护师考试辅导常见骨关节感染病人的护理.docx

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护师考试辅导常见骨关节感染病人的护理

第四十三章　常见骨关节感染病人的护理

　　【大纲】　　

1.化脓性骨髓炎（急性血源性、慢性）

（1）病因病理

（2）临床表现

（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施

2.化脓性关节炎

（1）病因病理

（2）临床表现

（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施

3.骨与关节结核

（1）概述

1）病因病理2）临床表现

3）辅助检查4）治疗要点

（2）常见骨关节（脊柱、髋关节、膝关节）结核

1）病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点

（3）护理

1）非手术治疗和术前护理2）术后护理

第一节　化脓性骨髓炎

　　1.血源性——身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散；

　　2.创伤后——开放伤或骨骼手术后引起；

　　3.外来性——周围软组织化脓性感染直接蔓延。

　　一、急性血源性骨髓炎

（一）病因

　　致病菌——最多见的是：

溶血性金黄色葡萄球菌，其次乙型溶血性链球菌。

　　发病部位：

胫骨、股骨、肱骨等长骨的干骺端。

（二）病理

　　1.早期特点——骨质破坏、死骨形成。

　　大量脓栓、菌栓到达骨干骺端，阻塞小血管，引起骨坏死并化脓——脓肿、骨坏死，形成窦道。

　　2.晚期特点——新骨形成和骨性死腔。

　　病灶周围骨膜炎症充血和脓液刺激产生新骨，包围在死骨之外，形成“骨性包壳”，成为骨性死腔。

　　（三）临床表现

　　多见于儿童（骨骼生长快）。

　　1.局部：

患处持续性剧痛及深压痛，患肢局部红、肿、热、痛或波动感，活动受限，脓肿可穿破皮肤形成窦道。

　　2.全身：

重！

　　寒战、高热39℃以上。

烦躁、惊厥，严重时休克或昏迷。

　　（四）辅助检查

　　1.实验室检查

　　血白细胞及中性粒细胞明显增高（＞90%）；

　　红细胞沉降率加快；

　　血细菌培养（寒战、高热时取血）；

　　局部脓肿穿刺脓液细菌培养。

　　2.影像学检查

（1）X线检查：

早期X线检查无改变，最少2周后才有所表现。

（2）CT：

可见脓肿。

　　（3）放射性核素骨显像。

　　（五）治疗原则——早！

！

！

　　早期诊断，早期治疗是关键。

　　1.抗生素——早期、广谱、联合、大剂量。

　　为巩固疗效，退烧后3周内不要停药。

　　2.支持治疗：

为增强抗病能力可少量多次输新鲜血液。

　　3.局部制动——减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位。

　　4.手术

　　时机：

抗生素治疗48～72小时无效时。

　　目的：

引流脓液控制病变发展。

　　方法：

钻孔或开窗。

　　（六）护理措施

（1）引流护理：

滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm。

（2）患肢护理：

制动。

　　但制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼——以免肌肉萎缩和关节僵硬。

　　急性血源性骨髓炎重要知识点

　　——原创记忆口诀（TANG）

　　早期诊断选核磁，

　　明确病因需穿刺。

　　抗菌早多大剂量，

　　三天无效手术治。

　　二、慢性骨髓炎

（一）病因、病理

　　1.病因

　　急性骨髓炎迁延而来，少数由低毒病菌引起，开始即是慢性过程。

　　2.病理

　　死骨、骨性包壳、死腔、坏死肉芽、窦道及瘢痕。

骨骼破坏严重可发生病理性骨折。

（二）临床表现

　　静止期：

多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。

　　急性发作期：

红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片。

同时伴有全身感染中毒表现。

　　贫血、消瘦、营养不良。

