临床思维和药物治疗.docx
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临床思维和药物治疗
症状和体征的临床思维
复旦大学附属中山医院蔡映云
我们今天要进行的是系列讲座临床资料与药物治疗的第一讲，症状和体征的临床思维。
为什么要从症状和体征着手？
在药物治疗的时候要不要注意到症状和体征？
答案肯定的。
在药物治疗的时候，你肯定要关注到症状和体征的，因为病人来看病往往是有症状而来看病的，而医生在问了病史和症状以后还要做进一步的体格检查，接下来才是辅助检查，因为症状和体征是我们诊断和治疗的基础。
系列讲座我们要讲的是临床资料和药物治疗。
临床资料包括什么？
病史，当然主要是现病史，还有过去史、个人史、家属史等。
病史要不要？
当然要。
你比如说他有吸烟史，他有职业病的这个环境工作的职业史，这都是病史。
比如他有过旅游史，他到某个地方去旅游过的，这都是病史。
还有他以前有过一个药物不良反应史，有一个药物的过敏史，这都叫病史。
症状，症状我们也要讲，就是症状是病人主观感觉，不舒服的感觉。
体征是客观上检查出来的。
辅助检查，所以临床资料还包括辅助检查，辅助检查是相对于我们物理检查，望、触、叩、听是基本检查，辅助检查那就包括化验检查和器械检查。
所以现在有一种倾向，重视了辅助检查，而轻视了物理检查，轻视了问病史和症状，这都是不对的。
你做了辅助检查，如果没有病史、症状、体征的一个全面掌握，你这个辅助检查很空、很容易犯错误的。
我们比如一个病人，纵隔淋巴结肿大，病史、症状、体征没有全面掌握的情况下就做了一个纵隔镜，因为医生认为纵隔镜很重要，一做病理就出来了，最后纵隔镜的报告是肉芽肿，纵隔镜病理报告肉芽肿，肉芽肿怎么办，结核病也是肉芽肿。
所以我们一定要重视病史、症状、体征，然后才是辅助检查，记住这是辅助的，化验检查和器械检查有什么区别？
化验检查就是拿一个人身上的一些材料的标本来进行的，比如血、痰、大便、小便这些标本。
器械检查是整个人体做，比如超声波、X光、CT、PET、心电图、肺功能，这叫器械检查，这都是临床资料。
那么症状、体征的临床思维，我们这个讲座要讲什么？
就是讲我们临床医生怎么样从病人的一种主观的不适感觉和客观的体征为出发点，对临床资料进行分析、推理，而且要用，一方面有风险，最后是要用于临床，用于临床最主要用于什么？
诊断和治疗。
就是你怎么把症状和体征用于临床的，这个思维过程叫症状和体征的临床思维。
这一讲的话我准备分两个部分来讲：
第一部分，症状和体征临床思维的基础。
第二部分，症状和体征临床思维的要点。
基础是前提，要点是思维的哪几点东西？
那么咱们先讲的是基础。
所谓症状、体征临床思维的基础是什么？
就是说你对症状和体征进行分析、判断，还有应用，最后你用于诊断、用于治疗，你必须先要掌握，你连这个都没掌握你怎么能分析、你怎么能判断、你怎么能应用？
你必须要掌握这些基础，就是这些基础基本功在那里，你才能够适当的去分析它、判断它、应用它，这个就是所谓的基础。
症状体征临床思维的基础，也就是前提，你第一要知道定义。
症状是什么？
症状是病人主观感受的不舒服的感觉或者异常的感觉，他觉得难过、不舒服、不正常，这是他主观的。
比如他感到心慌、感到气滞、感到气喘、感到乏力、感到胃口不好纳差、感到喉咙痛，这是他的，就是这是一个主观的感觉，感觉到不舒服、异常了，所以这都是主观感觉。
