十一五肢体残疾康复任务分配表.docx
《十一五肢体残疾康复任务分配表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十一五肢体残疾康复任务分配表.docx（49页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
十一五肢体残疾康复任务分配表
附件1：
“十一五”肢体残疾康复任务分配表
地区
肢体残疾人
社区康复训练（名）
肢体残疾儿童机构康复
机构达标数
康复训练（名）
越秀区
135
25
荔湾区
85
15
海珠区
105
15
天河区
75
10
白云区
90
15
黄埔区
25
5
番禺区
110
20
花都区
75
1
10
萝岗区
20
5
南沙区
20
5
增城市
95
15
从化市
65
1
10
市直
1
合计.
900
3
150
附件2：
贫困肢体残疾儿童（麻风畸残）矫治手术定点医院审批表
医院名称
医院类别
口综合性口专科性
医院等级
口二级口三级
主任医师——名副主任医师——名主治医师——名
骨科情况
病床——张
麻醉师（主治医师以上）——名
麻醉科及手术室
手术台——台
既往开展的矫治
手术
口小儿麻痹后遗症口先天性马蹄内翻足口臀肌挛缩
口脑瘫肢体畸形口膝关节屈曲畸形其他——
医学康复科
口有口无
康复科情况
矫形器、辅助器具装配意见
口能提出口不能
卫生行政主管部门意见：
盖章
年月日
省残联意见：
盖章
年月日
需要说明的情况：
注：
此表报省残联和中国残联社会服务指导中心备案
贫困肢体残疾儿童（麻风畸残）矫治手术目标责任书
为完成省《肢体残疾康复“十一五”实施方案》300例贫困肢体残疾儿童矫治手术任务，使贫困肢体残疾儿童通过手术矫治畸形、改善功能，提高生活自理能力，市残联与各手术定点医疗机构签订目标责任书。
一、标任务
按时完成贫困肢体残疾儿童矫治手术任务-----例，手术总有效率达到90％以上。
二、措施要求
1、采取院长负责制，成立贫困肢体残疾儿童矫治手术任务领导小组，明确相关科室和人员职责，选择技术水平高、服务态度好的医护人员参加手术工作，严格按照国家任务要求开展工作。
2、落实手术场地和床位，准备药品、手术器械及耗品等，确保手术顺利进行。
3、对初选的患者严格复筛，确定手术对象。
4、进行必要的术前检查，制定手术方案，做好术前准备，实施手术治疗，确保手术质量。
5、对术后肢体残疾儿童进行康复指导和疗效评价。
6、负责一般并发症的处置，对于严重并发症和手术医疗事故争议，及时上报当地卫生行政部门，并按照有关法规规定妥善处理。
7、规范填写并保存手术档案。
三、本目标责任书自签字之日起生效。
四、本责任书一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：
省（自治区、直辖市）残联
签字（盖章）
乙方：
（手术定点医疗机构）
签字：
（盖章）
时间：
年月日
注：
目标责任书报省残联和中国残联社会服务指导中心备案
附件3：
“十一五”贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表
填表单位（公章）：
姓名
性别
口男口女
民族
出生年月
身分
证号
户口
类别
口农业户
口非农业户
家庭住址
联系
电话
监护人姓名
工作单位
家庭经济
状况
口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
口农村领取社会救济金
口家庭经济困难
是否接受过国家
对贫困残疾儿
童的救助
口是口否
接受救助项目——————
享受医疗
保险情况
口享受城镇职工基本医疗口享受农村合作医疗口享受医疗救助
口享受其他医疗保险口无医疗保险
肢残部位
口上肢口下肢口脊柱
是否需要辅助器具
口是口否
手术原因
手术时间
年月日
矫治手术
实施情况
手术名称
口马蹄足口膝内翻口脑瘫肢体畸形
口臀肌挛缩口小儿麻痹后遗症口膝关节屈曲
其他————
手术医生
手术出院疗效评价
口显效口有效口无效
术后康复
是否装配辅助器具
口是口否
情况
是否坚持康复训练
口是口否
填表人：
审核人：
填表日期：
填表说明：
本表由实施手术的省（自治区、直辖市）残联填写（手术实施情况由手术定点医院协助写）。
附件4：
“十一五”麻风畸残矫治手术登记表
填报单位（公章）：
姓名
性别
男□
女□
民族
出身
年月
身份
证号
联系
电话
家庭
地址
邮政
编码
畸残
部位
畸残
程度
是否需要
辅助用具
是□
否□
家庭
经济
状况
1．家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线□
2．农村领取社会救济金□
3．家庭经济困难□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
手术部位及方法
手术
日期
手术医生
签名
手术疗效评价
显效□2.有效□3．无效□
受助人
签字
填表人
填表时间
回访情况
回访日期
存在问题
处理结果
回访方式
回访人
签字
走访□
电话□
信函□
走访□
电话□
信函□
填表人：
审核人：
填表日期：
填表说明：
1．本表由手术点所在县（市、区）残联填写（手术情况及术后疗效评价由手
