保健食品备案登记材料范本.docx
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保健食品备案登记材料范本
保健食品、化妆品备案申请材料
请各申请保健食品、化妆品备案的单位注意：
这是申请保健食品、化妆品备案的材料目录要求，登记表和目录〔一〕所要求的资料整理成一本〔第一册〕，目录〔二〕要求的资料整理成一本〔第二册〕，第一册、第二册的封面都是登记表的第一页。
请各申请保健食品备案的单位严格按照目录顺序和要求做好资料交我办保化股，材料不符合要求我办将不予受理。
保健食品、化妆品经营企业经营备案
登记表
登记企业名称：
榕江县新城区惠民大药房
登记人：
云
联系人〔代理人〕：
云
移动：
固定：
0
传真：
电子：
401305267.
敬告
1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监视管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。
2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。
3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。
登记提交日期2015年06月01日
国家食品药品监视管理局制
保健食品、化妆品经营企业经营备案登记表
企业名称
榕江县新城区惠民大药房
经营地址
榕江县新城区天佑商城七栋30号
邮政编码
527000
仓库地址
无此项
邮政编码
法定代表人
无此项
联系
无此项
企业总人数
3人
企业负责人
王成玉
联系
拟经营类型
在□打√
√保健食品、化妆品零售□保健食品、化妆品批发
营业场所面积
45平方米
仓储场所面积
无平方米〔保健品仓库平方米〕
序号
产品名称
产品生产单位
产品批准文号
保健功能
规格
1
紫府园牌鱼油软胶囊
威海华天生物工程
国食健字G2*******
增强免疫力
1000mgX100粒
2
金奥力牌维钙软胶囊
威海华天生物工程
国食健字G2*******
补充钙、维生素D
1gX200粒
3
金奥力牌维钙软胶囊
威海华天生物工程
国食健字G2*******
补充钙、维生素D
1gX100粒
4
番茄红素软胶囊
威海华天生物工程
国食健字G2*******
增强免疫力
0.5gX60粒
5
盛力源牌蜂胶软胶囊
威海华天生物工程
国食健字G2*******
增强免疫力
0.5gX60粒
6
金奥力牌叶酸铁片
威海华天生物工程
国食健字G2*******
补充铁、叶酸
0.5gX60片
7
胡萝卜素软胶囊
威海华天生物工程
国食健字G2*******
补充胡萝卜素
0.5gX60粒
8
天然维生素E软胶囊
威海华天生物工程
国食健字G2*******
补充维生素E
250mgX60粒
9
维D钙片
林丰药业
国食健字G2*******
补充钙与维生素D
1.8gX60片
10
普比欧牌阿胶囊含片
圣海保健品
卫食健字〔2003〕第0104号
免疫凋节、调节血脂
0.6gX60片
11
钙铁锌氨基酸口服液
樟树市庆仁保健品
国食健字G2*******
增强免疫力
250ml
12
京都堂牌维D3钙咀嚼片
堂生物科技
国食健字G2*******
补钙、维生素D
2gX66片
13
采森牌钙＋锌口服液
市草珊瑚生物技术
国食健字G2*******
补充钙、锌
10mlX10支
14
采森牌葡萄糖酸锌
市草珊瑚生物技术
国食健字G2*******
补充锌
10mlX10支
15
国林牌
益佰年药业股份
卫食健字〔2000〕第0270号
补钙
10mlX10支
16
采森牌钙铁锌口服液
市草珊瑚技术
国食健字G2*******
补充钙、铁、锌
10mlX10支
17
百合康牌芦荟软胶囊
威海百合生物技术股份
国食健字G2*******
通便
500mgX40粒
18
人参天麻蜂王浆
信德集团
国食健字G2*******
增强免疫力
10mlX10支
注：
假设位置不够，申请人可按格式自行另加页面。
资料
审查
按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进展审查，并进展现场核实。
初审人：
复查人：
年月日年月日
审核
意见
经核实：
该企业经营的保健食品、化妆品品种〔见附表〕均属国家食品药品监视管理局批准的合法保健食品、化妆品。
在国家保健食品监视管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进展登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。