但是有些症状是客观上检查也可以检查出来的，有些症状是完全主观的，你比如说发烧，他病人感觉咳嗽，我发烧了，这是主观感觉。
一量体温是高的，那就是体征了。
因为体检是可以用一些简单工具的，体温表还属于体检的，血压表也属于体检的。
所以就是说症状，很多症状都是主观的，但是有一些症状它即有主观的感觉又有客观的检查结果的。
病人感觉心率不起、心跳乱跳，还感觉到跳一阵停一阵，跳跳停停，那是他主观感觉。
你做个心脏听诊，拿个听筒一听果然是的。
但有时候主观和客观不一致的，病人感觉发烧，一量体温是正常的。
病人没感觉发烧，觉得体温正常，唉，我们一量体温38度。
所以这里面有时候主观的和客观的还是分离的。
那么所以你这个，很多的这个症状有个定义的，这个定义比如咯血，咯血是一定要颌以下的部位呼吸器官咯出来的血叫咯血。
所以有时候病人来跟我说他咯血，我就让他咯咯看，你怎么咯出来的。
有的病人来就说是吐血，那更要明确，我说你吐血，嘴巴了吐出来的都叫吐血，我说你吐出来的血很可能有几个地方来的，一个是食道胃里来的，那是呕出来的，叫呕血。
一个是气管支气管肺里来的，那叫咯血。
你也可能是鼻咽部来的，也可能是口腔牙里的。
很多地方都可以有血在嘴巴了吐出来。
所以它有个定义的，紫绀、黄疸浮肿它都有定义。
体征是客观检查的发现，但不是辅助检查，不是化验检查、器械检查，它是用简单工具的，比如拿个血压表、拿个体温表，这都属于望、叩、听。
那么体格检查的发现病人可以有主观的症状，也可以没有的。
病人有时候就注意到了，比如说有时候病人根本就没发现，但我们体征发现有带状疱疹，体征发现有皮疹，体征发现。
上次有个病人的话，用个器械他没感觉，但我们手摸到。
比如病人感到胸痛，那我们发现是肋软骨炎，在肋软骨的地方有明显的压痛，这就是我们，他有胸痛，但是我们是一个压痛点。
所以这里面体征和症状有关系，但不能完全划等号的，有时候有症状但是他没有体征，有时候有体征但是没有症状，有时候症状、体征符合的，有的是不符合的。
那么症状体征临床思维的基础第一条是定义，第二条是发生的机制。
就是这个症状怎么发生的？
这个体征怎么发生的？
你明确了这个机制，那么你思路就开阔了，你要从这些机制上来找某一个环节出问题了，某一个环节发生问题了。
比如干啰音,干啰音的话它很可能是气道的狭窄。
湿啰音，湿啰音很可能是个分泌物，那它就不一样。
那么局限性的干啰音那是局部的狭窄，局限性湿啰音局部的分泌物，它跟广泛的、弥漫的又是不一样的。
比如说浮肿，浮肿怎么发生的？
浮肿怎么发生的？
胸水，胸水的体征，胸水体征，胸水怎么发生的？
胸水的发生可能是静血压高了，也可能通透性大了，也可能胶体渗透压降低了。
所以这个它一发生，咳嗽怎么发生的？
有个刺激，刺激在哪里？
然后这个刺激传导到呼吸，到咳嗽中枢去，然后传出神经支配，随着咳嗽的发生的机制，以及咳嗽的过程，那你都要懂，懂了以后你会分析、你会判断、你会应用。
接下来这个症状体征的临床思维的基础就是要知道这些症状和体征是有哪些原因可以引起的？
而这些原因，特别是病，它有其他的表现什么？
因为你要把这个，最后这个症状要变成一种症状。
一个症状体征拿来以后，我们一定要把它柔成一团，光一个症状是很难诊断，也很难指导治疗的，变成一团，这一团的话，那就是说你长期哪些病引起的？
那么这些病还有什么其他表现？
你比如同样，你比如说是一个咳嗽，那么他可能有上气道的症状，比如说鼻塞、流鼻涕，还有副鼻窦炎的表现，那么这个时候他可能是上气道咳嗽综合征，那他有这么一个，这一段这个原因咳嗽。
