常见症状的观察及护理12.docx
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常见症状的观察及护理12
常见症状的观察及护理
第一节发热
一、发热的定义:
病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。
发热是疾病的常见症状,也是机体对致病因子的一种防御反应,但长期发热可使体内能量物质大量消耗,引起重要器官功能发生障碍。
二、引起发热的原因:
(1)感染性发热临床上最常见,包括生物性病原,如细菌、病
毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。
(2)非感染性发热中枢性发热、吸收热、变态反应性发热、内分泌与代谢障碍所引起的发热。
三、发热程度的划分(以口腔温度为计):
(1)低热体温37.5-37.9℃
(2)中等热体温38-38.9℃。
(3)高热体温39-40.9℃。
(4)超高热体温41℃以上。
四、热型:
(1)稽留热
(2)弛张热(3)间歇热 (4)不规则热
五、对高热病人的观察及护理:
1.卧床休息,减少活动。
2.保暖,必要时给热饮料。
3.心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。
护理员应体
贴、安慰病人,及时有效地解除躯体痛苦,以消除其不安心理。
4.降温较好的降温措施是物理降温。
体温超过39℃,可用冰袋冷敷头部,体温超过39.5℃时,可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷。
物理降温半小时后观测体温,并做好记录。
5.密切观察高热病人应每隔4小时测量体温一次,注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。
6.营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食,鼓励少量多餐,多饮水。
7.口腔护理应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦,防止口腔感染,口唇干裂者应涂油保护。
8.保持清洁在退热过程中病人大量出汗,应及时擦干汗液,
更换衣服及床单、被套、以防着凉。
第二节头痛
一 头痛的定义:
头痛,是指额、顶、颞、枕部的疼痛,系头部痛觉神经纤维受理化刺激或感染、血管病变,缺氧等引起。
头痛可以是某些严重脑病的信号,也见于高级神经活动失调或全身性疾病。
二、致病因素:
可由感染、血管病变、颅脑占位性病变或外伤等直接刺激或牵拉颅内血管、硬脑膜引起;或由五官、颈椎、颈肌病变引起;也可由于高热、高血压、缺氧、过敏反应等造成颅外软组织内血管的收缩、舒张而引起;或由于中毒、代谢障碍或神经官能症引起。
三、身心状况:
1、头痛的特征及其伴随症状常可提示病因诊断。
2、心理反应头痛发作时痛苦难忍,病人常有辗转反侧、呻吟、哭泣,表现出焦虑、恐惧心理。
四、护理措施:
1、观察评估头痛的部位、性质及伴随症状。
对非器质性病变引起的头痛病人,给予心理安慰,以解除焦虑和紧张情绪。
将病人安置在安静、光线较暗的环境中休息,保持舒适体位,促进身心放松,可减轻头痛。
必要时遵医嘱给予镇痛药。
2、头痛伴颅内压增高的病人,应绝对卧床休息,床头可以抬高15°-30°,伴呕吐者应注意头偏向一侧,防止误吸呕吐物。
3、保持病人大小便通畅,避免因用力增加颅内压而加重头痛,必要
时可给予开塞露通便。
4、密切观察意识、瞳孔、脉搏、血压及头痛症状的改善情况。
第三节胸痛
一、胸痛的定义:
胸痛是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素(如炎症、缺氧、物理和化学因子等)刺激后,产生冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。
二、致病因素:
呼吸系统疾病有胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性支气管肺癌等,胸壁疾病有皮下蜂窝织炎、肋骨骨折、带状疱疹等,以及心血管疾病、纵隔疾病等。
三、身心状况
1、胸痛的特征
2、心理状态有无烦躁不安、焦虑、恐惧等。
