急诊科重点病种急诊服务流程精编版.docx
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急诊科重点病种急诊服务流程精编版
中国人民解放军第二五三医院
解放军第二五三医院
急诊医学科
二〇一三年十二月
重点病种急诊服务流程
为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2013版等级医院评审标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。
重点病中包括：
急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、休克、急性中毒八种。
重点病种急诊服务流程图
急诊患者
（自行来院或120急救送来的患者）
门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具
急诊科接诊
急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生
医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。
（以上流程要求在10分钟内完成）
经评估患者危重
经评估生命体征平稳患者
急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查，后补交费。
急诊抢救室或专科抢救室抢救，护士电话通知相关科室急诊会诊。
相关专科，住院治疗
视病情送手术室或ICU病房
首诊医生查看检查结果
医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向，做好记录、签字等。
急诊留观
离远观察，随时复诊
1、在接诊创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围
一、急性创伤急诊服务流程
护士建立静脉通道
保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持
2、通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：
（l～3min内完成）
A检查生命体征和意识水平；
B评价解剖创伤；特别是颈椎
D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。
C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；
3、系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASHPLAN方法进行）。
3～7min内完成。
简单的骨折固定、包扎和止血
附：
CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏（cardic），R为呼吸（respiration），A为腹部（abdomen），S为脊柱（spine），H为头颅（head），P为骨盆（pelvis），L为四肢（1imb），A为血管（artery），N为神经（nerve）。
相关检查
呼吸、循环支持
1、术前准备
2、相关科室会诊,通知手术室
创伤严重度分类方法：
①轻度：
患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。
②中度：
主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS<13，治愈后可能留有功能障碍。
③重度：
单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡；ISS13～25。
通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：
（l～3min内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。
④极重度：
单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4h内即死亡，或濒死状态，或难以逆转的死亡；ISS>25，患者死亡率高。
清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰；气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度
有无脉搏，循环是否充分
神志是否清楚
二、急性心梗急诊服务流程
呼吸异常
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
呼之无反应，无脉搏
稳定后
快速评估（<10分钟）
迅速完成12导联的心电图
简捷而有目的询问病史和体格检查
审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
必要时床边X线检查
停止活动，绝对卧床休息，拒探视
大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林160～325mg嚼服
硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
3
4
10分钟内
5
回顾初次的12导联心电图
8
ST段和T波正常或变化无意义
7
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*
ST段压低或T波倒置
6
11
10
非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
9
ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
中低危性不稳定型心绞痛（UA）
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
他汀类
辅助治疗**（根据禁忌症调节）
β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
他汀类
不能延迟心肌再灌注治疗
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
20分钟内
19
16
12
20
是
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
是
收住急诊或者监护病房：
连续心肌标志物检测