比如说他又是肺炎引起咳嗽，他应该有发烧，一咳嗽有黄痰，肺部有湿啰音，他应该还有其他的一些表现，包括X光片子上有炎症。
如果肺结核或者肺炎、肺癌引起的咳嗽，那都有相应的一些表现出来了。
所以就是说长期是哪些原因？
他还有其他的什么表现？
那么有时候同样的病它可以有不同的表现，而不同的病它可能都表现为，我们咳嗽，胃食管返流咳嗽，肺炎的咳嗽，他就是疫病，但是它都可以咳嗽。
但是这个咳嗽的特点是不一样的，胃返流咳嗽他可能还有就是胃返流的症状，比如说胸部的烧灼感、疼痛感，还有就是返酸、嗳气等，所以这个。
那么这里边症状和体征的原因，这些原因里边可以是器质性的疾病，很多是器质性的疾病，但也可能是精神心理性的因素引起的症状和体征。
他有的人在紧张的时候小便次数挺多，那么他不是尿路感染。
有些人会感觉到心慌、气滞，实际上他也没有器质性的病变，当然很多是器质性的，在诊断里面我们优先要考虑器质性病变的，首先考虑器质性病变，特别我们是要防止把器质性病变误诊断为心理性的、精神性的，那这耽误就大了，后果就严重了。
那除了这些症状、体征的原因，要考虑器质和心理以外，还有一点是治疗因素引起的，这一点我们有时会遗漏了，我们我是觉得他的病引起的，不对，它不是病引起的，是治疗措施，不但是由某些药物引起的。
所以你在掌握这个症状、体征这个原因里面要想到有可能是药物引起的，也可能是治疗措施引起的。
我们看到一个病例，胸廓塌陷，那么这个胸廓为什么塌陷？
这是一个体征，他是在年轻的时候诊肺结核，做了胸廓塌陷的，特征性的压下，胸廓塌陷了。
实际上他那个胸廓塌陷以后让肺萎陷，空洞关闭。
那就是原来的治疗措施引起的，有时候我们胸水、胸膜腔里面打了药，他们胸膜很厚，那么他就是胸膜肥厚的体征了。
我们有时候治疗的时候病人出现小便少，他肾功能损害，黄疸，肝功能损害了，皮疹过敏性的，药物热等。
那么在分析一个症状、体征的它的分析和推理以及应用的时候，一定要掌握它的特点，症状和体征特点很重要的，要由医生深入的去探究症状、体征的特点。
也就是同一个症状、体征它是有特点的。
比如咳嗽，是有痰的还是没痰的？
如果有痰，痰是多还是少的？
是黄痰还是白痰？
是臭痰还是不臭的痰？
这就是特点，科学，科学量很多，还是科学量一点点。
是经常咳、反复咳，还是偶然一次，这就叫特点，所以特点很重要。
我们在用于这个症状、体征应用的时候一定要掌握这个特点。
比如说我举一个病人，这个病人他从外地到上海，其实他到过北京、广州都看过病，4年了，36岁女性诊断的是哮喘，那么住院了，住院查房的时候，我们就发现她，实际上她的症状、体征里面是不符合哮喘的，她有几点不符合？
第一点，这4年里面她没有一天不喘的，这就是病史。
哮喘的话它治疗也好、不治疗也好，它会自然的缓解，它总要缓解的，这4年里面她一直在气喘气滞，所以这是第一个不符合。
第二个不符合的地方，这个病人你问她，她说她是吸气性的呼吸困难，而不是呼气性的，哮喘是呼气性的，这是第二点。
第三点，她能听到干啰音，但是干啰音是吸气性的，不是呼气性的，这就是体征的特点。
第四点，她的干啰音在颈部也听的非常的明显，所以这么多的症状和体征病史就让我们感觉这个病人不像哮喘，当然最后经过纤支镜诊断，是一个气管和左侧的总支气管的巅峰样变形，放支架。
所以我们一定要把症状和体征特点，也有一个有哮喘的诊断哮喘，按照哮喘治疗但是效果不好，那么主任查房的时候，他就走到这个走廊里面，在门口就听到了这个人呼吸的声音，听到这个声音他就觉得这不像哮喘，因为这个病人是这样的一个声音，这不是哮喘的声音，实际上这个病人是一个气管肿瘤，后来看到。
