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群。

推荐在术前30-60分钟给予青霉素类或一代头孢菌素，总用药时间不超过24小时。

2．清洁-污染手术者推荐在术前30~60分钟给予头孢菌素类、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达48-72小时。

3．污染手术者推荐在术前30-60分钟给予二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达72-96小时。

涉及肠道手术者应加用甲硝唑，并在术前24小时口服新霉素加甲硝唑。

4．感染手术者应尽早应用广谱抗菌药物，并根据感染灶细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物治疗。

（八）腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用腹腔镜手术的分类可参考表15-8，其围手术期抗菌药物应用原则与相应的开放手术类似。

对清洁手术者，不推荐常规预防用抗菌药物；对高危人群推荐术前30分钟单次给予一代头孢菌素或二代头孢菌素即可，若手术时间超过3小时可加用一次。

对清洁污染手术者，推荐术前30分钟给予二代或三代头孢菌素、或青霉素加BLI，手术时每3-4小时加用一次，维持用药时间不超过72小时。

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