通信建设监理企业资质申请表.docx

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通信建设监理企业资质申请表

附件4：

通信建设监理企业资质申请表

申请单位（公章）

申请日期

中华人民共和国工业和信息化部制

一、企业基本情况

企业名称

企业注册地址

企业详细地址

联系电话

邮政编码

主管部门

成立时间

企业类型

注册资金（万元）

原有资质等级

原证书编号

通信（监）

营业执照号

企业从业人员总数人

其中：

高级工程师总数：

人

高级经济系或高级会计师总数：

人

经济师或会计师总数：

人

初级职称人员数：

人

通信建设监理工程师资格人数：

人

其中：

电信工程专业人数：

人

通信铁塔专业人数：

人

通信建设工程概预算资格证书人数：

人

法定代表人基本情况

姓名

职务

职称

二、企业负责人简历

姓名

性别

出生年月

贴1寸彩色照片

职务

职称

最高学历

毕业院校

毕业时间

毕业专业

身份证号

通信建设监理工程师证书编号

通信（监）字

从事通信建设工作经历

年

联系电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写

三、企业技术负责人简历

姓名

性别

出生年月

贴1寸彩色照片

职务

职称

最高学历

毕业院校

毕业时间

毕业专业

身份证号

通信建设监理工程师证书编号

通信（监）字

从事通信建设工作经历

年

联系电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写

四、企业有职称的工程技术和经济管理人员情况

序号

姓名

性别

职称

通信建设监理工程师证书

通信建设工程概预算证书编号

出生年月

从事通信建设年限

毕业院校、

毕业专业

毕业时间

身份证号

五、企业技术装备概况

序号

设备名称

型号规格

数

量

主要性能

备注

六、业绩情况一览表

序号

项目名称

开工

时间

竣工

时间

工程

规模

投资额（万元）

合同额（万元）

质量情况

建设单位

施工单位

设计单位

监理单位

七、企业简介

八、企业组织机构框图

九、企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）

年月日

（企业公章）

年月日

十、申请、审批意见

企业申请业务范围及等级

签字（盖章）

年月日

企业上级主管部门意见

签字（盖章）

年月日

初审部门审查意见

签字（盖章）

年月日

审批部门意见

签字（盖章）

年月日