所以我们对症状和体征要把它特点要弄清楚，从这个特点里面看到，同样科学，同样是一个腹痛会有很多特点的，它的特点是会不一样的。
伴随的症状和体征。
什么叫伴随症状、体征？
就是他来看病总是有一个主要症状的，他发烧来的，咳嗽来的，咯血来的，腹泻。
但是伴随着这个症状什么特点？
有伴随的，根据伴随症状的话，那刚才我们讲如果这个咳嗽的病人他有上消化道的症状，比如他有返酸、嗳气、胸部会烧灼痛，那我们就会想到胃食管返流。
如果这个咳嗽伴随症状他有一个流鼻涕、打喷嚏，他很可能是上气道的病变，所以这就叫伴随症状。
那么比如有一次一个病人，这个病人是一个气胸，这个是一个气胸。
那么这个气胸的气并不多，年轻人，二十几岁的年轻人，气胸大概只有20%几的气，就是胸腔里面肺压缩只有20%几，那么这个病人准备就让他回去了，也不抽气，因为觉得气，年轻人肺功能好的，那么气也不多，20%几，那就让他回去。
但是这个病人除了胸痛以外，咱们看一下他的伴随症状、体征和病史。
几点，第一点，这个病人的面色看起来不是很好，照理年轻人肺功能好，20%几的气胸，一个情况应该很好，他面色不是很好。
第二点，脉搏比较弱。
第三点，血压偏低。
第四点，他在拍胸片的时候在房舍可晕倒了。
还有一点，他这张胸片上有水，但其实的话有胸水，但其实这个病人送过来时间非常短，因为离开这个医院，你看中山医院只有一条马路，几百公尺他们抬过来的。
那么这么多信息，当时你考虑他不像一般的气胸，考虑是个血气胸，或者证实是血气胸，送到胸外科去了。
那么放过去，说实话是有安全隐患的，因为他出血如果量大的话，那就是留下。
也就是说，他除了胸痛，X片子发现有气胸以外他还有面色难看，心跳快、血压偏低，还有晕倒，病人晕倒，还有胸片上这么早就出现了胸水等。
所以要揉成一团，症状、体征和检查变成一个团，一个组的症状和体征，那你才能够加以分析。
那么在这个叫基础了，在分析、处理、应用这个临床的症状、体征以前，在应用以前我们必须掌握这个，我们还要掌握相关病史，什么是相关？
因为病史有那么多，一个门诊即使你问那么多话来得及吗？
你有时间吗？
来不及的，后面病人排着队，那你就要问相关，什么叫相关？
那么就是说要紧的就是相关的，你需要用的就是相关的。
那么这里面就有一个经验问题了，对吧？
所以你要根据症状、体征有意识的、有重点的去问相关病史。
就是他的相关病史里面可能有不同，就是病人，那么这个病人特点就出来了。
根据症状和体征有意识、有重点地去询问相关的病史，因为病人和病人之间相关的病史可能是不同的，相关病史给你提供了一个很重要的东西，那么我们比如举一个病人，什么意思？
就是说有一个病人是诊断了是慢阻肺，诊断慢阻肺，慢性支气管炎，慢阻肺，呼吸衰竭，呼吸机脱离不了，脱不了呼吸机，几个月都脱不了，那么这样这个病人我们就去会诊。
那么从相关病史里面，首先我当时就很怀疑他不是慢阻肺，因为我觉得他呼吸机停不掉，但是呼吸机的压力是很低的，呼吸机要是很低的压力就可以维持通气了，那他说明他阻力不很大，这个第一点我觉得很怀疑，他诊断压力不高。
还有一点，他这个呼吸道症状病史很短，就咳嗽气滞病史不长的，很短。
那个慢阻肺要发展到呼衰那病史要很长的，而且这个人不抽烟，不抽烟，呼吸道的病史很短，所以我就觉得这么短的时间怎么就从一个慢阻肺发展到呼衰竭这样的并发症，太短了。
有这个疑问，那么我就问相关病史问了一句，问他的女儿说“你爸爸在这个咳嗽气滞以前是什么症状？