审核人：
〔盖章〕
年月日
备注
注：
1－3页准备两份，2、3、页正反两面打在一纸上。
申请人提交材料目录〔一〕
已提交〔√〕
序号
申办材料目录
1
保健食品、化妆品经营审查申请
2
工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件〔如：
《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》、《名称查询证明》等〕
3
企业法定代表人或企业负责人复印件
4
食品安全管理员履历表〔企业负责人兼任不用提交〕
5
经营场所、仓库平面图〔标明摆放、存放区划图〕
6
经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件〔产权证明、由申请人签订的租赁合同等〕
7
经营人员一年的体检证明〔体检记录中应含肠道致病菌、胸透以与转氨酶〕或健康证明〔食品行业从业人员〕
8
保健食品经营自查表
9
索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度〔无库房可不查〕、不合格产品处理制度、培训制度。
10
保健食品、化妆品文明诚信经营承诺书
11
保健食品、化妆品经营企业信息采集表
12
申办场所周围主干道与标志性建筑物的地理位置示意图
注：
①所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致〞并由法人或负责人签字。
②所有资料请按此目录顺序整理，与之前的登记表〔一式2份〕装订成册。
申请人提交材料目录〔二〕
已提交〔√〕
序号
申办材料目录
1
本单位《药品经营许可证》、《食品流通许可证》或《食品卫生许可证》复印件
2
拟销售产品生产单位1：
营业执照、食品生产卫生许可证、GMP证书
3
拟销售产品生产单位2：
营业执照、食品生产卫生许可证、GMP证书
4
供货商：
营业执照、食品流通许可证、GMP证书
5
……
6
……
7
拟销售保健食品、化妆品1：
从国家局下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件
8
拟销售保健食品、化妆品2：
从国家局下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件
9
拟销售保健食品、化妆品3：
从国家局下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件
10
……
11
……
12
……
13
14
注：
①所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致〞并由法人或负责人签字，签时间。
②此表可加页，请按此目录顺序整理，与之前的登记表封面〔放至第一页〕装订成册。
保健食品、化妆品经营审查申请
榕江食品药品监视管理局：
按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《化妆品卫生管理条例》保健食品、化妆品经营相关规定的要求，我单位〔本人〕进展了自查准备，现向你办申请保健食品、化妆品经营审查。
本单位〔本人〕声明：
所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承当由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。
特此申请
申请人〔签字〕：
〔公章〕
年月日
保健食品、化妆品经营自查表
单位：
地址：
序号
检查容
审查要点
检查结果
符合划√；不符合划×
1
保健食品、化妆品管理制度与其落实情况
〔1〕是否有以下相应制度：
索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度〔无库房可不查〕、不合格产品处理制度、培训制度。
〔2〕制度的落实情况＊。
各项制度：
健全□不健全□
是否按照制度要求落实工作：
是□否□
2
标识标签
保健食品、化妆品标识标签是否符合有关要求〔与批准文书上容一致〕＊。
是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品、化妆品产品＊。
符合□不符合□
有□没有□
3
产品保质期
库房与销售的保健食品、化妆品是否过期＊。
有过期产品□全部在有效期□
4
供货商与产品资质
有无供货商与相关产品资质＊。
实际生产企业的许可证复印件：
保健食品、化妆品生产许可/卫生许可□
保健食品、化妆品GMP审查证明□
实际生产企业营业执照复印件□