反复查心电图，持续ST段监护
精神应急评估
诊断性冠脉造影
否
收住监护室进行危险分层，高危：
顽固性缺血性胸痛
反复或继续ST段抬高
室性心动过速
血流动力学不稳定
左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）
否
13
胸痛发作时间≤12小时
21
17
14
溶栓治疗
入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
30分钟内
早期介入治疗的适应症和时机存在争议。
给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
90分钟内
22
如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
18
LBBB：
左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
β-受体阻滞剂：
普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid
氯吡格雷：
首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：
阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
ACEI/ARB：
卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd
他汀类：
洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
CPCR
急性心力衰竭
若濒死
仍不能则CPAP,NIPPV
增加FiO2使SaO2>95%
三、急性心衰的急诊服务流程
呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次
保持气道畅通,吸氧4L/分
ECG
半靠位
快速建立静脉通路
若吸氧同时SaO2<95%
血液常规
电解质
肌酐
血糖
BNP
心肌标志物
血气分析
其他
平均血压≥70mmHg
平均血压<70mmHg
血管扩张剂
硝甘静脉20μg/min，可至200μg/min，若SPB<90—100mmHg减量
补充液体
生理盐水或平衡盐静脉滴500ml观察BP和HR变化
若出现呼吸肌疲劳
呼吸频率减少
高碳酸血症
神志不清
需行检查
侵入性检查
动脉插管
中心静脉插管
肺动脉导管
利尿剂
呋塞米静脉注射20—4-0mg或静脉
滴注5—40mg/h
吗啡
焦虑\呼吸困难和胸痛者早期静脉
注射3mg
气管插管行机械通气
进一步判断心衰分类和危重性;明确基础疾病和合并疾病
SBP>100mmHg
SBP<85mmHg
若收缩功能不全引起急性心衰
血管扩张剂、利尿剂
SBP85—100mmHg
正性肌力药
多巴酚丁胺开始静脉滴注
2--3μg/（kg.min）可增至
20μg/（kg.min）或多巴胺
>5μg/（kg.min）（ACS慎用
续用血管扩张剂和（或）正性肌力药
（多巴酚丁胺）
基础疾病和合并疾病治疗
抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等
仍无效时可用米力农，首剂25μg/kg，10—20分钟内注射完，再以0.375—0.75μg/（kg.min）的剂量维持滴注
反应良好
口服呋塞米，ACEI
若无反应
再次确认机械治疗正性肌力药
升压药
去甲肾上腺素0.2--1μg/（kg.min）
突发头痛、意识障碍、偏瘫、失语等症状怀疑急性脑卒中
气道阻塞
呼吸异常
呼之不应，无脉搏
心肺复苏
●清除气道异物，保持气道通畅
●大管径管吸痰
●气道切开或者插管
紧急评估
●有无气道阻塞
●有无呼吸，频率和程度
●有无脉搏
●神志是否清楚
快速评估（<10分钟）
●吸氧，保持血氧饱和度95%以上
●建立大静脉通道，监护心电、血压、脉搏和呼吸
●Glasgow评分
●病情允许时行头颅CT检查
确定脑卒中
蛛网膜下腔出血
●调控血压、降颅压、镇静、保持气道通畅
●符合溶栓指针者应溶栓
●抗血小板聚集
●必要时抗凝
●神经保护剂
●防治并发症
●病情危重向家属下病危通知书
●调控血压、降颅压、镇静、保持气道通畅
●止血药物
●神经保护剂
●防治并发症
●有手术指针急性手术治疗
●病情危重向家属下病危通知书
●调控血压、降颅压、镇静、保持气道通畅
●止血
●抗脑血管痉挛
●防治并发症
●向家属下病危通知书
30分钟内
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
稳定后
脑出血
四、急性脑卒中急诊服务流程
急性缺血性脑卒中
五、急性颅脑损伤急诊服务流程
颅脑损伤患者入科
抽吸血
头皮挫
裂伤
帽状腱膜
下血肿
熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏
头痛、恶心、呕吐
瞳孔大小不等、昏迷
心跳、呼吸停止
检查合并伤
清创缝合
抽吸血肿、加压包扎
颅底骨折
1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推
2、给氧
3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化
立即CPR
请相关科室会诊抢救
可能发生脑疝
1、绝对卧床休息
2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道
3、预防感染治疗
4、观察病情变化并记录
CT检查，明确损伤类型，进一步处理
1、20%甘露醇250ml快速静滴
2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴
3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管
4、密切观察病情变化，GCS评分并记录
无血肿
进一步观察病情，防止迟发性血肿发生
病情有变化及时记录并报告主管医生
有血肿，保守治疗
1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生
2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗
3、搬动病人避免压颈
4、保持大小便通畅
有血肿，有手术指征
脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤
1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生