”有症状，全身发软、不能走路，在等电梯的时候他都没有力气等，就坐到地上等电梯。
体格检查我们也发现，那当时补充体检了，那么发现他肌肉萎缩。
实际上这个病人是一个运动神经原病变，那么呼吸道症状是继发性的，原发的是运动神经原病变，继发的呼吸道的感染、咳嗽、咳痰，所以它他的呼吸衰竭也是通气衰竭，呼吸的动力不足。
所以呼吸机的压力是不高的，呼吸的动力太差了，自己的动力不够，就用机器打，所以脱离不了呼吸机。
所以所谓相关病史，就是说你根据症状、体征有意识、有重点地去问。
比如一个病人，一个老太太，她说她突然呼吸困难了，以前没有什么病的，那我们就问病史，你早晨起来感觉好吧？
好的，早晨起来还到小区里面去打太极拳，打完太极拳吃早饭，还是好的，吃完早饭干什么？
打针去，打在哪里？
肩周炎，肩周炎打在肩部。
那么打完针就怎么样？
坐在二楼楼梯走不上去了，气喘。
所以这个病人，根据这个相关病史我们就怀疑她气胸，而且部位就在打针灸那个地方，一拍胸片果然是气胸。
所以相关病史是有意识、有重点地去问的，就是根据你的症状、体征去问出来的，那么对这个相关病史来讲，那么对我们应用这个症状、体征也是非常的重要。
相关的实验室检查。
实验室检查你一定是要查相关的，化验指标那么多、化验项目那么多、器械检查那么多，不能来个病什么都做，那么你要做的话就要根据症状、体征，还有病史来选择的。
所以选一些相关的实验室检查结果。
那么你在分析症状、体征的时候，拿到症状分析的时候，你就要掌握相关病史，你就要掌握相关实验室检查结果，那这样分析起来。
比如说我们作为一个肺炎的病人，肺部感染的话，很重要的相关的实验室检查就是病原体。
你要去做病原体，那么病原体，比如说你怎么做？
比如痰培养，X病原体，还有血清抗体测定，那是病原体。
皮肤实验，比如说我们做那个血液虫的皮肤实验、包虫的皮肤实验，结核菌的皮肤实验，那都是病原体。
当然我们还可以做纤支镜、灌洗液检查，可以做肺活检等。
就是我们要做出相关，那么这个时候我们对症状、体征我们分析的话，比如说他胸痛，那我们做个心肌酶谱，做个心电图，那么看看到底是心肌梗死有没有，所以相关的检查很重要，我们要排除它，我们要肯定它，那么都是很重要的。
症状和体征的两面性。
什么叫两面性？
它有正面、有负面。
一方面症状是患者的亲身体验，有他的可信性，他不是其他人的，他自己感觉或者他的家属感觉到的。
那么有时候病人说了“我生病还是你生病，这个病在我身上我当然知道的了。
”他就觉得非常可信，所以这是他自己的亲身体验。
第二，症状是一个动态的，他第一天怎么样，第二天怎么样，昨天上午怎么样、下午怎么样。
他是一个动态完整的过程，所以这是他的优势。
所以你要去很尊重他、很重视他、很相信他。
但是症状有负面的，他是主观性的，病人的主观感觉。
病人说没发烧，一量就是发烧了。
而且病人由于种种原因，有时候他的体征是不正确的、不可靠的，所以你要去。
他的主观性、片面性、随意性、表面性都造成我们对这个症状最后是要分析、要处理的，要经过处理过的，要落实的。
而且有时候症状，爸爸说的症状和妈妈说的症状、他本人说的症状都不一样。
那么还牵涉到病人的表达能力、文化水平、记忆力，他忘了有时候。
你问这个病多少年了？
十几年，下次查房问你多少年了？
二十几年了，怎么差十年，对吧？
所以这个症状即要重视他、尊重他，但又要觉得他里边是有疑问的。
体征的两面性。
体征是医务人员客观检查所见，望触、叩、听加上简单工具，那么这是客观的东西，应该是比较可行的。