供货商的营业执照复印件□
保健食品、化妆品批准证书〔含附件〕□
产品检验合格报告
5
进货查验记录、批发记录或者票据
有无进货查验记录、批发记录或者票据，是否真实，保存期限是否少于2年。
＊
记录和票据齐全□
记录和票据不全□
没有记录和票据□
保存期限是否少于2年□
6
产品台账
台账是否记录进货时间、产品名称、数量、供货商等容。
〔供货清单如容齐全可作为企业台账〕＊
能够□清楚的显示进销存记录
不能够□清楚的显示进销存记录
序号
检查容
审查要点
检查结果
符合划√；不符合划×
7
从业人员体检情况
从业人员的健康体检证明。
从业人员
有□没有□
健康证或体检表〔有肝功、便培养、皮肤、胸透项即可〕
8
场地卫生与产品码放
〔1〕经营场所卫生、储存环境：
防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。
〔2〕检查保健食品、化妆品是否有相对独立的专用销售区域或专用货柜〔架〕。
符合卫生要求□
不符合卫生要求□
集中码放〔分区存放〕
是□不是□
9
库房卫生
储存环境
库房卫生、储存环境：
防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求；容器、工具和设备是否符合要求。
〔无库房可不查〕
卫生、储存环境符合要求□
卫生、储存环境不符合要求□
容器、工具和设备符合要求□
容器、工具和设备不符合要求□
10
店宣传
店宣传资料是否存在宣称预防、治疗疾病功能等违规行为＊。
有违规宣传存在□
无违规宣传存在□
自查结论：
申请人签字/盖章：
年月日
注：
1、表格所有项全部符合才视为达到经营条件
2、＊项为新开办合理缺项
保健食品、化妆品经营企业登记信息采集表
编号：
填报单位〔公章〕：
填报人：
企业名称
榕江县新城区惠民大药房
企业类型
个体
经营地址
榕江县新城区天佑商城七栋30号
仓储地址
无此项
营业执照代码
850
组织机构代码
经营方式
零售
经营围
保健品
经营品种
紫府园牌鱼油软胶囊：
1种、金奥力牌维钙软胶囊：
2种、金奥力牌维钙软胶囊：
1种、番茄红素软胶囊：
1种、盛力源牌蜂胶软胶囊：
1种、金奥力牌叶酸铁片：
1种、胡萝卜素软胶囊：
1种、天然维生素E软胶囊：
1种、维D钙片：
1种、普比欧牌阿胶囊含片：
1种、钙铁锌氨基酸口服液：
1种、京都堂牌维D3钙咀嚼片：
1种、采森牌钙＋锌口服液：
1种、采森牌葡萄糖酸锌：
1种、采森牌钙铁锌口服液：
1种、百合康牌芦荟软胶囊：
1种、人参天麻蜂王浆：
1种
法定代表人〔企业负责人〕
王成玉
9
质量负责人
冷丽群
4
质量负责人
学历
职中
联系人
云
联系
保健食品、化妆品经营备案登记根本情况表
名 称
榕江县新城区惠民大药房
经营地址
榕江县新城区天佑商城七栋30号
仓库地址
无此项
负责人
王成玉
联系
质量管理人
冷丽群
联系
6673987
企业类型
个体
经营方式
批发□零售√兼营□
经营面积
45 平方米
仓储面积
无此项平方米
房屋使用期限
5年
房屋使用方式
自有□ 租赁√ 无偿使用□
联系人
王成玉
联系
E-mail
401305267.
邮政编码
522700
保健食品功能围
补充身体微量元素
提高免疫力
补充多种维生素
保证声明
本单位〔本人〕承诺，申请保健食品经营备案登记所提交材料真实、有效。
如有虚假之处，本单位〔人〕愿承当一切法律责任和后果。
申请人签字〔盖章〕：
指定代表或委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
保健食品、化妆品经营企业从业人员情况表
序号
职务
学历
所学专业
健康状况
备注
1
王成玉
企业负责人
高中
健康
2
冷丽群
质量负责人
职中
药业
健康
3
云
养护员
职中
计算机
健康
设施、设备目录
序号
设备名称
规格型号
生产厂家
数量
用途
备注
１
空调
1
调节温湿度
２
温湿度计
1
测量温湿度
３
拆零工具
1套
药品拆零
４
货架
90CMX40CMX1.8M
34个
列药品
５
玻璃柜
7
列药品
６
玻璃门
2.5MX50CMX2.8M
2
防尘
７
老鼠夹
2
防鼠
８
９
１０
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
序号
产品名称
产品生产单位
产品批准文号
保健功能
规格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
保健食品、化妆品经营产品情况表
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