3、伴随症状有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、心悸、休克等。
四、护理措施:
1、保持病室内清洁、安静、光线柔和,协助病人维持舒适的卧位。
2、指导病人在咳嗽、深呼吸或活动时用手按压疼痛的部位以制动。
3、对胸痛剧烈者,遵医嘱使用镇痛剂或麻醉性镇痛药,观察并记录疗效及不良反应。
4、指导病人采用减轻疼痛的方法,如放松技术、局部按摩、穴位按压、欣赏音乐等,以转移对疼痛的注意力,延长镇痛药用药的间隔时间,减少对药物的依赖性和成瘾的危险。
第四节恶心、呕吐
一、恶心、呕吐的定义:
恶心:
是一种特殊的主观感觉,是欲将胃内容物经口吐出的不适感。
是延髓的呕吐中枢受到刺激的结果。
呕吐:
是指胃内容物或部分肠内容物经食管、口腔排出体外。
呕吐可将胃内的有毒物质排出体外,对人体有保护作用;但持久而剧烈的呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和营养障碍等不良后果。
二、致病因素:
1、消化系统疾病如急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、幽门梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、腹膜炎、肠炎、急性肠梗阻等。
2、中枢神经系统疾病如脑膜炎、脑炎、急性脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤等。
3、心血管疾病如心肌梗死、心力衰竭等。
4、药物如抗癌药、雌激素、洋地黄、某些抗生素等。
5、代谢及内分泌疾病如甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、肾衰竭、低血钾、妊娠剧吐等。
三、身心状况:
1、恶心轻度恶心;严重的恶心。
2、呕吐主要是通过对呕吐物性状的观察、呕吐与进食的关系、以
及呕吐时伴随的身心状况进行评估。
四、护理措施:
1、心理护理安慰病人,解除其紧张心情,安置病人休息,保持环境清洁、安静以温和、关心的语言和态度对待病人。
2、协助病人采取合适的体位,如坐位或侧卧位。
对昏迷的病人取仰卧位,头偏向一侧,尽可能吸净口腔呕吐物。
3、呕吐后协助病人漱口,以保持口腔清洁。
对昏迷者用纱布为其清洁口腔时,避免刺激舌、咽、上腭,以防再次诱发呕吐。
4、按医嘱适当给予镇吐药物,并注意毒副反应。
5、对反复大量呕吐,持续时间较长者,应密切观察其血压、脉搏、皮肤及出汗的情况,准确记录出入液体量以供医生参考。
6、呕吐不止者,需暂停进食。
呕吐停止后,可给予热饮料,以补充水分。
7、意识障碍病人呕吐时,应采取相应的护理措施,防止窒息和肺炎
并发症的发生。
8、呕吐物处理 记录呕吐物的性质、量、色味,根据需要保留呕吐物送验。
盛呕吐物的容器和痰盂等应消毒后备用。
第五节咳嗽、咳痰
一、咳嗽、咳痰的定义:
咳嗽是人体的一种保护性反射动作,具有重要的呼吸道局部防御作用,可将外界侵入呼吸道的异物和呼吸道内分泌物排出体外。
但是,剧烈、频繁和长久的咳嗽对人体不利,可加重呼吸和循环的负担、诱发呼吸道出血和自发性气胸,还可使呼吸道内感染扩散,影响睡眠和消耗体力等。
痰液是呼吸道内的分泌物,病理情况下痰量增多,由浆液、粘
液、各种炎症细胞、坏死脱落的黏膜上皮细胞、异物和病原微生物等
组成。
借助咳嗽排出痰液的动作称咳痰。
咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽,咳嗽无痰称干性咳嗽(干咳)。
二、致病因素:
最常见的病因是呼吸系统感染性疾病,如支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等,也可由理化因素(吸烟、刺激性气体、冷热空气)过敏因素、异物、肿瘤、胸部创伤等引起。
此外,循环系统疾病所致的肺淤血、肺水肿,累及呼吸系统的传染病、寄生虫病、全身性疾病,如麻疹、肺阿米巴病、系统性红斑狼疮等,也可引起咳嗽、咳痰。
三、身心状况:
1、咳嗽应从咳嗽的性质、节律、时间、病程,是否有效咳嗽,是否影响休息、睡眠和食欲等方面进行评估。
2、咳痰应评估痰液的颜色、气味、量、粘稠度,以及是否容易咳出、在何种体位时易于排痰等。
3、伴随状况有无发热、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等。