而且有些体征是没有症状的，病人根本还没感觉，体格检查发现了。
有的病人肝脏大了他自己不知道的，你体检发生肝脏大，甚至肝脏还很硬的。
他身上有出血点，病人没感觉，他也没症状，你一检怎么有出血点。
所以体征是可以没有症状的病变，但是体征有局限性，有它负面性的，有它局限性的。
第一，一般情况下我们做体检是重点的，门诊看病，急诊室看病，重点体检，你不是系统从头到脚的，只有新病人入院的时候，住院医生收新病人的时候他才做系统体检，你主任查房、主治查房一般也是重点体检的，会诊也是重点体检的，所以不做全面体检就可能遗漏重要的，什么叫重要的？
有用的就是重要的。
等到用的时候你想起来，这个体征忘了，没有查。
那么这里面就是你的经验，不能漏掉，你的思维、你的判断，哪些要、哪些不要？
即使全面查体也有可能遗留了一个体征，而且从时间上来讲，体征是一个不是动态的，是一个片断、一个时间段，就是我现在查的时候我看到了，昨天可能没有的，上午皮疹还没出来，下午出来了，还有上午有的，下午去看退掉了、没了。
所以体征的话它是一个时间片断上的。
而当然体征也是表面的，但是我们要从症状、体征这些表面的东西看到内在，看到本质，这就是我们的临床的水平。
你要从表面的东西看到里面发生了什么变化？
里面主要就是病理解剖、病理生理发生了什么。
从表面的症状、体征我们要看，眼睛要看清楚里面的病理解剖和病理生理。
所以症状的话，有时候体征的话，明明有体征，不但病人没有感觉到，我们医务人员都没有查出来。
有一次一个新疆的病人来会诊的，家属也陪了，从新疆乘飞机到上海的话要很多钱，家属也陪来，来了以后他住在我对面，夏天我一看他领子比较低，颈部就是有一个结节，实际上就是颈部的一个淋巴结。
颈部淋巴结穿刺图片，那也就是说片子拍了很多，片子大家看了、很多人看了，但最基本的东西没注意，基本的体格检查没注意。
那么刚才我们讲的第一个问题，就是症状、体征临床思维的基础，也就是有了这些东西，那么我们可以对这个症状、体征进行应用了，分析和应用，那么我们去分析什么、应用什么，怎么用法？
那么我们症状、体征临床思维的要点是指对于这个症状和体征进行分析和判断，并且由此对诊断和治疗作出处置，也就应用。
那么我们要症状、体征到了手以后要想那些问题？
第一个问题，是病理性的吗？
这个症状、体征是病理性的吗？
公共汽车来了，他害怕公共汽车开掉，15分钟一辆，他蹦上去、追上去，追那个车上去，上气不接下气，气喘的很厉害，这个症状是病理性的吗？
不是的，不是的。
有些杂音，听到一些杂音，像都不像。
柔和的不粗糙，也不向远处放射，那这样一个杂音，那就是一个生理性的杂音，不用很担心的。
所以我们要看到这个是病理性的吗？
是不是生理性的表现？
或者是心理因素、精神因素造成的？
这是我们要想的第一个问题，要想的第一个问题。
比如有的人喜欢咳嗽，说话的时候“同志们”，咳一下，“大家好”，咳一下。
那你把他算病理性的吗？
他就是一种习惯。
所以你症状体征要想的第一个问题就是病理性的。
病理性的里面你就要看有没有相关病史，有没有伴随症状、体征。
有没有相关的实验室检查的支持，还有很重要的，就是这个症状的特点、体征的特点，症状、体征的特点。
从特点里面分析是不是病理性的。
还有这个症状和体征大概是什么问题引起的？
因为有时候我们一个症状和体征，就是说是过去时。
主症就是主诉的毛病，就是看病有个主诉吧，他主要来看什么病。
