十一五肢体残疾康复任务分配表.docx

1、十一五肢体残疾康复任务分配表附件1： “十一五”肢体残疾康复任务分配表地区肢体残疾人社区康复训练（名）肢体残疾儿童机构康复机构达标数康复训练（名）越秀区13525荔湾区8515海珠区10515天河区7510白云区9015黄埔区255番禺区11020花都区75110萝岗区205南沙区205增城市9515从化市65110市直1合 计.9003150附件2：贫困肢体残疾儿童（麻风畸残）矫治手术定点医院审批表医院名称医院类别口综合性 口专科性医院等级口二级 口三级主任医师名 副主任医师名 主治医师名骨科情况病 床张麻醉师(主治医师以上)名麻醉科及手术室手术台台 既往开展的矫治手术口小儿麻痹后遗症 口先

2、天性马蹄内翻足 口臀肌挛缩口脑瘫肢体畸形 口膝关节屈曲畸形 其他医学康复科口有 口无康复科情况矫形器、辅助器具装配意见口能提出 口不能卫生行政主管部门意见： 盖 章 年 月 日省残联意见：盖 章 年 月 日需要说明的情况：注：此表报省残联和中国残联社会服务指导中心备案贫困肢体残疾儿童（麻风畸残）矫治手术目标责任书 为完成省肢体残疾康复“十一五”实施方案300例贫困肢体残疾儿童矫治手术任务，使贫困肢体残疾儿童通过手术矫治畸形、改善功能，提高生活自理能力，市残联与各手术定点医疗机构签订目标责任书。一、标任务按时完成贫困肢体残疾儿童矫治手术任务-例，手术总有效率达到90以上。二、措施要求1、采取院长

3、负责制，成立贫困肢体残疾儿童矫治手术任务领导小组，明确相关科室和人员职责，选择技术水平高、服务态度好的医护人员参加手术工作，严格按照国家任务要求开展工作。2、落实手术场地和床位，准备药品、手术器械及耗品等，确保手术顺利进行。3、对初选的患者严格复筛，确定手术对象。4、进行必要的术前检查，制定手术方案，做好术前准备，实施手术治疗，确保手术质量。5、对术后肢体残疾儿童进行康复指导和疗效评价。6、负责一般并发症的处置，对于严重并发症和手术医疗事故争议，及时上报当地卫生行政部门，并按照有关法规规定妥善处理。7、规范填写并保存手术档案。三、本目标责任书自签字之日起生效。四、本责任书一式两份，甲乙双方各执

4、一份。甲方： 省(自治区、直辖市)残联签字 (盖章)乙方： (手术定点医疗机构)签字： (盖章) 时间： 年 月 日注：目标责任书报省残联和中国残联社会服务指导中心备案附件3：“十一五”贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表填表单位(公章)：姓名性别口男 口女民族出生年月身分证号户口类别口农业户口非农业户家庭住址联系电话监护人姓名工作单位家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口农村领取社会救济金口家庭经济困难 是否接受过国家对贫困残疾儿童的救助 口是 口否接受救助项目享受医疗保险情况口享受城镇职工基本医疗 口享受农村合作医疗 口享受医疗救助口享受其他医疗保险 口无医疗保险肢残部位口上

5、肢 口下肢 口脊柱 是否需要辅助器具口是 口否手术原因手术时间年 月 日矫治手术实施情况手术名称口马蹄足 口膝内翻 口脑瘫肢体畸形口臀肌挛缩 口小儿麻痹后遗症 口膝关节屈曲其他手术医生 手术出院疗效评价口显效 口有效 口无效术后康复是否装配辅助器具口是 口否情况是否坚持康复训练口是 口否填表人： 审核人： 填表日期：填表说明： 本表由实施手术的省（自治区、直辖市）残联填写（手术实施情况由手术定点医院协助写）。附件4：“十一五”麻风畸残矫治手术登记表填报单位（公章）：姓 名性别男女民族出 身年 月身份证号联系电话家 庭地 址邮政编码畸 残部 位畸残程度是否需要辅助用具是否家 庭经 济状 况1 家

6、庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2 农村领取社会救济金 3家庭经济困难 户口类别农业户口 非农业户口 手术部位及方法手术 日期手术医生签 名手术疗效评 价显 效 2.有 效 3无 效 受助人签 字填表人填表时间回访情况回访日期存在问题处理结果回访方式回 访 人签 字走访电话信函走访电话信函填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：1 本表由手术点所在县（市、区）残联填写（手术情况及术后疗效评价由手术定点医院协助填写）。2 回访情况记录栏不够可以另附页。附件5：“十一五”贫困肢体残疾儿童矫治手术汇总表填表单位(公章)：任务数（例）完成数（例）填表人： 审核人： 填表日期填表说明： 此表由