四、护理措施:
1、向病人及家属说明有效咳嗽和排痰的重要性,鼓励病人咳嗽咳
痰。
保持室内空气新鲜、洁净,每日通风2次、每次15-30分钟,保持适宜的温度(18-22℃)、湿度(50%-70%),必要时地面洒水。
2、每日为病人做口腔护理2次。
3、按医嘱监督病人按时服药;鼓励神志清醒的病人在心、肾功能耐受的范围内多饮水。
4、对无效咳嗽者,指导有效咳嗽、协助排痰。
对无力排痰者,辅以
胸部叩击排痰法。
5、对痰液黏稠者,辅以超声雾化吸入酶制剂和抗生素,或蒸汽入。
6、对因疼痛而惧怕咳嗽、咳痰者,给予心理上安慰,按医嘱采取相应的止痛措施,疼痛缓解后鼓励其咳嗽、咳痰,咳嗽时协助按压胸部以减轻疼痛。
7、密切观察病人咳嗽、排痰情况,出现咳痰不畅、呼吸困难症状加重等窒息先兆时,立即报告医生。
第六节腹痛
一、腹痛的定义:
腹痛是指局部的感觉神经纤维受到某些因素(如炎症、缺血、理化因子或直接侵犯等)刺激后,产生冲动传至痛觉中枢,所产生的疼痛感。
二、致病因素:
1.腹腔脏器疾病如胃、肠、肝、胆、胰腺、肾等脏器的炎症、肿瘤、外伤、梗阻等。
2.胸腔脏器疾病如肺炎、急性心肌梗死。
3.脊柱疾病如胸椎结核、转移瘤。
4.全身性疾病如糖尿病酮症酸中毒、血卟啉病、铅中毒等。
三、身心状况:
1、腹痛的特征
2、影响腹痛的因素
3、伴随状况常伴有休克、呕吐、腹泻、便秘、血便、呕血及腹部包块等。
四、护理措施:
1、病室内清洁、光线柔和、环境安静,保持情绪稳定,避免刺激性
语言。
2、协助病人维持舒适的体位、减轻疼痛。
如急性腹膜炎时协助病人
取屈曲位,以使腹部肌肉放松,减轻疼痛
3、指导病人合理饮食,如消化性溃疡者禁食酸性食物;胆结石者禁
食油腻食物等。
4、对腹痛剧烈者,遵医嘱给予解痉、镇痛药,并观察记录疗效及不良反应。
5、密切观察腹痛的病情变化和病人的全身状况,如腹痛加剧、全身状况恶化、应及时报告医生处理。
6增强病人对治疗的信心,介绍缓解疼痛的方法,延长使用镇痛药物的间隔时间,从而减少对药物的依赖性和成瘾性。
第七节呼吸困难
一、呼吸困难的定义:
呼吸困难是呼吸功能不全的重要症状,病人主观上感到空气不足、呼吸费力,客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常,严重时出现鼻翼扇动、张口抬肩、端坐呼吸、皮肤粘膜发绀等。
可由呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒性疾病、血液病、神经精神疾病等引起。
本节讨论呼吸系统疾病引起的呼吸困难。
二、致病因素:
呼吸系统疾病所致的呼吸困难,称肺源性呼吸困难,系通气、换气功能障碍致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。
分为3种类型:
①吸气性呼吸困难,系喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞所致,由炎症、水肿、异物或肿瘤引起;见于喉头水肿、喉头有异物者。
②呼气性呼吸困难,系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛狭窄所致,见于喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等;③混合性呼吸困难,系肺部病变广泛、呼吸面积减少、影响换气功能所致,见于重症肺炎、广泛肺纤维化、肺水肿、心功能不全、大量胸腔积液和气胸等。
三、身心状况:
1.起病的缓急
2.判断呼吸困难的类型
3.判定呼吸困难的程度
4.心理状态有无焦虑、紧张、烦躁不安等表现。
5.伴随状况应评估皮肤粘膜的色泽变化,有无发热、头痛、失眠、
意识障碍等表现,以及呼吸技术应用的状况等。
四护理措施:
1、保持室内空气新鲜和适宜的温度、湿度;协助病人取舒适的体位,
如抬高床头、半坐卧位。
2、教会病人正确的咳嗽、排痰方法,以确保有效咳嗽和顺利排痰,
若病情许可,每2小时改变1次体位,以利痰液的移动和清除,必要时吸痰,保持呼吸道通畅。
3、按医嘱给予抗感染药物、支气管舒张药、祛痰剂和合理吸氧。
4、指导病人采取有效的呼吸技术:
①缩唇式呼吸法②膈式呼吸法
5病情许可时,有计划地逐渐增加每日的活动量,但避免过度劳累。
6向病人说明预防呼吸道感染的重要性和吸烟的危害性,指导病人注意保暖,避免到人多和空气污浊的地方,实施戒烟计划。