他比如说这个病人来，就是这次来看感冒的，流鼻涕、打喷嚏的，那他主症是流鼻涕、打喷嚏。
那么他的流鼻涕、打喷嚏是主症，但是这个病人又有糖尿病的，又有高血压的，他血压控制还不太好，那么他是伴发症。
那伴随症的症状，比如查有点头痛、头晕，那是高血压。
甚至他有糖尿病，那么糖尿病而且引起了那个皮肤的溃烂、感染，那皮肤的溃烂、感染不是他主要看病的目的，他这些皮肤的问题是伴发症引起的。
夹杂症，跟主症、伴发症不相干了，又来了一个病，又来了一个病。
比如说一个肺炎，那是主症，他有糖尿病是伴发症，摔了一跤骨头断了，那就是夹杂症。
肺炎出院了，他来了一个感冒，那感冒就是夹杂症。
所以这个你的症状、体征到底属于什么？
你划错了，你把那个感冒，肺炎好了感冒，你以为他肺炎不好，因为把这个症状归到了肺炎上去，那就是肺炎又恶化了。
其实不是，肺炎是好了，可以出院的，他是感冒了，所以发烧，所以一定要弄清楚。
就是说这个症状和体征属于主症的，还是伴发症的，还是夹杂症的，还是过去史的，他过去，比如他过去有过一个胸部外伤，胸膜肥厚，血胸。
胸膜肥厚，胸廓塌陷，那就是过去史，他过去留下的。
皮肤上有一个疤痕，这个疤痕是过去开刀手术以后引起的。
所以有的症状体征它是过去史的。
那么还有这里面又提出来，很重要的是医源性的，医源性的问题。
这个第一症状、体征是不是医源性的，因为我们有时经常想到的是病引起的，但没想到我们医务人员的一些诊断治疗的操作措施、药物等引起的。
那么这个处理是不一样的，医源性的、药源性的，我们的治疗措施引起的，那么你在处理这个东西的时候，跟病引起的是不一样，所以一定要想我这个症状、体征是什么引起的，很可能你不用管它，它长期就存在了，是过去史留下来的。
比如这个病人是肺炎，但他有偏瘫，这个偏瘫实际上是脑血管意外引起的，但是他胃有吞咽障碍，那么这个吞咽障碍可能跟这次肺炎有关系，因为他有，所以这是过去史，脑血管后遗症是过去的，但是他吞咽困难留下来了，而吞咽困难很可能是这次肺炎的一个诱发因素。
所以你把这个，这些症状、体征你要归一归，归到哪个病上去。
那么症状和体征对我们诊断和鉴别诊断有什么意义？
我们通过症状和体征对诊断和鉴别诊断提供什么线索和依据？
一个它能显示病变的部位，也就是说，比如说胸痛的话，他很可能病变是在胸部，腹痛的话很可能在腹部，但是不一定在腹部，也不一定在胸部，比如头痛它可能是颅脑的病变、头面部的病变。
但是他头痛也可能是高血压，那么高血压就是心血管的病变。
腹痛它很可能病变在腹部，但是我们看到心绞痛、心肌梗死的病人是以腹痛为表现的，急腹症来的，最后是一个广泛前壁心肌梗死。
我们也看到过肺栓塞的病人，急性的肺栓塞它表现为急腹症的。
但是症状和体征它多少能显示一点病变的部位，那对我们有些帮助的。
第二点，它能显示病理的变化和病理生理的变化，病理变化、病理生理的变化。
比如说他有紫绀，那我们觉得他是缺氧，他很可能是呼吸衰竭，他粉红色泡沫样痰，短促呼吸、心跳很快，那很可能是肺水肿，发生这样的一个病理生理变化。
叩诊肺实变，肺实变它可能是个肺炎，望、触、叩、听有一个胸水的体征，那可能他有胸腔积液。
那么通过症状、体征，我们能够显示他的病理变化和病理生理的变化。
而且症状、体征它对我们一个病因和病原体能提供帮助，比如那时候非典的时候，那非典他是没上呼吸道症状的，所以他如果这个病人有明显的鼻塞、流涕、打喷嚏等，那么感冒症状的话，那就不显示这
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