7、县（市、区）、地级以上市、省残联填写，汇总本地年度任务完成情况，逐级上报至省残联，省残联汇总后上报给中国残联信息中心。附件6：“十一五”麻风畸残矫治手术汇总表填表单位(公章)：任务数（例）完成数（例）填表人： 审核人： 填表日期填表说明： 县（市、区）残联根据“十一五”麻风畸残矫治手术登记表，填写此表，逐级上报省（自治区、直辖市）残联、省（自治区、直辖市）残联汇总后报中国残联信息中心。附件7：“十一五”肢体残疾机构社区康复训练登记表填表单位(公章)： 姓 名 性 别 口男 口女 出 生 年 月 年 月家庭住址户口类别 口农业户 口非农业户联 系 电宅 电亲属姓名与残疾人关系话手 机 致残原因口

8、先天性或发育障碍 口疾病 口早产 口产伤口窒息口感染 口创伤或意外伤害 口中毒 口原因不明 其他- 肢残类别口偏 瘫 口截 瘫 口脑 瘫 口骨关节疾患 口截缺肢 口畸 形 口颅脑损伤 口脊柱脊髓伤病 口周围神经损伤口儿麻后溃症 其他既往医疗、康复情况口手术 口康复治疗 口药物治疗 口使用假肢、 矫形器及辅助器具口传统方法 其他 家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口农村领取社会救济金口家庭经济困难 口以上三个都不符合康复训练起始时 间年 月 日一 年 月 日 康复训练场所 口机构 名称 联系电话- 口社区和家庭 康复训练效果口显 效 口有 效 口无 效填表人： 审核人： 填

9、表日期：填表说明：此表由街道(乡镇)残联填写，并报县(市、区)残联审核汇总。附件8：“十一五”肢体残疾机构社区康复训练汇总表填表单位(公章)：项 目肢体残疾儿童机构训练肢体残疾人社区训练康复训练人数(名)填表人： 审核人： 填表日期：填表说明： 此表由县(市、区)残联填写，逐级上报至省（自治区、直辖市）残联，由省（自治区、直辖市）残联汇总上报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心。附件9：贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表姓 名省-市（地）县(市、区)贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表姓名性别口男 口女民族出生年月身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位肢残部位口上肢 口下

10、肢 口脊柱是否需要辅助器具口是口否家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口农村领取社会救济金口家庭经济困难户口类别口农业户口口非农业户口享受医疗保险情况口享受城镇职工基本医疗 口享受农村合作医疗口享受医疗救助 口享受其他医疗保险口无医疗保险个人或监护人申请 申 请人： 年 月 日乡镇(街道)残联初筛意见 审 核人： 公 章 年 月 日县(市、区)残联复筛意见 审 核人： 公 章 年 月 日由街道(乡镇)残联负责填写，报县(市、区)残联审核贫困肢体残疾儿童矫治手术登记手术名称手术日期手术原因手术费用 无手术医生术前检查情况：医师术后康复训练指导意见： 医师：矫形器及其它辅助器具

11、装配意见： 医师：出院疗效评价： 总得分： 疗效： 口显效 口有效 口无效评价医师： 评价日期： 年 月 日需要说明的问题：1 是否需要再次手术? 2出院时外固定方式(石膏、矫形器等)? 医师：手术医院： (公章)此页由定点医院填写项 目评价分值说 明 畸形矫正 3 2 1 0口完全矫正口大部分矫正口部分矫正口未矫正 并发症 3 2 1 0口无并发症口轻度并发症(经处理后不影响功能恢复)口中度并发症口重度并发症患者满意度 3 2 1 0口很满意口满意口较满意口不满意平均得分 1.5O6-1.5 O6 评价标准疗效评价显 效有 效无 效注：1此标准只用于患者出院前手术评价。2“平均得分”是项目评价得分之和除以“3”所得值。肢体残疾矫治手术儿童出院疗效评价标准术后康复情况回访记录一、术后是否坚持康复训练?口在社区卫生站或康复站训练 口在家庭训练口没有进行训练 其他_二、术后运动功能及生活自理能力改善情况?口明显改善 口有所改善 口无改善三、手术儿童和家长对目前康复状况是否满意?口满意 口较满意 口不满意四、还有哪些康复需求和问题?口康复医疗 口康复训练指导 口辅助器具(拐杖、轮椅等)口康复知识普及读物 其他_五、如何帮助解决以上问题及困难_