术定点医院协助填写）。
2．回访情况记录栏不够可以另附页。
附件5：
“十一五”贫困肢体残疾儿童矫治手术汇总表
填表单位（公章）：
任务数（例）
完成数（例）
填表人：
审核人：
填表日期
填表说明：
此表由县（市、区）、地级以上市、省残联填写，汇总本地年度任务完成情况，逐级上报至省残联，省残联汇总后上报给中国残联信息中心。
附件6：
“十一五”麻风畸残矫治手术汇总表
填表单位（公章）：
任务数（例）
完成数（例）
填表人：
审核人：
填表日期
填表说明：
县（市、区）残联根据《“十一五”麻风畸残矫治手术登记表》，填写此表，逐级上报省（自治区、直辖市）残联、省（自治区、直辖市）残联汇总后报中国残联信息中心。
附件7：
“十一五”肢体残疾机构／社区康复训练登记表
填表单位（公章）：
姓名
性
别
口男口女
出生年月
年月
家庭住址
户口
类别
口农业户
口非农业户
联系电
宅电
亲属姓名
与残疾人关系
话
手机
致残原因
口先天性或发育障碍口疾病口早产口产伤
口窒息
口感染口创伤或意外伤害口中毒口原因不明其他—--
肢残类别
口偏瘫口截瘫口脑瘫口骨关节疾患口
截／缺肢
口畸形口颅脑损伤口脊柱脊髓伤病口周围神经
损伤
口儿麻后溃症其他————————————————
既往医疗、康复
情况
口手术口康复治疗口药物治疗口使用假肢、矫形器及
辅助器具
口传统方法其他
家庭经济状况
口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
口农村领取社会救济金
口家庭经济困难口以上三个都不符合
康复训练起始时
间
年月日一年月日
康复训练场所
口机构名称—————————联系电话————--
口社区和家庭
康复训练效果
口显效口有效口无效
填表人：
审核人：
填表日期：
填表说明：
此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。
附件8：
“十一五”肢体残疾机构／社区康复训练汇总表
填表单位（公章）：
项目
肢体残疾儿童机构训练
肢体残疾人社区训练
康复训练人数（名）
填表人：
审核人：
填表日期：
填表说明：
此表由县（市、区）残联填写，逐级上报至省（自治区、直辖市）残联，由
省（自治区、直辖市）残联汇总上报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心。
附件9：
贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表
姓名——————————
——————————省
-——————--------市（地）——————————县（市、区）
贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表
姓名
性别
口男口女
民族
出生年月
身份
证号
联系
电话
家庭住址
邮政
编码
监护人姓名
工作单位
肢残部位
口上肢口下肢口脊柱
是否需要
辅助器具
口是
口否
家庭经济
状况
口家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
口农村领取社会救济金
口家庭经济困难
户口
类别
口农业户口
口非农业户口
享受医疗
保险情况
口享受城镇职工基本医疗口享受农村合作医疗
口享受医疗救助口享受其他医疗保险
口无医疗保险
个人或监护
人申请
申请人：
年月日
乡镇（街道）
残联初筛
意见
审核人：
公章
年月日
县（市、区）
残联复筛
意见
审核人：
公章
年月日
由街道（乡镇）残联负责填写，报县（市、区）残联审核
贫困肢体残疾儿童矫治手术登记
手术名称
手术日期
手术原因
手术费用
无
手术医生
术前检查情况：
医师
术后康复训练指导意见：
医师：
矫形器及其它辅助器具装配意见：
医师：
出院疗效评价：
总得分：
——疗效：
口显效口有效口无效
评价医师：
评价日期：
年月日
需要说明的问题：
1．是否需要再次手术?
2．出院时外固定方式（石膏、矫形器等）?
医师：
手术医院：
（公章）
此页由定点医院填写
项目
评价分值
说明
畸形矫正
3
2
1
0
口完全矫正
口大部分矫正
口部分矫正
口未矫正
并发症
3
2
1
0
口无并发症
口轻度并发症（经处理后不影响功能恢复）
口中度并发症
口重度并发症
患者满意度
3
2
1
0
口很满意
口满意
口较满意
口不满意
平均得分
>1.5
O．6-1.5
评价标准
疗效评价
显效
有效
无效
注：
1．此标准只用于患者出院前手术评价。
2．“平均得分”是项目评价得分之和除以“3”所得值。
肢体残疾矫治手术儿童出院疗效评价标准
术后康复情况回访记录
一、术后是否坚持康复训练?
口在社区卫生站或康复站训练口在家庭训练
口没有进行训练其他__________
二、术后运动功能及生活自理能力改善情况?
口明显改善口有所改善口无改善
三、手术儿童和家长对目前康复状况是否满意?
口满意口较满意口不满意
四、还有哪些康复需求和问题?
口康复医疗口康复训练指导口辅助器具（拐杖、
轮椅等）
口康复知识普及读物其他___________
五、如何帮助解决以上问题及困难__________________
_____
升级会员 