2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理
3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染
4、营养支持，鼻饲护理
5、功能锻炼
1、密切观察病情变化并记录
2、脱水剂使用
3、钙离子拮抗剂
4、激素治疗
5、预防感染
6、神经营养治疗
7、巴比妥类药物治疗
8、保持水电解质平衡
9、高压氧
病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等
急诊手术前各项准备工作
送手术室
六、急性呼吸衰竭急诊服务流程
无效时
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭急性加重
建立通畅的气道
迅速气管内插管
清除气道分泌物
气道湿化
鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂、雾化吸入、糖皮质激素
支气管扩张剂
氧疗
短期内较高浓度FiO2=0.50
持续低流量FiO2=0.30～0.40
增加通气量改善CO2潴留
呼吸兴奋剂
机械通气：
容量控制、同步指令、压力支持通气
潮气量不宜大，频率稍快
潮气量稍大，频率宜慢，I:
E=1:
2以上
纠正酸碱失调和电解质紊乱
控制感染
有感染征象时
强效、广谱、联合、静脉使用
营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症
抗心衰：
利尿、强心、降肺动脉压
医师资格考试报名资格规定（2014版）
为做好医师资格考试报名工作，依据《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）及有关规定，现对医师资格考试考生报名资格规定如下：
第一条
符合《执业医师法》、《医师资格考试暂行办法》（卫生部令第4号）和《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部令第52号）有关规定。
第二条
试用机构是指符合《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》所规定的医疗、预防、保健机构。
第三条
试用期考核证明
（一）报名时应提交与报考类别相一致的试用期满1年并考核合格的证明。
应届毕业生报名时应提交试用机构的试用证明，并于当年医学综合笔试前提交试用期满1年并考核合格的证明。
试用期满1年是指在与报考类别相一致的医疗、预防、保健机构累计（含多个机构）试用时间满1年。
（二）现役军人必须持所在军队医疗、预防、保健机构出具的试用期考核合格证明，方可报考。
（三）试用期考核合格证明当年有效。
第四条
报名有效身份证件
（一）中国大陆公民报考医师资格人员的有效身份证件为第二代居民身份证、临时身份证、军官证、警官证、文职干部证、士兵证、军队学员证；台港澳地区居民报考医师资格人员的有效身份证件为台港澳往来大陆通行证。
（二）外籍人员的有效身份证件为护照
。
第五条
报考类别
（一）执业助理医师达到报考执业医师规定的，可以报考执业医师资格，报考类别应当与执业助理医师资格类别一致。
（二）报考相应类别的医师资格，应当具备与其相一致的医学学历。
具有临床医学专业本科学历，并在公共卫生岗位试用的，可以以该学历报考公共卫生类别医师资格。
中医、中西医结合和民族医医学专业毕业的报考人员，按照取得学历的医学专业报考中医类别相应的医师资格。
（三）符合报考执业医师资格条件的人员可以报考同类别的执业助理医师资格。
（四）在乡级以上计划生育技术服务机构中工作，符合《执业医师法》第九条、第十条规定条件的，可以报考相应类别医师资格。
第六条
学历审核
学历的有效证明为国家承认学历的（省级以上教育行政部门认可的）毕业证书。
（一）研究生学历
1.临床医学（含中医、中西医结合）、口腔医学、公共卫生专业学位研究生，在符合条件的医疗、预防、保健机构进行临床实践或公共卫生实践，至当次医学综合笔试时累计实践时间满1年的，可以以符合条件的本科学历和专业，于在学期间报考相应类别医师资格。
临床医学、口腔医学、中医学、中西医临床医学、眼视光医学、预防医学长学制学生在学期间已完成1年毕业实习和1年以上临床实践的，可以以本科学历报考相应类别医师资格。
2.临床医学（含中医、中西医结合）、口腔医学、公共卫生专业学位研究生学历可作为报考相应类别医师资格的学历依据。
在研究生毕业当年以研究生学历报考者，还须在当年医学综合笔试之前提交研究生毕业证书和学位证书，方可参加医学综合笔试。
3.2014年12月31日以前入学的临床医学、口腔医学、中医学、中西医结合、民族医学、公共卫生与预防医学专业的学术学位（原“科学学位”）研究生，具有相当于大学本科1年的临床或公共卫生毕业实习和1年以上的临床或公共卫生实践的，该研究生学历和学科可作为报考相应类别医师资格的依据。
在研究生毕业当年报考者，须在当年医学综合笔试之前提交研究生毕业证书，方可参加医学综合笔试。
2015年1月1日以后入学的学术学位研究生，其研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据。
4.临床医学（护理学）学术学位研究生学历，或临床医学（护理领域）专业学位研究生学历，不作为报考各类别医师资格的学历依据。
（二）本科学历
1.五年及以上学制临床医学、麻醉学、精神医学、医学影像学、放射医学、眼视光医学（“眼视光学”仅限温州医科大学2012年12月31日以前入学）、医学检验（地方院校仅限2012年12月31日以前入学）、妇幼保健医学（仅限2014年12月31日前入学）专业本科学历，可以作为报考临床类别执业医师资格考试的学历依据。
2.五年学制的口腔医学专业本科学历，可以作为报考口腔类别执业医师资格考试的学历依据。
3.五年学制预防医学、妇幼保健医学（仅限2015年1月1日后入学）专业本科学历，可以作为报考公共卫生类别执业医师资格考试的学历依据。
4.五年及以上学制中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、藏医学、蒙医学、维医学、傣医学、壮医学、哈医学专业本科学历，可以作为报考中医类别相应执业医师资格考试的学历依据。
5.2009年12月31日以前入学的，符合本款规定的医学专业本科学历加注医学专业方向的，应以学历专业报考；2010年1月1日以后入学的，医学专业本科学历加注医学专业方向的，该学历不作为报考医师资格的学历依据，经国家教育行政部门批准的除外。
6.专升本医学本科毕业生，2015年9月1日以后升入本科的，其专业必须与专科专业相同，其本科学历方可以作为报考医师资格的学历依据。