　　（三）辅助检查

　　1.X线：

密度增高的死骨。

　　2.CT

　　（四）治疗原则

　　手术——病灶清除术，消灭死腔、去除死骨和炎性肉芽组织。

　　碟形手术（五）护理措施

　　术前患肢抬高制动——消除肿胀，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。

第二节　化脓性关节炎

（一）病因、病理

　　1.病因

　　致病菌：

金黄色葡萄球菌（85%）。

　　侵犯途径：

血行播散、直接蔓延或关节开放性损伤。

　　2.病理（大幅精简）

　　①浆液性渗出期

　　②浆液纤维素渗出期

　　③脓性渗出期

（二）临床表现

　　多见于体弱多病的小儿。

好发于髋关节和膝关节。

　　1.局部

　　关节剧痛、红肿、功能障碍。

关节呈半屈位，拒绝活动和检查。

如膝关节化脓性炎症检查可出现浮髌试验阳性。

　　2.全身——炎症反应明显。

　　乏力、食欲不振、寒战高热39℃以上，严重感染可出现瞻望、惊厥、昏迷等神经精神症状。

　　（三）辅助检查

　　1.关节腔穿刺抽脓细菌培养（＋）。

　　2.X线。

　　（四）治疗原则

　　1.非手术

（1）早期应用有效抗生素。

（2）关节腔内注入抗生素。

　　（3）关节腔灌洗——表浅关节。

　　（4）牵引或石膏固定。

　　2.手术

（1）关节切开引流术——适用于深在的大关节。

（2）关节矫形术——适应于关节破坏严重，功能明显受损的病人。

　　（五）护理措施

　　【关节穿刺或灌洗的护理】

　　关节穿刺：

每日1次，抽出积液后，注入抗生素。

　　关节腔灌洗：

每日经滴注管滴入含抗生素的溶液2000～3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性为止。

停止滴注后，再继续引流几日，无引流液后拔管。

第三节　骨与关节结核

　　一、概述

（一）病因、病理

　　1.病因

　　绝大部分继发于肺结核；

　　少数继发于消化、淋巴、泌尿等系统。

　　2.病理

　　发病部位：

脊柱最多见，约占50%，其次是膝、髋、肘关节。

　　演变：

单纯滑膜结核或单纯骨结核——全关节结核。

晚期可发生病理性骨折或脱位。

（二）临床表现

　　以青少年多见。

　　1.全身

　　低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等。

　　2.局部

　　疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。

　　（三）辅助检查

　　1.实验室

　　血红细胞及血红蛋白减少；活动期红细胞沉降率加快。

寒性脓肿穿刺抽脓，抗酸染色可查到结核菌。

　　2.X线

　　早期不明显，发病后2个月可显示。

　　3.CT与MRI

　　可早期发现微小病变及X线不易查到的寒性脓肿。

　　（四）治疗原则

　　1.全身治疗

（1）支持疗法。

（2）抗结核药物：

2～3种药物联合应用2年，不可间断。

　　2.局部治疗

（1）非手术

　　1）固定制动。

2）局部注药。

（2）手术

　　1）切开排脓。

　　2）病灶清除术。

　　3）其他：

关节融合术、关节成形术和截骨术。

　　二、常见骨关节结核

（一）脊柱结核——腰椎最多见。

　　1.病理椎体结核分为以下两型：

（1）中心型：

多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。

（2）边缘型：

多见于成人，好发于腰椎。

椎间盘破坏是本型的特征。

　　【寒性脓肿】

　　椎体破坏后形成伴有干酪样物的脓肿，缺乏急性化脓感染的红热。

　　2.临床表现

（1）全身：

低热，盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等。

（2）局部

　　1）疼痛，可出现放射痛：

　　腰椎结核——放射到下肢；

　　颈椎结核——放射到枕后或上肢；

　　胸椎结核——背部疼痛，可放射到腹部。

　　2）特殊姿势：

　　腰椎结核——拾物试验阳性：

腰部僵硬，双手拄腰，头和躯体后倾，抬物时挺腰姿势下蹲。

　　颈椎结核——病人常以双手托腮。

　　3）畸形：

脊椎后凸、侧凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸，严重可驼背。

