二级综合医院评审标准版实施细则 麻醉科.docx

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二级综合医院评审标准版实施细则麻醉科

七、麻醉管理与持续改进

评审标准

评价要点

责任部门

协助部门

工作组

4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.7.1.1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【C】

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

2.职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.7.1.2

对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【C】

1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2.麻醉医师均能知晓。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【A】符合“B”，并

1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.7.1.3

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

【C】

1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥95%。

4.7.1.4

手术麻醉人员配臵合理。

【C】

1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。

2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。

3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与

访视情况记录在病历中。

4.7.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性100%。

4.7.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

4.7.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【C】

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

4.7.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

【C】

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.7.4.3

有麻醉效果评定。

【C】

有麻醉效果评定的规范与流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果优良率高。

4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。

全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全

程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.5.1

全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。

【C】

1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配

备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【B】符合“C”，并

1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

2.对设施设备进行定期维护。

【A】符合“B”，并

配臵符合规定要求，管理措施到位。

4.7.5.2

全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

【C】

1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。

4.7.5.2

全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

4.7.5.2

全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

【A】符合“B”，并

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。

4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【C】

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理

安全用血。

4.7.7.1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

【C】

1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.积极开展自体输血。

4.有手术用血前评估和用血疗效评估。

5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

【A】符合“B”，并

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和

安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，

定期评价质量，促进持续改进。

4.7.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.7.8.2

开展质量与安全管理培训。

【C】

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

【B】符合“C”，并

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】符合“B”，并

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.7.8.3

定期开展麻醉与镇痛质量评价。

【C】

1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。

2.运用适宜的评价方式与工具。

3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

【B】符合“C”，并

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，质量有提高。

【C】

1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：

各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室

全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

【A】符合“B”，并

通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。