（三）高职（专科）学历
1.2005年1月1日以后经教育部同意设置的临床医学类专业（含临床医学、口腔医学、中医学、中医骨伤、针灸推拿、蒙医学、藏医学、维医学等）毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。
2004年12月31日以前经省级教育、卫生行政部门（中医药管理部门）批准设置的医学类专业（参照同期本科专业名称）毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。
2.经省级以上教育、卫生行政部门同意举办的初中起点5年制医学专业2013年12月31日以前入学的毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。
取得资格后限定在乡村两级医疗机构执业满5年后，方可申请将执业地点变更至县级医疗机构。
2014年1月1日以后入学的初中起点5年制医学专业毕业生，其专科学历不能作为报考医师资格的学历依据。
3.2008年12月31日以前入学的中西医结合专业（含教育部、原卫生部批准试办的初中起点5年制专科层次中西医临床医学专业）毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。
2009年1月1日以后入学的中西医结合专业毕业生（含初中起点5年制专科层次中西医临床医学专业），其专科学历不作为报考医师资格的学历依据。
4.2009年12月31日前入学的，符合本款规定的医学专业专科学历加注医学专业方向的，应以学历专业报考；2010年1月1日以后入学的，医学专业专科学历加注医学专业方向的，未经国家教育行政部门批准，该学历不作为报考医师资格的学历依据，经国家教育行政部门批准的除外。
（四）中职（中专）学历
1.2010年9月1日以后入学经省级教育行政部门、卫生计生行政部门（中医药管理部门）同意设置并报教育部备案的农村医学专业毕业生，其中职学历可以作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。
可以以中职学历报考临床类别执业助理医师资格。
农村医学专业毕业生考取执业助理医师资格后，限定到村卫生室执业，确有需要的可到乡镇卫生院执业。
2.2000年9月1日至2010年12月31日期间入学的中等职业学校（中等专业学校）卫生保健专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。
卫生保健专业毕业生取得资格后，限定到村卫生室执业，确有需要的可到乡镇卫生院执业。
2011年1月1日以后入学的中等职业学校毕业生，除农村医学专业外，其他专业的中职（中专）学历不作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。
3.2001年8月31日以前入学的中等职业学校（中等专业学校）社区医学、预防医学、妇幼卫生、医学影像诊断、口腔医学专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考相应类别执业助理医师资格的学历依据。
2001年9月1日以后入学的上述专业毕业生，其中职（中专）学历不作为报考医师资格的学历依据。
4.2006年12月31日以前入学的中等职业学校中西医结合专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医类别中西医结合医师资格的学历依据。
2007年1月1日以后入学的中西医结合专业毕业生，其中职（中专）学历不作为报考医师资格的学历依据。
5.2006年12月31日以前入学的中等职业学校（中等专业学校）中医、民族医类专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医类别相应医师资格的学历依据。
2007年1月1日以后入学经教育部、国家中医药管理局备案的中等职业学校（中等专业学校）中医、民族医类专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医类别相应医师资格的学历依据。
2011年1月1日以后入学的中等中医类专业毕业生，取得资格后限定到基层医疗机构执业。
（五）成人教育学历
1.2002年10月31日以前入学的成人高等教育、自学考试、各类高等学校远程教育的医学类专业毕业生，该学历可以作为报考相应类别的医师资格的学历依据。
2002年11月1日以后入学的上述毕业生，如其入学前已通过医师资格考试取得执业助理医师资格，且所学专业与取得医师资格类别一致的，可以以成人教育学历报考执业医师资格，但其执业助理医师执业时间和取得成人高等教育学历时间应当同时满足《执业医师法》规定。
除上述情形外，2002年11月1日以后入学的成人高等教育、自学考试、各类高等学校远程教育的医学类专业毕业生，其成人高等教育学历不作为报考医师资格的学历依据。
2.2001年8月31日以前入学的成人中专医学类专业毕业生，其成人中专学历可以作为医师资格的学历依据。
2001年9月1日以后入学的成人中专医学类专业毕业生，其成人中专学历不作为医师资格的学历依据。
（六）西医学习中医人员
已获得临床执业医师或执业助理医师资格的人员，取得省级以上教育行政部门认可的中医专业学历或者脱产两年以上系统学习中医药专业知识并获得省级中医药管理部门认可，或者参加省级中医药行政部门批准举办的西医学习中医培训班，并完成了规定课程学习，取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习满3年并取得《传统医学师承出师证书》的，可以申请参加相同级别的中西医结合执业医师或执业助理医师资格考试。
（七）传统医学师承和确有专长人员
1.传统医学师承和确有专长人员申请参加医师资格考试应符合《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部令第52号）第二十七条、二十八条有关规定。
2.传统医学师承和确有专长人员取得执业助理医师执业证书后，取得国务院教育行政部门认可的成人高等教育中医类医学专业专科以上学历其执业时间和取得成人高等教育学历时间符合规定的，可以报考具有规定学历的中医类别相应的执业医师资格。
（八）其他
取得国外医学学历学位的中国大陆居民，其学历学位证书须经教育部留学服务中心认证，同时符合《执业医师法》及其有关文件规定的，可以按照本规定报考。
第七条
台湾、香港、澳门永久性居民以及外籍人员报考的，按照有关文件执行。
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