　　4）寒性脓肿和窦道。

　　脓肿破溃后出现窦道，可有分泌物流出。

　　5）瘫痪——脊椎结核的严重并发症。

　　3.辅助检查

（1）X线

（2）CT

　　（3）MRI：

可发现早期病变，脊髓受压情况。

　　4.治疗原则

（1）非手术

　　1）全身：

抗结核药。

　　2）局部：

卧硬板床制动、固定。

颈椎结核——枕颌带或颅骨牵引。

（2）手术

　　1）脓肿切开。

2）病灶清除术。

3）矫形手术。

（二）膝关节结核

　　发病率占第二位，以儿童及青少年多见。

　　1.病理

　　与前类似。

2.临床表现

（1）全身：

同前。

（2）局部：

　　膝部疼痛。

膝部肿胀，由于消瘦和肌肉萎缩，细细的下肢，加上肿胀粗大的膝关节，有“鹤膝”之称。

　　为缓解疼痛膝部半屈状，日久成为屈曲挛缩，屈曲畸形，关节半脱位，短缩畸形；

　　寒性脓肿和窦道；

　　病变静止——关节强直。

　　3.辅助检查

（1）X线。

（2）CT、MRI：

MRI检查具有早期诊断价值。

　　（3）关节镜检查——对早期滑膜结核有重要的诊断价值，同时可取病理及镜下滑膜切除术。

　　4.治疗原则

（1）全身：

同前。

（2）局部：

　　A.单纯滑膜结核——关节穿刺抽液，注入抗结核药物；滑膜切除术。

　　B.单纯骨结核——病灶清除术后植骨。

　　C.全关节结核——早期行病灶清除术。

　　（三）髋关节结核

　　儿童多见，单侧居多。

　　1.病理

　　单纯性滑膜结核或骨结核——破入关节成为全关节结核。

　　骨质破坏，出现死骨，形成寒性脓肿。

　　2.临床表现

（1）全身：

同前。

（2）局部：

患侧髋部疼痛，活动加重，休息减轻，重者跛行。

疼痛向膝部放射，患儿常有夜啼，并诉膝痛，很易误诊。

　　晚期于腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿，可见窦道。

　　可发现病理性脱位。

　　髋关节结核——脱位——屈曲内收内旋

　　髋关节结核——屈曲内收内旋＋下肢不等长

　　【两个试验：

重要！

】

　　1.“4”字试验

　　病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在对侧髌骨上，检查者用手下压患侧膝部，膝部不能接触床面为阳性。

　　2.托马斯征（Thomas征）

　　病人仰卧硬桌上，检查者将病人健侧髋膝屈曲，使膝部尽量贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性。

　　【小结】

　　腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆

　　【口诀TANG】拾物您得先弯腰，拓宽思路向前进！

　　3.辅助检查

（1）X线。

（2）CT、MRI。

　　4.治疗原则

（1）全身：

抗结核药。

（2）局部：

　　A.单纯滑膜结核——关节腔穿刺注入抗结核药物。

　　B.单纯骨结核——病灶清除术。

　　C.全关节结核——病灶清除术。

晚期同时行关节融合术。

　　D.病变已静止，关节纤维性强直，稍有活动出现疼痛——关节融合术或全关节置换术。

截骨术矫形。

　　三、护理

　　【术后】

　　1.继续抗结核药最少3～6个月。

　　2.并发症的护理

（1）截瘫：

搬动病人或翻身时，保持身体动作一致，颈椎有专人牵引保护。

（2）关节僵硬。

　　（3）气胸：

胸椎结核手术可引起气胸——吸氧，行胸腔闭式引流。

　　（4）石膏综合征。

　　【实战演习】

　　下列关于急性血源性骨髓炎的描述，哪项是正确的（　）

　　A.最常见的致病菌是溶血性链球菌

　　B.患者早期无寒战高热，后期才出现

　　C.常见于成人

　　D.发病后不易发生病理性骨折

　　E.X线检查2周后才有所发现

【正确答案】E

　　急性血源性骨髓炎的好发部位是（　）

　　A.骨端

　　B.骨骺

　　C.骨髓腔

　　D.骨干

　　E.干骺端

【正确答案】E

　　A.拾物试验阳性

　　B.Thomas征阳性

　　C.压头试验阳性

　　D.直腿抬高试验阳性

　　E.杜加试验阳性

　　1.髋关节结核病人（　）

　　2.肩关节脱位病人（　）

　　3.腰椎结核病人（　）

【正确答案】B/E/A